中醫治療糖尿病腎病的研究現狀※

楊 歡,李艷芬

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300250)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)又稱糖尿病性腎小球硬化癥,是糖尿病常見的慢性微血管并發癥之一,是以慢性高血糖為特征,累及全身大小血管和神經組織細胞的內分泌失衡癥候群,是糖尿病晚期嚴重的并發癥之一,其中有30%～50%的糖尿病患者合并DN[1]。糖尿病腎病以腎小球硬化為主,常見于病史超過10年的患者。中醫無DN病名,因其臨床表現,將其歸于“水腫”“尿濁”“虛勞”“關格”等范疇。目前西醫治療尚不能有效阻止DN腎功能進行性下降,中醫藥對此有明顯的改善作用,現將近年有關中醫治療DN的臨床研究綜述如下。

1 病因病機

關于DN病因病機,多數學者認為是本虛標實,其本質在內為氣血陰陽俱虛,以腎陽虧虛為主,又夾雜痰濁、熱邪、瘀血、毒邪、風邪等病理產物[2]。談平教授認為DN以脾腎虛衰、濁毒潴留為基本病機,主要病位在腎,日久延及心、肝、脾、肺,其進展多由先天稟賦不足或久病體虛,復感他邪,引起正氣虛衰,最后導致脾腎虛衰,濁毒、水濕、瘀血等內聚發為本病[3]。曹文富教授認為DN多為本虛標實之證,“虛”多以氣陰虧虛或脾腎陽氣虛為主,“實”則是指在正虛的前提下導致的痰濕、瘀血、濁毒互結[4]。崔陳敏等[5]認為,DN的發生是由于疾病遷延,氣陰兩傷,陰損及陽,漸致血脈瘀阻,邪毒內生,損傷腎絡而成,毒損腎絡為病機核心。劉詩富認為DN發病日久,氣陰耗傷導致脾腎氣虛或肝腎陰虛,按氣虛或陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的規律演變,辨證應以氣陰兩虛為主,結合中醫“久病必虛、久病必瘀”理論,瘀血貫穿疾病的全程[6]。

2 辨證分型

目前對于DN的分型尚無統一的標準,有的以氣血陰陽分型,有的以虛實分型,有的以分期論治。鞠志葉等[7]將DN分為氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、陽衰瘀阻證。祝軒等[8]結合臨床對DN進行分期論治,Ⅰ、Ⅱ期以陰虛燥熱證為主,Ⅲ期以氣陰兩虛證為主,Ⅳ期以陰陽兩虛證為主,Ⅴ期以陽衰瘀阻證為主。曾桂桃等[9]將DN分為早、中、后期,早期以氣陰兩虛、燥熱絡瘀為主,中期則以脾腎不足、痰濕絡瘀為主,后期多為腎陰陽俱虛、濁毒瘀絡證。趙進喜等[10]根據正虛定證型、標實定證候的原則,把DN早、中期分為三型七候,把晚期分為三型十二候。DN早、中期本虛證分三型,即陰虛型(氣虛、陰虛證同見)、陽虛型(氣虛、陽虛證同見)、陰陽俱虛型(氣虛、陰虛、陽虛證同見),標實證分為七候,即血瘀證、氣滯證、痰阻證、熱結證、郁熱證、濕熱證、水濕證;DN晚期本虛證三型為陰虛型(氣虛、血虛、陰虛同見)、陽虛型(氣虛、血虛、陽虛同見)、陰陽俱虛型(氣血陰陽俱虛),標實證十二候包括早、中期常見七候加飲停、濕濁、動風、動血、傷神證,并對各期病機特點進行闡述。

3 治療

3.1 分型分期治療 現代醫家對DN的分期、分型差別較大。許丹陽[11]將DN分為腎陰虧虛型、燥熱傷肺型、陰陽兩虛型、陰虛陽浮型、胃燥津傷型,分別治以滋補腎陰、清熱潤肺、固腎溫陽、降火滋陰、清熱補虛之法,并自擬方劑辨證治療。張喜奎教授采用六經辨證將DN分為少陰陰虛證,治以滋養腎陰、澀關斂精,方用六味地黃湯合二至丸加減;少陰陰虛、太陰氣虛證,治以滋陰補腎、健脾益氣,方用黃芪二至丸加減;少陰陰陽兩虛證,治以溫陽滋腎、固精縮尿,方用金匱腎氣丸加減;少陰陽虛水泛證,治以溫陽利水、降濁化瘀,方用真武湯加減;厥陰陽衰濁瘀互結證,治以溫補脾腎、化瘀利濕,方用大黃附子湯加減[12]。倪青教授根據病證結合將DN分為脾氣虧虛證、脾胃不和證、腎氣不固證、脾腎陽虛證,分別治以益氣健脾、健脾和胃、理氣除滿、固腎澀精、益腎健脾、溫陽利水為法,再結合指標分期治療[13]。呂樹泉等[14]提出分期分型診治DN,早期應用三黃益腎湯加減以益氣養陰、活血化瘀,臨床期應用健脾固腎湯以健脾補腎、澀精利水,終末期應用補腎滌濁湯以陰陽雙補、利水滌濁。現代醫家臨證多以病證結合、分期論治之法為綱,早期因病日久,出現肝腎陰虛,脾腎氣虛,方用六味地黃丸滋養肝腎,或用水陸二仙丹健脾固腎;中期陰虛耗氣,氣陰兩虛,治以益氣養陰、清熱為法,方用參芪地黃湯;氣虛失治,脾腎陽虛,治以健脾溫腎、利水消腫為法,方用濟生腎氣丸合實脾飲;晚期陰損及陽,陰陽兩虛,真元耗傷,腎陽衰微,甚則變生濁毒瘀血,治以滋陰補陽、補腎固本、溫補命門、化氣行水、通腑泄濁為法,再根據癥狀、生化指標等辨證加減[15]。

3.2 經方化裁 當代醫家多用?傷寒論??金匱要略?中的經方治療DN,以真武湯、金匱腎氣丸、五苓散、豬苓湯、當歸芍藥散等方劑較為常見,治以祛濕痰、祛瘀、溫陽[16]。李露等[17]采用桂枝茯苓丸聯合真武湯治療DN性水腫,與單純降糖藥治療比較,結果表明聯合治療效果更為顯著,能快速減緩臨床癥狀。王正[18]采用金匱腎氣丸加減治療脾腎陽虛型DN,治療6個月后,24 h尿蛋白定量和腎小球濾過率得到明顯改善。彭亞軍等[19]發現加減豬苓湯聯合常規西醫治療DNⅣ期患者,可改善患者24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐等指標,并通過提高尿中水通道蛋白-2基因的表達,減少尿蛋白,提高血漿蛋白,改善腎功能及減輕水腫,從而延緩病情進展。龔友蘭等[20]通過文獻分析發現五苓散廣泛用于治療DN,其通過參與核轉錄因子-κB信號通路、腫瘤壞死因子信號通路、雌激素信號通路、白細胞介素-17信號通路等途徑,保護受損的腎臟組織結構與功能。

3.3 中成藥 研究發現,臨床上常用的中成藥有尿毒清顆粒、腎衰寧膠囊、百令膠囊、金水寶膠囊、黃葵膠囊、益腎化濕顆粒等[21-22]。韓盼盼[23]將86例DN患者隨機分為兩組,對照組給予厄貝沙坦治療,觀察組在對照組治療基礎上合用金水寶膠囊治療,用藥8周后,觀察組舒張壓、收縮壓及空腹血糖均低于對照組(P＜0.05)。金水寶膠囊的主要有效成分是從冬蟲夏草中提取的,有補腎益肺之功,可有效拮抗腎損害。傅奕等[24]應用益腎化濕顆粒聯合雷公藤多苷片治療DN患者,認為兩藥合用能顯著降低尿微量蛋白、尿素氮、血肌酐等指標,起到減毒增效的作用。孫守萍[25]研究發現百令膠囊聯合尿毒清顆粒治療早期DN的臨床療效較好,兩者合用不僅能降低患者血糖指標,還可顯著改善尿素氮、血肌酐、尿白蛋白排泄率和24 h尿蛋白定量等腎功能指標。李文鮮等[26]通過文獻挖掘與網絡藥理學發現黃葵膠囊可能通過調節機體糖脂代謝、氧化應激、炎性反應、血流動力學紊亂和自噬等生物過程,以延緩DN的發展。

3.4 自擬方 劉瓊等[27]通過數據挖掘分析發現已上市治療糖尿病及其微血管并發癥的中成藥以扶正為主,其次治以活血、清熱法,常用黃芪、丹參、川芎、赤芍等藥物。謝兆運[28]采用溫陽益氣養陰活血方治療早期DN,結果顯示該方能降低血糖,改善腎功能,減少尿蛋白,延緩腎功能減退的進程。麥健等[29]使用二甲雙胍聯合自擬中藥方(黃芪30 g,生地黃20 g,丹參20 g,菟絲子20 g,山藥15 g,山萸肉12 g,續斷片12 g,川芎12 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,大黃6 g)治療肝腎陰虛型早期2型DN患者,在益氣補陰治療的同時配合清虛熱之法,清補共濟,攻補兼施,補肝腎之陰,清下焦虛熱,治療后患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿白蛋排泄率等指標均較治療前降低,在降低血糖水平的同時,減少尿蛋白排泄,從而延緩DN的發展。

3.5 其他療法 研究表明,針刺可通過促進血液循環、增加抗氧化應激能力等改善DN的病理改變,針刺胃經穴位時療效尤為明顯[30-31]。楊菁蕎[32]運用“調理脾胃針法”合“深刺納陽針法”對DNⅢ期患者進行干預,能有效降低血糖,減少尿蛋白,改善臨床癥狀,且安全可靠,易于臨床操作。

DN后期脾腎衰敗,濁毒潴留,上犯脾胃,出現嚴重的胃腸道癥狀,可通過中藥灌腸排出毒素。陳美玲等[33]通過系統評價中藥灌腸治療Ⅳ期DN的臨床療效及安全性,總結出常選用大黃、蒲公英、牡蠣、丹參、黃連、黃柏、龍骨、附子等中藥灌腸,共奏化濁解毒、散結消癥、補虛扶正之功。沈雪貞等[34]運用中藥保留灌腸治療DN,治療后空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等指標均較治療前顯著降低(P＜0.05),通過瀉法使毒素從腸道排出,延緩腎衰竭進程。馮程程等[35]研究糖腎灌腸方治療DN的臨床療效,觀察組在常規治療基礎上加用通腑降濁的糖腎灌腸方灌腸,結果表明糖腎灌腸方能降低DN患者血清炎癥因子水平,抑制炎性反應,減少蛋白尿。

4 小結

綜上所述,近年來中醫藥治療DN的報道較多,治療方法和手段也在不斷進步。中醫辨證論治與整體觀念更顯特色,這使中醫藥在治療DN上發揮了強大的作用。中醫藥治療DN不僅可以顯著改善臨床癥狀,還可以延緩DN的發展過程,保護腎功能。目前在DN的辨證分型研究方面尚缺乏統一的標準,大規模、多中心研究較少,中醫治療DN應嚴格遵照循證醫學的方法,開展具有隨機對照、多中心的前瞻性臨床研究。