中醫治療單純性肥胖的臨床研究進展※

張泓雨,苑滋潭,朱 杰,張志芳

(內蒙古醫科大學,內蒙古 呼和浩特 010110)

單純性肥胖是因體內脂肪分布異常和/或堆積過多,造成體質量超過正常范圍的一種慢性代謝性紊亂性疾病。目前,我國超過50%的成年人有超重或肥胖的表現,青少年和兒童的肥胖率也呈現不斷上升的趨勢[1]。肥胖可引發哮喘、糖尿病、心血管疾病和癌癥等,對患者身心健康和生活質量造成影響[2-3]。除常規的運動和飲食控制外,西醫治療肥胖的方式多為藥物治療和手術治療,常用的藥物有芬特明、安非拉酮、苯甲曲秦、奧利司他等[4]。研究發現,國內外已上市的減肥藥物減重效果并不明顯,且患者難以接受其用藥周期和不良反應[5]。現有的減重手術包括吸收不良性減重手術和限制性減重手術[6],相比西藥減肥雖效果明顯,但有一定的手術風險,且術后易引起惡心、嘔吐等不良反應[7]。中醫治療單純性肥胖從整體辨證出發,無論是中藥復方內治療法,還是針灸、穴位埋線等外治療法,均取得確切的療效,現將中醫治療單純性肥胖的臨床研究進展展開綜述。

1 中醫內治法

?黃帝內經?有關于肥胖癥狀的描述,?靈樞·衛氣失常?按照人體皮肉氣血的充盈程度把肥胖分為“有脂、有膏、有肉”三類。中醫認為,肥胖屬本虛標實證,病因多與年齡、體質、飲食、情志、勞逸因素有關,單純性肥胖的辨證涉及痰、濕、熱等病理因素,常兼夾痰濕、血瘀、氣郁等標實之證。?景岳全書?認為“肥人多氣虛”,?丹溪心法?有言“肥人多痰濕”,其病位多在脾,與肝、腎相關,故筆者從脾、肝、腎三臟展開論述。

1.1 從脾論治 佟麗等[8]運用自擬苡仁實脾粥[粳米15 g,南瓜、薏苡仁各20 g,蓮子、炒谷芽(包)各8 g]治療肥胖脾虛濕盛證患者,結果發現苡仁實脾粥有改善患者體質量、腰圍、體質量指數(BMI)和血脂水平的作用。劉翠翠[9]認為肥胖的病機是痰濕內盛,治以健脾化濕祛痰,運用連陳湯(藥物組成:清半夏、陳皮各15 g,黃連片6 g,甘草片5 g,茯苓9 g)治療65例脾虛濕阻型肥胖患者,結果顯示連陳湯可降低患者的肥胖指數,總有效率為81.36%,且對腸道菌群有改善作用。郎寧等[10]認為肥胖的病機是脾氣虛弱,膏脂布于肌膚,以健脾和胃、利濕化痰為治則,采用自擬益氣固本方(組方:川芎、丹參、佩蘭、澤瀉、荷葉、枸杞子、桑椹各10 g,荔枝核12 g,山藥、黃芪、決明子各30 g)治療單純性患者80例,通過與對照組(給予鹽酸二甲雙胍治療)對比顯示:觀察組與肥胖有關的炎癥因子及中醫癥狀積分的下降程度優于對照組。

?素問·奇病論?言:“必數食甘美而多肥也。”可見肥胖常與過度食用油膩、肥甘之品相關,而脾主運化,若脾氣虛弱,運化不及,釀成濕熱,蘊結于脾,則水谷和水液輸布發生障礙而生肥胖,故以健脾益氣、化痰祛濕為治則。常用方藥為益氣健脾除濕之品,如選用茯苓、山藥、白術健運脾氣,澤瀉、荷葉利水滲濕,半夏、陳皮燥濕化痰,助脾運化。由上可知,從脾論治為治療單純性肥胖提供基本的辨證思路。

1.2 從肝論治 盛昭園等[11]認為單純性肥胖是因肝郁氣滯而致脾失健運,痰濁內生,給予健脾疏肝降脂方(組方:炒蒼術、制半夏、白茯苓、制香附、炒柴胡、決明子、澤瀉、荷葉)治療肝郁脾虛型單純性肥胖患者,結果顯示該方對降低患者體內血清瘦素水平具有良好的效果。朱宇溪等[12]認為肥胖病機是中焦氣結濕阻,以健運中焦、疏肝健脾為治則,選取加味大柴胡湯加減治療肝郁脾虛熱結型單純性肥胖患者,總有效率為91.7%。李冠成等[13]認為肥胖病機與血瘀有關,其以疏肝行氣、活血通絡為治則,運用復元活血湯治療單純性肥胖患者,結果顯示患者BMI、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及中醫證候積分均較治療前顯著下降。

?素問玄機原病式?曰:“人之肥瘦,由血氣虛實使之然也……故血實氣虛則肥。”?靈樞·本臟?曰:“肝脆則善病消癉易傷。”筆者認為肝與肥胖的關系主要有以下兩個方面:一是情志失調可產生抑郁情緒,氣機不暢,則肝疏泄不及,橫乘脾土,進而影響脾氣升降,使脾運化功能失調,水谷不化,以致肥胖;二是體內氣血津液的運行與輸布有賴于肝氣的條達,如果肝疏泄功能失司,則氣血津液運行障礙,輸布不暢,則氣滯血瘀,同時內生痰飲,痰瘀互結,造成肥胖。由上可知,對于肝脾不疏導致的單純性肥胖患者,多選用疏肝解郁之品,如柴胡、陳皮、郁金等,同時配伍健脾理氣、活血化瘀之品,如白術、當歸、桃仁等,治以疏肝健脾、行氣活血之法,使氣血津液運行無礙,膏脂消除。因此,治肥當需治肝,肝脾同治,拓展了臨床治療單純性肥胖的思路。

1.3 從腎論治 劉湛[14]認為肥胖之本為脾腎虛弱,以水濕痰濁較為常見,其采用溫陽補腎、利濕化飲之法,自擬溫陽通利飲(組方:附片30 g,黃芪、大腹皮、茯苓、澤瀉各15 g,厚樸、干姜、桂枝、白術各10 g,甘草片6 g)治療單純性肥胖患者,取得良好的療效。孫怡婕等[15]認為肥胖病機是腎元虧虛,痰瘀阻滯,熱結在里,以補腎固元、化痰祛瘀兼泄熱為基本治法,將84例單純性肥胖患者分為兩組,治療組在常規運動和飲食的基礎上應用自擬消脂方(組方:淫羊藿、枳實、決明子、荷葉、知母、絞股藍各15 g,柴胡、黃芩片、清半夏、白芍、川芎各9 g,大黃6 g),對照組服用荷丹片治療,結果顯示治療組在減重、降血脂、降餐后血糖水平方面效果優于對照組。

?傅青主女科?曰:“脾胃之氣雖充于脾胃之中,實生于兩腎之內。”若腎氣虛弱,氣化失職,水液集聚于體內而生水濕、痰飲等,蘊成肥胖;或腎陽不足,難以溫煦推動脾陽,造成脾腎陽虛,脾運化不及則膏脂堆積。治腎多從溫補脾腎出發,寓“益火補土”之法,故選取黃芪、肉桂等溫補之品補脾益腎,肥胖證候復雜,若因本虛而致標實,痰濕、血瘀久留不祛,則佐以半夏、川芎等祛濕化瘀之品,若因痰、瘀等病理產物化熱,則佐以清熱藥內泄熱結。總之,從腎論治強調扶正固本,消除病理產物,醫家應依據患者病情和標本虛實情況酌情配伍治療。

由上可知,單純性肥胖的內治多從脾虛濕盛、肝郁氣滯、脾腎陽虛等方面論治,多因痰濁和水濕蘊于機體而致,以疏肝健脾、化痰祛濕、補腎益氣為治則,臨床常用自擬方或經典方化裁治療,常用中藥主要有利水滲濕藥、補虛藥、活血藥、理氣藥等,運用頻次較多的有茯苓、白術、黃芪、半夏等藥。單純性肥胖不是單一臟腑病變,沒有統一的辨證分型,因其責之于脾、肝、腎三臟,在內治時不能只針對單一臟腑,而要健脾、調肝、溫腎相互協調,消補并用,標本兼治。

2 中醫外治法

2.1 針刺治療

(1)體針 體針是應用較為廣泛的針刺方法,其從整體出發,調和氣血陰陽。林卓鵬等[16]運用傳統針刺聯合拔罐和運動干預的方式治療60例單純性肥胖患者,觀察組選用體針(取穴:曲池、支溝、內庭、豐隆、上巨虛)和腹罐治療,對照組采取腹罐治療,結果顯示觀察組總有效率(96.67%)高于對照組(73.33%)。張永艷等[17]運用靳三針治療60例單純性肥胖患者,治療組在對照組常規運動飲食基礎上給予靳三針治療,結果顯示靳三針組內臟體脂率、脂肪面積和含量下降率均優于對照組。

(2)電針 電針是在傳統針刺上給予與機體生物電相近的電流進行治療的一種方法。針電結合可加強對穴位的刺激,增強療效。鄭錚錚等[18]在研究中納入60例單純性肥胖患者,治療組采取電針(主穴:中脘、下脘、氣海、關元、阿是穴等,配穴:依據不同證型取不同配穴)聯合營養干預的方法,對照組僅采用營養干預,結果顯示電針組臨床效果優于對照組。

(3)溫針 溫針是利用針刺和溫灸的方式刺激和溫熨穴位的一種方法,可溫補陽氣,疏通經絡,行氣和血。況彥德等[19]應用溫針灸、拔罐聯合生酮飲食的方法治療40例單純性肥胖患者,對照組僅采取生酮飲食,結果顯示溫針灸組總有效率高于對照組。陳麒陽[20]采用溫針灸治療痰濕內阻型單純性肥胖患者,結果顯示溫針灸可降低患者皮下脂肪厚度和內臟脂肪交叉區指數。針刺主要通過調節脂質代謝、抑制相關神經中樞以降低食欲和瘦素水平,達到減脂減重的目的[21]。其中針刺促進脂質代謝的機制是調控脂肪細胞的形態大小、分化凋亡和分泌功能[22]。

綜上所述,治療單純性肥胖的針刺方法有體針、電針、溫針等。?素問·奇病論?曰:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發也。”針刺療法以化濕、健脾、祛痰為主要治則,選取脾、胃和大腸經的穴位減脂減重,如中脘與水道相伍清利濕熱,中脘與天樞相配健脾理氣,關元與氣海相配補中益氣。

2.2 穴位埋線 穴位埋線是以羊腸線置入穴位內的方式持續刺激穴位,作用持久,從整體調護機體。閆兵等[23]對比穴位埋線和傳統針刺治療單純性肥胖患者的療效,結果顯示兩組患者各項肥胖指征均得到改善,穴位埋線組BMI和腰圍減少程度均優于針刺組,且對血脂的改善水平更強。陳婷等[24]以超聲技術為引導,比較深層(肌肉淺層)穴位埋線和淺層(脂肪淺層)穴位埋線治療單純性肥胖患者的臨床療效,結果顯示穴位深層埋線較淺層埋線的減重效果更好。王玉琳等[25]采用夾脊穴穴位埋線治療單純性肥胖患者,總有效率為82.5%。黃偉等[26]研究證實穴位埋線能改善單純性肥胖患者的胰島素抵抗,調節血糖水平。穴位埋線治療肥胖的主要機制是以炎治炎,即通過抗炎或促炎促進免疫吞噬功能,改善肥胖的低炎癥狀態[27]。研究表明,穴位埋線通過調節神經-內分泌系統,調控腸道菌群,調節機體瘦素水平治療單純性肥胖[28]。

除常規埋線和取穴方式外,目前利用超聲影像等技術創新埋線方式,或選取臟腑夾脊穴等新方式,取穴少且方便,同時減少患者不適感,以達到標本兼治、整體調護的目的。總之,穴位埋線在原有基礎上不斷創新,為單純性肥胖的臨床治療和實驗研究提供了新思路。

2.3 拔罐療法 拔罐是中醫的傳統治療方法之一,利用加熱、抽氣等方式在罐內形成局部負壓,擴張皮膚毛細血管,以達到祛除病灶、調理機體的目的。王妮等[29]運用五行能量拔罐法治療386例單純性肥胖患者,臨床總有效率為97.93%。江丹娜等[30]納入78例單純性肥胖患者,治療組運用拔罐(沿脾經、胃經取穴)聯合中藥復方治療,對照組僅給予中藥復方治療,結果顯示治療組臨床治療效果優于對照組(P＜0.05)。拔罐能夠加快局部循環,改善免疫功能。研究表明,拔罐通過降低促炎因子如瘦素、內脂素、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平以抑制與肥胖有關的通路,進而降低體質量[31]。

綜上所述,拔罐多取腹部腧穴,各穴配合,依據近部選穴原則,以補脾瀉胃、升清降濁為治法,調理臟腑氣血,改善體質。

3 內外合治

王裕芳等[32]認為肥胖由脾虛濕盛而致,故以健脾祛濕化痰為治則,治療組應用參苓白術散聯合穴位埋線治療,對照組僅給予有氧運動、控制飲食和服用二甲雙胍治療,結果顯示治療組總有效率、中醫證候積分、各項血清及血脂水平均優于對照組。孫妍等[33]將102名單純性肥胖患者分為3組,觀察組運用自擬益氣固本方(組方:澤瀉、荷葉、枸杞子、川芎、佩蘭、桑椹、丹參各10 g,黃芪、決明子、山藥各30 g,荔枝核12 g)聯合耳穴貼壓(取穴:皮質下、內分泌、脾、交感、三焦,便秘者輔以便秘點,食欲亢進者輔以大腸、神門等)治療,對照A、B組分別予以自擬益氣固本方和耳穴貼壓治療,結果顯示觀察組總有效率優于對照A、B組,且對肥胖癥狀、糖脂代謝水平和血清水平的改善更優。

由上可知,醫家從健脾祛濕出發內外合治,臨床效果顯著。單純性肥胖是多種因素長期作用而導致的,通過中藥復方內服和中醫外治療法相互配合,各取所長,協同增效,降低不良反應,達到標本兼治的目的,為臨床治療該病提供新思路。

4 小結與展望

4.1 整體辨證,療效顯著 中醫藥從整體治療疾病,調理體質,不僅減脂減重,同時還能改善患者血脂、血糖水平等,緩解食少納差、四肢困重等癥狀。目前,單純性肥胖的治療多從脾、肝、腎論治,涉及痰濕、血瘀、氣郁等,其相互聯系,互為因果。醫家認為脾虛濕阻是單純性肥胖的總病機,以健脾祛濕化痰為基本治則,依據患者不同情況兼以補腎、疏肝、和胃、活血之法,選用并創新內服方劑,外用傳統針刺、穴位埋線、拔罐及綜合治療等方式,溫和安全,不良反應小。

4.2 改進不足,深入研究 不足之處有以下幾個方面:①現今仍以BMI、腰圍、腰臀比等作為觀察指標,對中醫療效的評價尚無統一標準。②組方選藥及外治選穴多依據名家經驗,對方劑和針灸治療的作用機制仍缺乏更深層次的探討。③臨床研究和觀察中缺乏大樣本病例,尚無確切統一的治療方案。今后仍需確立統一的療效評價標準;對內治、外治和聯合療法的作用機制及其相關靶點和通路進行更深入的研究;對外治法的操作手法及治療時間的標準仍需規范;開展大樣本的臨床觀察,完善單純性肥胖的治療方案,利用統計技術進行數據分析和循證研究,以期尋找更客觀和更高級別的證據。

4.3 預防調護,積極防治 單純性肥胖及其并發癥的發病率逐年升高,有效治療單純性肥胖能較大程度減輕疾病對患者身體、情緒和生活質量的影響,有利于降低其并發癥的發病率,緩解社會經濟壓力。除中醫藥治療外,醫護人員應當注重健康知識的宣教,讓更多的人認識到肥胖對機體的傷害;囑患者注重身體運動與鍛煉,合理飲食,養成良好的生活習慣,降低肥胖癥的增長率。