芍藥甘草湯診治泌尿外科疾病醫案舉隅

徐一鑫,黃從軍

(貴州中醫藥大學第二附屬醫院,貴州 貴陽 550000)

芍藥甘草湯出自?傷寒論·辨太陽病脈證并治?,記載:“傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥、咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。”其原方用量為芍藥、甘草(炙)各四兩,上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。張仲景認為其證為陰陽不足,誤用桂枝湯發汗,導致四肢冰冷而用甘草干姜湯辛甘扶陽,后厥逆之象得解,可見芍藥甘草湯苦甘救陰能治“腳攣急、咽干”。芍藥甘草湯苦甘化陰的配伍特點及滋補津液、濡養諸筋的功效,為后世醫家治療肌肉痙攣性疾病提供了思路。

1 后世醫家對芍藥甘草湯的理解

?傷寒溯源集?認為:“重與芍藥甘草湯,以和陰養血,舒其筋而緩其拘急,脛乃得伸矣?！闭f明以和陰養血之芍藥甘草湯治療營血不足、筋脈失養導致的腳攣急,可取得較好的效果。黃元御在?長沙藥解?中曰:“陽虛土弱,脾陷胃逆……津液耗傷,筋脈焦縮,故腿足攣急?！逼湔J為芍藥入肝、膽經,入肝調暢氣機,泄膽之郁熱;甘草補養脾土,兩藥共清木火,生津補液。陳恭溥在?傷寒論章句?中認為,芍藥甘草湯治在“厥陰太陰”,甘草“能緩厥陰之腳攣急,合芍藥之苦,苦甘化陰,故二味又能養血通絡”。唐容川在?傷寒論淺注補正?中認為“芍藥味苦,甘草味甘,甘苦合用”“大補陰血,血得補則筋有所養而舒”。

史鎖芳教授認為芍藥甘草湯柔肝緩急,酸甘化陰,而哮喘急性發作患者常存在支氣管平滑肌痙攣、管腔狹窄等病理基礎,故運用芍藥甘草湯治療,一方面取其柔肝緩急、解痙平喘之功,另一方面取其酸甘化陰、潤氣道之功[1]。王慶國教授認為芍藥入肝,補養陰血,乃血分養陰藥;甘草入脾,補養十二經,乃氣分養陽藥,兩藥合用氣血雙補,緩急止痛,用于治療帶狀皰疹后遺神經痛療效顯著[2]。

綜上所述,脾胃失和,中焦失養,脾土虧虛,津液不能輸布全身;又有風木疏泄失常乘脾,本經陰血無法速達,無法濡養諸筋,此為芍藥甘草湯證的病機。芍藥酸收,收斂肝膽之氣,濡養諸筋;甘草甘緩,斂降太陰脾氣而補中。兩藥相合酸甘配伍,一斂一滋,化陰斂陰,共奏斂木扶土、緩急止痛之功,可用于治療肌肉痙攣性痛證,如肌肉痙攣、腹痛、胃脘痛、泌尿路結石、痛經等。

2 芍藥甘草湯的現代研究

現代藥理研究顯示,芍藥甘草湯主要包含黃酮類、鞣質類、單萜糖苷類、小分子酚酸類等化學成分,具有解痙鎮痛、保肝、抗炎、止咳、平喘、抗變態反應等藥理作用[3]。單海濤等[4]研究發現芍藥甘草加金錢草湯可顯著降低新西蘭兔離體輸尿管平滑肌張力。常青等[5]研究發現芍藥甘草湯能有效調節家兔膀胱平滑肌肌電和膀胱壓力,從而影響家兔膀胱平滑肌的舒縮功能。邱明義等[6]實驗發現芍藥甘草湯能有效減少醋酸所致的小鼠扭體次數,具有解痙鎮痛作用。楊曉溪等[7]研究發現大劑量芍藥甘草湯能明顯降低梗阻輸尿管平滑肌電活動頻率,且升高緩慢,與阿托品組解痙療效相當。

3 芍藥甘草湯不同比例及不同藥物炮制

白芍常用炮制品有生白芍、炒白芍、酒白芍、醋白芍等,各炮制品的主治功效及應用范圍有一定差異[8]。其中生白芍善于養血斂陰,多用于治療血虛痛經、頭暈目眩、腿腳攣急;酒白芍降低酸寒之性,用于治療血瘀腹痛、經行腹痛;醋白芍增強收斂之力,可止血斂血,入肝解郁;炒白芍性微溫,用于治療脾虛之腸鳴腹痛、腹瀉、瀉痢日久等。?中藥大辭典?記載:甘草炙用,性微溫,增強其溫補之功,用于治療脾胃虛寒、倦怠乏力、腹痛便溏、筋肉攣急疼痛;甘草生用,味甘,性平,補氣健脾,止咳化痰,清熱解毒,調和諸藥,用于治療咽喉腫痛、咳嗽氣喘[9]。

蔡悅萍等[10]對芍藥甘草湯中9種藥效組分進行分析,發現當配伍比例接近1∶1時,其藥效組分含量越高,炙甘草的劑量變化對藥效組分的影響大于醋白芍,其藥物炮制工藝對藥效組分也有較大影響,如醋白芍＞酒白芍＞炒白芍＞焦白芍、炙甘草＞生甘草等。馬婷婷等[11]通過建立在體單向腸灌流模型,觀察腸灌流樣品中芍藥苷、甘草苷、甘草酸單銨鹽的濃度,發現白芍-炙甘草不同比例的有效成分均在空腸吸收較好,且1∶1比例時其有效成分吸收率均高于3∶1比例時及各單煎劑。

從上述研究中可以看出,芍藥、甘草在1∶1比例時的有效成分的腸道吸收率較高,而在部分動物實驗中,以芍藥倍于甘草的劑量才能取得良好的效果。

4 芍藥甘草湯在泌尿外科疾病診治中的應用

白芍味苦、酸,性微寒,入肝經,其酸能收,其寒能養血滋陰。肝為剛臟,主筋,主疏泄,故白芍可養血柔肝,濡養諸筋,緩解諸筋之拘急、痙攣。炙甘草味甘,性溫,能和能緩,入脾補養氣血,而脾主肌肉,木亢易乘脾,故甘草補養氣血以溫養肌肉,助脾土抗衡肝木,兩者相配,一陰一陽,酸甘相配,共奏養血柔肝、緩急止痛之功。在泌尿外科門診中,多數患者以腰痛、尿頻、尿急、尿痛為主訴就診,多診斷為輸尿管結石、泌尿系感染、膀胱過度活動癥等疾病,均有肌肉痙攣的病理基礎,與芍藥甘草湯主治相吻合。

肝經所過“循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹”,即肝經循行于急脈至期門之間與輸尿管走形大致相符,其體表分支絡屬與腰部聯系密切,均與泌尿外科疾病相關[12-13]。如有形之石,壅塞水道,不通則痛,發為腰痛,肝主疏泄,又主諸筋,有形之石致筋肉攣急,而筋肉痙攣收縮反使有形之石停滯不下,當以緩筋肉之痙攣疼痛,再消除有形之物為主要治法。膀胱過度活動癥屬于中醫“遺尿”范疇,腎司二便,主膀胱開闔,肝腎同源,肝經過陰器,抵小腹,肝之氣機逆亂則所過之處功能失常,膀胱開闔又有賴于肝之疏泄;肝血濡養諸筋,精血同源,筋脈失養則發攣急,則尿頻不能控制,故當以補腎之不足,暢肝之疏泄,養肝之陰血,緩小便之頻急。

5 驗案舉隅

5.1 膀胱過度活動癥 患者,男,28歲,2021年10月25日初診。主訴:尿頻1個月。患者自訴1個月前無明顯誘因出現小便次數增多及尿急癥狀,白天10～15次,夜間6～7次,每次尿量約50 m L,無尿痛、血尿及下腹部等不適癥狀。癥見:尿頻,尿急,量少色清,無尿痛、尿血,四肢欠溫,納食可,夜寐欠安,大便兩日一行,情緒欠佳,舌淡白,苔薄白,脈沉弦。查體:未見異常。輔助檢查:尿常規未見異常。殘余尿B超顯示:排尿后膀胱內尿量0 m L。西醫診斷:膀胱過度活動癥。中醫診斷:尿頻,肝郁腎虛證。處方:炒白芍30 g,炙甘草10 g,鹽益智仁30 g,海螵蛸20 g,柴胡18 g,石菖蒲15 g,醋香附15 g,制遠志15 g,茯神15 g,柏子仁15 g。10劑,顆粒劑,每日1劑,用開水沖服。囑患者每日進行3～5次膀胱功能訓練。

2021年11月5日二診:患者訴小便頻急癥狀于服用上藥兩劑后明顯減輕,心情舒暢,繼服余劑,現已無尿頻、尿急癥狀。

按語:該患者小便失常,為腎主水、司二便功能欠佳;又有尿頻日久,情緒焦慮,肝氣不疏,辨證為肝郁腎虛。方中炒白芍、炙甘草補陰血,柔諸筋,緩解膀胱逼尿肌過度收縮;益智仁暖腎縮尿;海螵蛸固精縮尿,溫補腎陽;石菖蒲通九竅,利小便,又有解痙之功,助炒白芍、炙甘草緩尿頻急;柴胡、醋香附疏泄肝之氣機,調暢小便;茯神、制遠志寧心安眠,茯神又可利水,輔助排小便;柏子仁通利大小便。

5.2 輸尿管結石 患者,女,59歲,2021年9月30日初診。主訴:右側腰腹疼痛10余小時。患者自訴昨日夜間突發右側腰部脹痛難忍,按壓熱敷后緩解不明顯,遂前往我院急診。查泌尿系彩超提示右側輸尿管上段結石,予以氫溴酸山莨菪堿注射液靜脈滴注后疼痛緩解。今晨患者再次出現上述癥狀,遂前往我院泌尿外科門診就診。癥見:痛苦面容,右手扶腰,右側腰腹部絞痛,呈持續性,向下腹部放射,不伴尿頻、尿急、尿痛及血尿,飲食睡眠可,小便黃,大便調,舌紅,苔薄黃膩,脈弦滑。查體:右側輸尿管走形區壓痛。泌尿系彩超顯示:右側輸尿管上段擴張,其內見強回聲團,大小約1.0 cm×0.5 cm,后方伴聲影。尿常規未見異常。西醫診斷:右側輸尿管上段結石。中醫診斷:石淋,濕熱蘊結證。處方:金錢草18 g,海金沙18 g,炙甘草15 g,炒白芍15 g,醋延胡索12 g,車前草15 g,豬苓12 g,澤瀉12 g,炒雞內金15 g,石韋15 g,瞿麥12 g,萹蓄12 g。10劑,顆粒劑,每日1劑,用開水沖服。囑患者多飲水,勤做踮腳跳。

2021年10月3日二診:患者服用上藥兩劑后,右側腰腹疼痛稍有緩解,但仍疼痛難忍,遂前往我科門診就診。癥見:右側腰腹疼痛較前減輕,仍疼痛難忍,舌苔薄黃膩,苔膩較前有所減輕,小便量較前增多,尿色清,余癥狀同前。查體:右側輸尿管走形區壓痛。診斷同前。處方:炒白芍30 g,炙甘草10 g,金錢草18 g,海金沙18 g,醋延胡索12 g,車前草15 g,豬苓12 g,澤瀉12 g,炒雞內金15 g,石韋15 g,瞿麥12 g,萹蓄12 g。10劑,顆粒劑,每日1劑,用開水沖服。囑患者多飲水,勤做踮腳跳。

2021年10月14日電話回訪:患者訴服上藥3劑后腰間疼痛緩解明顯,繼服兩劑后見小便中有砂石排出。

按語:該患者見舌紅、苔薄黃膩、脈弦滑、小便黃之象,辨證為濕熱蘊結。濕熱水結,久之形成有形之石,阻于腰間,發為腰痛。方中金錢草、海金沙皆入膀胱經,均可清熱利濕,通淋排石止痛,共為君藥。炙甘草、炒白芍緩急止痛,延胡索行氣止痛,緩解輸尿管痙攣,輔助排石,共為臣藥。炒雞內金消積磨堅,通淋化石;車前草清熱利濕,利小便;豬苓、澤瀉利水滲濕;瞿麥、萹蓄利尿通淋,以上為佐藥,助君藥通淋排石。二診時患者腰痛仍未緩解,考慮前方以排石為要,而患者腰痛明顯,當先以緩腰間之急、肌肉之痙攣為要,加以排石治其本,故以炒白芍、炙甘草為君藥,調整炒白芍用量為30 g,炙甘草用量為10 g,其余藥物及劑量不變,同法服用,取得較好的效果。