升陽益胃湯聯合奧拉米特、葡醛內酯治療中性粒細胞減少伴發熱合并肝功能不全驗案

魏 旖

(四川省巴中市南江縣橋亭鎮衛生院,四川 巴中 636673)

中性粒細胞減少伴發熱是惡性腫瘤及其他疾病治療過程中較為棘手的并發癥。發熱往往是中性粒細胞減少患者發生感染時常見的癥狀,而細菌感染是主要因素。正確評估病情及相關風險,合理使用抗生素能降低中性粒細胞減少導致相關感染帶來的死亡風險[1]。該文運用升陽益胃湯聯合奧拉米特、葡醛內酯治療中性粒細胞減少伴發熱合并肝功能不全驗案1則,既能取得滿意的療效,又可避免濫用抗生素及退熱藥造成的不良反應,值得臨床借鑒。

1 病案舉隅

患者,男,55歲,2021年5月16日因“發熱10余日”至南江縣中醫醫院就診。入院查體:體溫39.7℃,心率129次/分,全身皮膚黏膜無黃染及出血斑點,淺表淋巴結未觸及;雙側瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,咽部充血,無水腫,無異常分泌物;心、肺、腹(－);四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。實驗室檢查:前白蛋白為137.83 mg/L,天冬氨酸氨基轉移酶407.29 U/L,丙氨酸氨基轉移酶238.78 U/L,乳酸脫氫酶2 249.06 U/L,肌酸激酶217.77 U/L,羥丁酸脫氫酶1 543.3 U/L,三酰甘油3.14 mmol/L。血常規:白細胞3.07×109/L,中性粒細胞2.26×109/L,淋巴細胞0.68×109/L,血紅蛋白139.0 g/L,血小板128.0×109/L,超敏C反應蛋白40.12 mg/L。尿蛋白(＋),艾滋病抗體、梅毒抗體、丙肝抗體、甲肝抗體、乙肝表面抗原、免疫5項、血管炎5項、風濕11項、紅斑狼瘡6項、兩次血培養均未見異常。電解質:鉀3.15 mmol/L,鈉126.6 mmol/L,氯85.3 mmol/L。彩超顯示:前列腺肥大,心臟左心室舒張順應性降低。顱腦MRI顯示:平掃未見異常,輕度雙側上頜竇、篩竇及左側額竇炎。給予常規補液、升高白細胞、維持水電解質平衡、保肝降酶、抗感染、抗炎止痛等治療(具體藥物不詳)。住院治療9 d,患者發熱情況好轉,但夜間仍發熱1～2 h,復查相關指標:白細胞1.8×109/L,中性粒細胞0.59×109/L,白蛋白為28.17 g/L,天冬氨酸氨基轉移酶150.9 U/L,丙氨酸氨基轉移酶57.59 U/L,谷氨酰基轉移酶79.02 U/L,乳酸脫氫酶1 142.3 U/L。2021年5月24日出院診斷如下,中醫診斷:驚風,風熱動風證。西醫診斷:發熱查因(感染性?腫瘤?前白血病?其他?),重型粒細胞減少,肝功能不全,電解質紊亂(低鉀、低鈉、低氯)。該中醫醫院建議轉上級醫院進一步診治,遂安排患者出院。患者出院后自覺乏力、厭食、夜間發熱,無其他不適,因經濟原因,轉入我院中醫門診診治。

2021年5月31日初診,患者自訴平時有吸煙、飲酒嗜好,因家中親人去世,悲疲交集。癥見短氣,乏力,厭食,大便少而溏,舌淡,苔薄膩,脈濡。西醫診斷:中性粒細胞減少,肝功能不全,電解質紊亂(低鉀、低鈉、低氯)。中醫診斷:虛勞,脾氣虛證,辨證為氣虛兼濕阻。方用升陽益胃湯加減,處方:黃芪30 g,法半夏15 g,人參片15 g(另煎兌服),炙甘草15 g,白芍12 g,防風12 g,羌活12 g,陳皮12 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,柴胡10 g,白術10 g,黃連片3 g,大棗5 g,蒼術12 g。3劑,兩日1劑,除人參兌服外,余藥浸泡30 min后三煎取汁,每日口服3次,每次200 m L。囑患者停用所有西藥,戒煙酒,不食肥膩甜食。

2021年6月7日二診:患者乏力減輕,食欲轉佳,時有哈欠、心悸,舌淡紅,苔薄白,脈細。處方:黃芪20 g,法半夏15 g,西洋參10 g,甘草片6 g,白芍12 g,防風12 g,羌活12 g,陳皮12 g,茯苓10 g,柴胡10 g,白術10 g,虎杖15 g,丹參30 g,小麥30 g,蒼術15 g,黃連片3 g。3劑,煎服法同前。煎服及飲食宜忌同前。

2021年6月15日三診:患者自述乏力、厭食、心悸、哈欠癥狀消失,舌淡紅,苔薄膩,脈弦。血常規:白細胞3.45×109/L,中性粒細胞1.50×109/L,余項正常,肝功能未查。處方:黃芪20 g,法半夏15 g,西洋參10 g,炙甘草15 g,白芍12 g,防風12 g,羌活12 g,陳皮12 g,茯苓10 g,柴胡10 g,白術10 g,虎杖15 g,丹參30 g,小麥30 g,蒼術15 g,黃連片3 g,石菖蒲12 g,醋鱉甲30 g(先煎)。3劑,煎服法同前。煎服法及飲食宜忌同前。

2021年7月6日四診:患者諸癥消失,在陜西省洛川縣老廟中心衛生院檢查血常規正常,丙氨酸氨基轉移酶82.1 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶55.0 U/L,谷氨酰基轉移酶103.7 U/L。考慮患者諸癥消失,停用中藥,給予西藥護肝治療。西藥處方:奧拉米特片(湖南中南制藥有限責任公司,國藥準字H43021772,0.1 g/片),每次0.2 g,每日3次,口服;葡醛內酯片(山西云鵬制藥有限公司,國藥準字H14020789,0.1 g/片),每次0.2 g,每日3次,口服。用藥1個月后復查。

2021年8月23日五診:患者返鄉后到南江縣橋亭鎮衛生院復查,血常規及血生化檢查:白細胞3.59×109/L,中性粒細胞百分比44.7%,淋巴細胞百分比41.8%,單核細胞百分比9.2%,嗜酸性粒細胞百分比3.7%,嗜堿性粒細胞百分比0.6%,紅細胞5.81×1012/L,血紅蛋白濃度171 g/L,血小板計數161×1012/L,丙氨酸氨基轉移酶39 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶35 U/L,堿性磷酸酶46 U/L,谷氨酰基轉移酶45 U/L,總蛋白80.4 g/L,白蛋白42.1 g/L,球蛋白38.3 g/L。患者用藥近3個月,諸癥消除,舌脈復常,各項化驗指標正常,達到臨床治愈標準,遂停止用藥,戒煙酒,不擅自使用解熱止痛藥和肝毒性藥物。注意營養,勞逸適度,定期復查,不適隨診。

2021年10月27日電話隨訪,患者納眠正常,精力充沛,能從事體力勞動。

按語:在臨床上,對于肝功能不全或肝衰竭患者,需要對其肝臟受損程度及預后進行評估。文愛東[2]系統全面闡述肝功能不全的藥物治療進展和治療方案,認為細胞色素P450代謝酶與藥物代謝有一定的關系。對于無癥狀的肝功能異常者,其辨證施治缺少癥狀支持,辨證較為困難,易導致誤診[3]。白細胞減少和中性粒細胞減少癥以頭暈、乏力、納少、低熱、失眠等為主癥,常伴有高熱、寒戰、頭痛、疲乏或衰弱,可并發各種感染。該病可歸于中醫“虛勞”“氣血虛”等范疇。脾腎不足、氣血虧虛是發病之本。初診時,患者屬脾胃氣虛、清陽不升、濕郁感熱之證,治療原則為健脾益氣、化濕升陽,方用升陽益胃湯去獨活之辛燥趨下之性,加蒼術增加芳香溫化之功。方中人參、白術、茯苓、炙甘草、法半夏取六君子湯之意,助陽益胃,補脾胃;黃芪補肺氣;白芍斂陰調營;羌活、防風、柴胡除濕痛,升清陽;茯苓、澤瀉泄濕熱,降濁陰,少佐黃連退陰火;大棗補益脾氣。二診時患者有哈欠、心悸癥狀,舌淡紅,苔薄白稍膩,脈細,為胃氣復、濕郁化,恐暑氣耗氣傷陰,原方以西洋參替代人參,變溫補為清補,甘草替代炙甘草且減半量,意在變溫補為清解,以免助濕壅氣;加丹參、虎杖、小麥解毒清心、益氣除熱以定悸。三診時將入長夏當令,故加石菖蒲化濕開竅寧神,加醋鱉甲入肝散結。四診時患者癥狀明顯改善,考慮長夏當令,湯藥易腐,故停用中藥,使用西藥治療。奧拉米特片是治療酒精肝的常用藥物,葡醛內酯片有保護肝臟及解毒作用。2021年10月27日隨訪時患者無明顯不適。

2 小結

縱觀本病例的治療過程,因時、因地、因人制宜特色突出。患者居住地位于四川盆地北緣米倉山南麓,為亞熱帶季風性濕潤氣候,有熱而不顯,有濕而不甚;時值夏令,雖初夏不甚炎熱但總屬暑熱,必傷津耗氣,兼夾濕邪;患者嗜酒且長期自服感冒沖劑等解熱鎮痛藥,易傷正匿毒;患者家人去世,“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”,終致正氣本虛,內外夾濕(毒)。中醫認為,中性粒細胞減少癥常因正氣虧虛而致使濕熱入侵,形成正虛邪實的局面,治療當審證求因、辨因論治,以補氣養血為治療根本,在此基礎上,或兼清熱解毒祛濕,或兼溫腎壯陽,或兼滋陰清虛熱。升陽益胃湯具有升陽益胃、補脾祛濕之功。

藥理學研究表明,西洋參具有強化心肌與中樞神經、調節血壓、調節內分泌等作用,能增強中樞神經系統功能,保護心血管系統,提高免疫力,促進血液活力等[4];茯苓中的茯苓多糖和黃芪中的黃芪甲苷具有抗腫瘤、提高免疫力的作用[5];甘草具有抗消化性潰瘍、解痙、抗炎及免疫抑制作用,可防治肝損害,抗心律失常,抑制氣道平滑肌細胞增生[6];黃連具有抗腫瘤、增強免疫、降血糖等作用,用于治療濕熱證、熱病、高血壓病、非特異性潰瘍性結腸炎等[7];鱉甲在提高機體免疫力及抗肝纖維化和肺纖維化方面具有確切的療效[8]。在脾氣虛兼有濕阻的虛勞治療中,升陽益胃湯有獨特療效,但在無證可辨時,也可單用西藥,既避免中西藥聯用產生未知的不良反應,又方便患者配合治療,以提高療效。