一貫煎配伍探析

茍彥鵬,劉蔚雯

(福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122)

一貫煎出自?續(xù)名醫(yī)類(lèi)案?,是滋陰疏肝的著名方劑,由北沙參、當(dāng)歸、麥冬、生地黃、枸杞子、川楝子組成,配伍嚴(yán)謹(jǐn),用藥精當(dāng)。有眾多醫(yī)家研究本方的配伍意義,但其本質(zhì)并未被完全闡明,明確其配伍意義對(duì)于治療肝陰虛有一定的指導(dǎo)意義。筆者從五行生克制化及氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)角度對(duì)一貫煎的配伍意義進(jìn)行探討,旨在探究臨床應(yīng)用該方加減治療肝陰虛諸證的合理性,現(xiàn)具體闡述如下。

1 一貫煎主治分析

一貫煎主治一切陰虛肝郁證,亦治疝氣瘕聚,或因外邪傷陰,或因內(nèi)傷暗耗,肝陰耗損,日漸虧虛。?金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝虛脅痛?曰:“肝虛者,肝陰虛也,陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈,布脅肋,陰虛血燥,則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛。”因肝陰虧虛,肝絡(luò)失養(yǎng),則胸脘脅痛;肝體陰而用陽(yáng),肝陰不足,則肝的生理功能不能正常發(fā)揮,肝氣郁滯,橫逆犯胃,胃失和降,癥見(jiàn)吞酸吐苦,日久可結(jié)為疝氣瘕聚。肝腎同源,肝腎之陰相互滋生,肝陰虧虛日久,不能與腎陰相互資助,亦可引起腎陰不足。腎陰是人體陰陽(yáng)之根本,對(duì)各臟起到滋養(yǎng)濡潤(rùn)的作用,腎陰日漸虧虛,故見(jiàn)咽干口燥,舌紅少津;肝氣不升則肺氣不降,肺雖居陽(yáng)位,然其性清涼,其氣主收斂、肅降,肺氣的肅降功能依賴(lài)于肺陰,肺陰與腎陰上下續(xù)接,金水相生,腎陰虧虛,肺陰不得滋潤(rùn),肺氣不得肅降,肺燥不能制約,亦可見(jiàn)咽干口燥、舌紅少津。因肝陰虛日久,故脈細(xì)弱或虛弦。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),一貫煎可以通過(guò)多靶點(diǎn)調(diào)控,減輕肝組織壞死,具有良好的抗纖維化及抑制肝癌轉(zhuǎn)移的作用[1]。邱豐俊等[2]研究發(fā)現(xiàn),一貫煎可減輕酒精性脂肪性肝病小鼠肝損傷,降低肝組織內(nèi)脂質(zhì)沉積,可能通過(guò)影響肝細(xì)胞膜受體蛋白TGFBR2的表達(dá)而起到防治酒精性脂肪性肝病的藥理效應(yīng)。孫福慧等[3]研究發(fā)現(xiàn),使用一貫煎治療肝纖維化大鼠,可通過(guò)抑制Notch1的表達(dá),明顯改善肝纖維化。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),一貫煎加味可通過(guò)影響5-HTR1A m RNA轉(zhuǎn)錄功能,發(fā)揮其抗抑郁作用[4]。宋維海等[5]研究發(fā)現(xiàn),一貫煎可通過(guò)激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/內(nèi)皮型一氧化氮合酶(PI3K/Akt/eNOS)通路,緩解干燥綜合征模型大鼠頜下腺損傷,修復(fù)腺體分泌功能。

隨著對(duì)一貫煎研究的深入,其臨床主治范圍也在逐漸擴(kuò)大,廣泛應(yīng)用于肝膽病、胃病、情志病、皮膚病等以肝陰虛為病機(jī)的病證的治療中。常征斌[6]應(yīng)用一貫煎加味聯(lián)合西藥治療乙型病毒性肝炎肝硬化腹水,結(jié)果顯示該方法在保證治療效果的同時(shí),還可促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。梁志敏等[7]研究表明,應(yīng)用一貫煎加減聯(lián)合耳穴壓豆可顯著降低2型糖尿病伴抑郁焦慮障礙患者的血糖水平,改善患者抑郁、焦慮情緒。

2 一貫煎配伍意義

本方主治肝陰虛日久、肝氣不疏之證,方中以枸杞子為君藥,入肝、腎經(jīng),滋養(yǎng)肝腎,?本草經(jīng)疏?言其“為肝腎真陰不足,勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”;當(dāng)歸養(yǎng)血活血,?日華子本草?稱(chēng)其“破惡血,養(yǎng)新血”,其性味辛溫,既可養(yǎng)肝血,又可疏肝氣;少佐川楝子疏肝行氣止痛,有助于恢復(fù)氣機(jī)升降,又可引諸藥入肝經(jīng),為佐使藥。對(duì)于方中生地黃、北沙參、麥冬的配伍,醫(yī)家多從五行生克制化闡釋,認(rèn)為本方的特點(diǎn)是以臟腑制化關(guān)系作為遣方用藥的依據(jù)[8]。肺氣清肅,治節(jié)有權(quán),養(yǎng)金可制約肝木橫逆之性,故選用北沙參、麥冬養(yǎng)肺陰,選擇生地黃滋腎陰以養(yǎng)肝木。如?臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)?所云:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主動(dòng),主升,全賴(lài)腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質(zhì),得柔和之體,遂其條達(dá)暢茂之性,何病之有?”筆者認(rèn)為一貫煎方中配伍生地黃、麥冬、北沙參還可從滋陰清熱、恢復(fù)氣機(jī)升降理解,以拓展臨床思路。

2.1 生地黃的配伍意義 生地黃味甘、苦,性寒,歸心、肝、腎經(jīng),可清熱涼血、養(yǎng)陰生津,?日華子本草?稱(chēng)其“治驚悸勞劣,心肺損,吐血,鼻衄,婦人崩中血暈,助筋骨”。關(guān)于其配伍意義,醫(yī)家多從乙癸同源、精血相生的角度解釋,腎在五行屬水,肝在五行屬木,配伍生地黃滋水涵木,有利于肝陰之復(fù)。然熟地黃相較于生地黃,其滋腎陰之力更強(qiáng)。?珍珠囊?稱(chēng)其“主補(bǔ)血?dú)?滋腎水,益腎陰”。?本草正?稱(chēng)其“陰虛而神散者,非熟地之守,不足以聚之;陰虛而火升者,非熟地之重,不足以降之;陰虛而躁動(dòng),非熟地之靜,不足以鎮(zhèn)之;陰虛而剛急者,非熟地之甘,不足以緩之”。由此可見(jiàn)熟地黃為滋養(yǎng)腎陰的主藥,然方中選用生地黃,其配伍意義不限于滋水涵木。

肝陰虛日久,氣機(jī)疏泄失常,氣機(jī)郁滯易化火傷陰,一貫煎證已見(jiàn)舌紅少津等陰虛化火之象,熟地黃雖入肝腎,而功專(zhuān)補(bǔ)血滋陰,其性味甘溫,且滋膩性大;生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn),清熱力大,滋膩性較小,長(zhǎng)于治療熱入營(yíng)血、陰虛發(fā)熱諸證,在實(shí)熱及虛熱病證的治療中均有應(yīng)用。如在?備急千金要方?中用樸硝五兩,香豉、生地黃汁各半升,三味合搗,煮令地黃爛熟,厚敷腫上,治療頸肩胸背有大腫赤發(fā);?外臺(tái)秘要?記載以生地黃絞汁服用治療骨蒸勞熱;再如吳鞠通在治療溫病的方劑中配伍生地黃,取其清熱養(yǎng)陰之功,如清營(yíng)湯、青蒿鱉甲煎等。夏翔教授認(rèn)為免疫系統(tǒng)紊亂引起的發(fā)熱與免疫功能亢盛有關(guān),與中醫(yī)陰虛血熱證相似,常重用生地黃以滋陰清熱[9]。沈丕安教授認(rèn)為濕、熱、毒、瘀是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要病機(jī),采用自擬方生地紅藤湯治療取得較好的臨床療效,方中以生地黃為君藥,取其清熱涼血之功[10]。

研究表明,生地黃水煎液可改善陰虛型甲狀腺功能亢進(jìn)患者交感腎上腺素能神經(jīng)興奮狀態(tài),調(diào)節(jié)血漿環(huán)磷酸腺苷(c AMP)含量[11]。故在一貫煎中選用生地黃,旨在養(yǎng)陰生津,清熱涼血,降肝腎之火,而非單純滋水涵木。在臨床治療肝陰虛證日久時(shí),注意養(yǎng)陰清熱,避免肝郁化火,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),在臨床組方配伍中可隨證配伍玄參、知母、龜甲、鱉甲以增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力。

2.2 北沙參的配伍意義 北沙參、麥冬雖為滋陰之品,卻不入肝經(jīng),對(duì)其配伍意義,有些醫(yī)家認(rèn)為可以從五行生克制化闡釋,認(rèn)為一貫煎在滋水涵木的基礎(chǔ)上,輔以麥冬、北沙參,既養(yǎng)脾胃之陰,又滋肺中津液。肺胃津旺,金氣清肅下行,自能制木,令其疏泄條達(dá)而無(wú)橫逆之害,共奏培土養(yǎng)金以制肝木之功[12]。然麥冬、北沙參之功不僅是滋養(yǎng)肺胃,亦有補(bǔ)肺氣、恢復(fù)氣機(jī)升降之功。

沙參有南、北之分,南沙參甘淡,性涼,歸肺、胃經(jīng);北沙參甘苦味淡,性微寒,歸肺、脾經(jīng)。?中藥大辭典?載南沙參“功能清熱養(yǎng)陰,潤(rùn)肺止咳”,北沙參“功能養(yǎng)陰清肺,益胃生津,祛痰止咳”[13]。南、北沙參在?本經(jīng)逢原?中已明確區(qū)分,其成書(shū)年代早于?續(xù)名醫(yī)類(lèi)案?。魏之琇在?續(xù)名醫(yī)類(lèi)案?一貫煎中使用的是北沙參,而非南沙參。南沙參側(cè)重于清肺、補(bǔ)肺陰,北沙參偏于補(bǔ)肺氣、養(yǎng)胃陰。故一貫煎中選用北沙參有補(bǔ)益肺氣之意。

氣機(jī)升降出入影響機(jī)體的生理活動(dòng),不同臟腑的氣機(jī)升降表現(xiàn)不同。肺居上焦屬陽(yáng),肺氣宜清肅下降,肝腎居下焦屬陰,肝氣宜上升,腎陰宜上滋,脾胃居中焦,是氣機(jī)升降的中樞。一貫煎證肝陰虛日久,肝氣郁滯,?醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)?提出:“氣有降則有升,無(wú)降則無(wú)升。”肝氣不疏,影響肺臟的肅降之性,?臨證指南醫(yī)案·咳嗽?曰:“但人身氣機(jī),合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣由左而升,肺病主降曰遲,肝橫司升曰速。”故不僅要疏肝氣,還要補(bǔ)肺氣,推動(dòng)氣機(jī)升降功能的恢復(fù)。一貫煎方中選用北沙參,有助于恢復(fù)肺氣的肅降功能。王綿之先生強(qiáng)調(diào),在一貫煎方中北沙參補(bǔ)益肺氣,在恢復(fù)肺氣肅降的同時(shí)配合疏肝瀉肝的川楝子,有助于調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,使氣血津液正常運(yùn)行[14]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),北沙參具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗炎、抗氧化、抗衰老等多方面活性[15]。故在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)區(qū)分南、北沙參,肝氣郁滯證應(yīng)注意疏肝藥與理肺藥的配伍,可隨證加減柴胡、桔梗、枳殼、苦杏仁等藥。

2.3 麥冬的配伍意義 麥冬味甘、微苦,性微寒,歸肺、心、胃經(jīng),具有清肺養(yǎng)陰、益胃生津、清心除煩的功效,?珍珠囊?稱(chēng)其“制肺中伏火”。肺氣的肅降功能有賴(lài)于肺陰,因肝虛日久,肺陰不得腎陰的滋養(yǎng),肺燥不得制約,欲恢復(fù)肺氣則要固其肺陰,?名醫(yī)別錄?稱(chēng)麥冬“療虛勞客熱,口干煩渴……保神,定肺氣,安五臟”。所以方中選用麥冬養(yǎng)肺陰,以資肺氣。藥理研究發(fā)現(xiàn),麥冬具有降血糖、降血脂、抗炎、抗衰老、抗腫瘤的作用,還能改善腸道菌群多樣性,皂苷元可減輕顆粒物引起的肺水腫現(xiàn)象,麥冬多糖可減輕四氯化碳引起的病理性肝損傷,保護(hù)急性肝損傷[16]。

張山雷臨證時(shí)認(rèn)為“方下‘舌無(wú)津液’四字,最宜注意”,本證尚有胃陰不足、津液不能上承的表現(xiàn),麥冬、北沙參配伍可增強(qiáng)益胃生津的作用。北沙參、麥冬、川楝子配伍,可益胃生津,恢復(fù)中軸運(yùn)化,肝氣得疏,肺氣得降,氣機(jī)升降恢復(fù)正常。

一貫煎配伍精當(dāng),以滋陰養(yǎng)血清熱為主,利用五行生克制化和氣機(jī)升降恢復(fù)肝的正常生理功能,在滋陰養(yǎng)血藥中少佐川楝子疏肝理氣,滋養(yǎng)肝體而不滋膩,疏肝理氣而不耗傷陰血,具有較高的臨床價(jià)值。

3 一貫煎加減

依據(jù)一貫煎滋陰清熱配合理氣的配伍思路,在臨床中可根據(jù)病證靈活加減,可治療肝腎虧虛、津液不足、血枯氣滯等諸證。?續(xù)名醫(yī)類(lèi)案?記載:大便秘結(jié)者加瓜蔞仁;口苦燥者加黃連;有虛熱或多汗者加地骨皮;痰多者加貝母;舌紅而干、陰虧過(guò)甚者加石斛;煩熱而渴者加知母、石膏;腹痛者加芍藥、甘草[17]。在治療慢性肝炎時(shí),因患者久病體虛,肝腎精血俱傷,治療時(shí)以滋補(bǔ)肝腎為主,可加制首烏、白芍、桑寄生、女貞子等藥[18];在治療老年慢性便秘時(shí),因老年人多肝腎陰虛,腸道津液虧虛,故方中多加黃芪、麻子仁、桃仁、肉蓯蓉等藥[19]。

4 小結(jié)

肝體陰而用陽(yáng),喜條達(dá)而惡抑郁,素有“五臟之賊”之稱(chēng),所以歷代醫(yī)家重視對(duì)肝的調(diào)治。一貫煎在治療肝病時(shí)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),歷代醫(yī)家對(duì)其配伍意義也多有闡釋。生地黃的配伍意義主要體現(xiàn)在養(yǎng)陰清熱,輔助枸杞子滋肝腎之陰;北沙參、麥冬資肺胃之陰,培土養(yǎng)金以平木,協(xié)調(diào)肝升肺降的氣機(jī)運(yùn)動(dòng),恢復(fù)肝氣疏泄的生理功能。一貫煎通過(guò)加減可治療多種病證,需要在臨床中審證求因,靈活應(yīng)用。