桂枝加附子湯治療四肢難以屈伸證初探

王金成,劉 莎

(山西省運城市中醫醫院,山西 運城 044000)

桂枝加附子湯見于?傷寒論?第20條:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?！北痉侥苤委熽柼撀┖棺C與四肢難以屈伸證,后世醫家多將此二者視為同一病證的不同階段,筆者認為,二者亦可是獨立的兩個病證,現探討如下。

1 四肢難以屈伸證的病機

1.1 陰虛致病論 肝主藏血,在體合筋,其華在爪。筋即筋膜,附著于骨而聚于關節,是連接關節、肌肉的一種組織。?素問·五臟生成?曰:“諸筋者,皆屬于節。”筋和肌肉的收縮和弛張,即能支配肢體、關節運動的屈伸和轉側。?靈樞·九針論?中的“肝主筋”和?素問·痿論?中的“肝主身之筋膜”,主要是由于筋膜有賴于肝血的滋養,故?素問·經脈別論?曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?！备窝溆瘎t能養筋,筋得其所養,故運動有力而靈活。如果肝的氣血衰少,筋膜失養,則表現為筋力不健,運動不利,故?素問·上古天真論?記載“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動”。另外,肝的陰血不足,筋脈失養,還可出現手足震顫、肢體麻木、屈伸不利、瘛疭等癥狀,所以陰血不足可導致四肢難以屈伸證。?傷寒論?第29條:“傷寒,脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急……若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸?！蹦_攣急是由陰虛所致,張仲景用芍藥甘草湯治療,芍藥酸苦入肝,益陰養血;炙甘草甘溫益氣,補中緩急,二藥合用,酸甘化陰,陰液得復,筋脈得養,則腳攣急自伸。桂枝加附子湯中有芍藥、甘草,合養血安神之大棗,增強滋陰養血之力,治療陰血不足所致四肢難以屈伸證有效。

1.2 陽虛致病論 ?素問·生氣通天論?曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋?！睔v代醫家對此解釋不一,主要觀點有以下兩種。一是將精、柔作為陽氣的兩種狀態,如尤在涇所言:“陽之精,如日光明洞達,故養神;陽之柔,如春景和暢,故養筋?！奔搓枤庠隗w內正常運行,不失清明之性,則精神爽慧;陽氣不失柔和之態,具有溫煦之性,則化氣、固外之功正常,氣血相合,筋肉靈活。二是?內經選讀?教材從倒裝句式角度解釋,為“陽氣者,養神則神精,養筋則筋柔”。筆者認為,后一種觀點簡潔明了,更好理解,所以陽氣不足可導致筋脈失養而發為四肢難以屈伸證。?傷寒論?第82條:“太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者,真武湯主之?！?有掣動、顫動之意。?傷寒論講義?解釋身動為“身體筋肉跳動”。關節、筋肉拘急抽搐即可導致屈伸不利證,真武湯通過溫陽利水能緩解經筋、肌肉攣急,治療關節病變。再如?傷寒論?第38條記載大青龍湯證:“太陽中風,脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者,大青龍湯主之;若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉,此為逆也?！碧撊苏`服大青龍湯后,汗出亡陽,與桂枝加附子湯證之漏汗病因基本一致,導致筋肉拘急抽搐,可見四肢難以屈伸等癥狀。桂枝加附子湯中包括桂枝甘草湯,張仲景用其補益心陽,合用溫腎助陽之附子,扶陽之力大增,治療陽虛所致四肢難以屈伸證有效。如甘草附子湯證治療“骨節疼煩掣痛,不得屈伸”,主要藥物包括桂枝、附子與甘草。

1.3 陰陽俱虛致病論 陽虛或陰虛均可導致四肢難以屈伸證,故陰陽俱虛也可導致該證。針對?傷寒論?第20條,成無己說:“四肢微急,難以屈伸者,亡陽而脫液也;與桂枝加附子湯,以溫經復陽。”陳修園說:“四肢為諸陽之本,不得陽氣以養之,故微急。且至難以屈伸者,此因大汗以亡陽,因亡陽以脫液,必以桂枝加附子湯主之。方中取附子以固少陰之陽,固陽即所以止汗,止汗即所以救液,其理微矣。”李君依等[1]認為,陽氣虛不能溫煦,陰津傷不能濡潤,致筋脈失養,故見“四肢微急,難以屈伸”。可知四肢難以屈伸是由陽虛漏汗、陰陽兩虛所致。程知曰:“此陽氣與陰液兩亡,復加外風襲入,與真武證微細有別。真武湯是救里寒亡陽之失,急于回陽者;桂枝加附子湯是救表寒漏風之失,急于溫經者?！?醫宗金鑒?:“液傷于外,復加風襲,故四肢微急,難以屈伸也。”[2]二者認為,本證的發生是在漏汗亡陽的基礎上,加有外風之邪,提出虛實夾雜致病論,漏汗仍是四肢難以屈伸證主要的致病因素。

陰陽俱虛證可以是漏汗亡陽所致,如體實之人過于汗出,或誤發虛人之汗,也可以是內傷虛勞疾病所致。張仲景在?金匱要略?中專門列有虛勞病篇,其病機類型有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛及虛中夾實等,以五臟氣血陰陽虛損多見,治療方劑有薯蕷丸、酸棗仁湯、小建中湯、黃芪建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散、八味腎氣丸、大黃蟲丸等,八方中有三方是桂枝湯加減而成。說明桂枝湯加減方不僅可用于太陽中風證,以祛除外感風邪,而且還可通過益陰助陽以扶助正氣,用于治療內傷虛勞病和虛人受風之虛實夾雜證。周聰等[3]認為,芍藥合桂枝有調和營衛、平補陰陽的妙用。?金匱要略心典?曰:“桂枝湯,外證得之,為解肌和營衛;內證得之,為化氣和陰陽?！笨梢姶朔届`活加減后可用于多種外感和內傷疾病。

肌肉、筋骨、關節之濡養、溫煦、運動與營衛之氣密切相關[4]。桂枝加附子湯為桂枝湯加附子1枚,炙甘草由2兩改為3兩而成。其中芍藥甘草湯酸甘化陰,治療營陰不足所致筋經病變;桂枝甘草湯合附子辛甘化陽,治療陽虛筋病,合用則益營扶陽,治療陰陽俱虛所致筋病。“諸筋者,皆屬于節?！苯畈《嘁娪谒闹P節功能障礙。桂枝加附子湯既可用于外感病漏汗后,陰陽兩虛所致四肢關節病變(通過治療則漏汗痊愈,關節病變不治自愈),又可用于內傷病陰陽俱虛所致四肢難以屈伸證(通過溫養濡潤經筋,恢復其正常生理功能)。

2 四肢難以屈伸證的治療

2.1 桂枝湯治療四肢病變 桂枝湯多用于治療太陽中風證,其還可以治療太陰表證,如?傷寒論?第276條:“太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。”脾主肌肉四肢,如?素問·太陰陽明論?曰:“帝曰:脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆稟氣于胃,而不得至經,必因于脾,乃得稟也?！彼闹鄬τ谲|干而言,是人體之末,故稱為四末;相對于五臟六腑而言,亦屬于表,故屬桂枝湯治療范疇。桂枝湯功效為調和營衛,營衛循行于四肢,濡養四肢,如?靈樞·邪客?曰:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內注五臟六腑,以應刻數焉。衛氣者,出其悍氣之剽疾,而先行于四末分肉皮膚之間而不休者也。”再如?金匱要略·中風歷節病脈證并治?第9條:“營氣不通,衛不獨行,營衛俱微,三焦無所御,四屬斷絕。”唐容川認為“凡枝多橫行故主散,及達四肢”“桂枝行四肢”。桂枝湯為調和營衛的核心方劑,清·柯琴稱其為“仲景群方之魁”。方中桂枝辛溫,辛能發散,溫通衛陽,散寒止痛;芍藥酸苦微寒,益陰養營,合桂枝一陰一陽,調和營衛。再配伍生姜辛溫,既助桂枝散寒祛邪,又能溫養脾胃;大棗甘平,既能助芍藥益陰養營,又能益氣補中;甘草調和諸藥。三藥合用,可健脾而行脾胃之陽,助調和營衛之功。臨床根據營衛致病理論隨癥加減,偏于上肢者,加姜黃、蘇木、絲瓜絡;偏于下肢者,加獨活、牛膝;偏于肩背者,加麻黃、葛根[5]。

2.2 桂枝湯類方治療四肢病變

(1)黃芪桂枝五物湯證 黃芪桂枝五物湯出自?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰:“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。”在正氣不足基礎上感受風邪,出現身體麻木不仁,臨床表現與風痹證相似。本方是桂枝湯去炙甘草,生姜由3兩加至6兩,加黃芪3兩而成。張仲景用甘草的作用是緩和藥性,延長藥物作用時間,如四逆湯、甘草干姜湯、甘草麻黃湯等。該方證因邪氣輕,病程短,故去甘草,加黃芪、生姜增強益氣溫陽、散寒通絡之力。筆者認為此處不去甘草也可行,甘草在此處雖然有掣肘之弊,但通過健脾益氣又有扶正之益,所以黃芪桂枝五物湯可以看作“桂枝加黃芪湯”。桂枝加黃芪湯出自?金匱要略·水氣病脈證并治?,由桂枝湯原方加黃芪2兩而成,用于治療黃汗病,因具有祛風解表、助陽散邪、補氣和營的功效,現多用于治療氣虛感冒證或體虛反復易感證。氣虛進一步發展即為陽虛,體表癥狀由“氣虛易感”到“陽虛漏汗”,肢體癥狀由“麻木不仁”到“四肢微急,難以屈伸”,故易補氣之黃芪為扶陽之附子,即成桂枝加附子湯,在表可治療陽虛漏汗證,在里可治療陰陽兩虛、經筋失養所致四肢關節屈伸不利證。

(2)桂枝附子湯證 桂枝附子湯見于?傷寒論?第174條:“傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若大便堅,小便自利者,去桂加白術湯主之?！币嘁娪?金匱要略·痙濕暍病脈證?第23條。桂枝附子湯是桂枝湯去芍藥,加桂枝1兩、附子3枚而成,主治體虛之人感受風、寒、濕邪,導致身體(包括肢體)出現疼痛、屈伸不利等癥狀。王桂彬等[6]認為桂枝附子湯去芍藥酸收之性,畏其流滯關節濕氣,更加附子溫通之力,實表陽而走四肢,可見桂枝附子湯證應以表陽虛證為主,風濕入于榮衛,羈留于表而出現諸多煩痛之證。故徐靈胎曰:“此即桂枝去芍藥加附子湯,但彼桂枝用三兩,附子用一枚,以治下后脈促胸滿之證;此桂枝加一兩,附子加二枚,以治風濕相搏身疼脈浮澀之證。”相對于桂枝加附子湯,癥狀由“四肢微急,難以屈伸”到“身體疼痛,不能轉側”,進一步加重。疼痛是由于寒邪凝滯、經絡不通所致,所以桂枝加附子湯去掉妨礙陽氣宣通之芍藥,增加具有溫陽通絡作用之桂枝、附子用量,即成桂枝附子湯。

(3)桂枝芍藥知母湯證 桂枝芍藥知母湯見于?金匱要略·中風歷節病脈證并治?第8條:“諸肢節疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之?！北咀C在肢體關節疼痛基礎上,出現關節腫大變形、身體消瘦伴頭暈、短氣等全身癥狀。桂枝芍藥知母湯是治療骨與關節疾病的常用方和基礎方,與桂枝附子湯證相比,治療的病證病程長,癥狀重,由桂枝加附子湯去大棗,減附子1枚,生姜由2兩加至5兩,加麻黃、防風、白術、白芍、知母而成,其中加麻黃、防風、生姜可增強祛風散寒之力;加白術有麻黃加術湯之意,取微微似欲出汗者,風濕俱去也,如喻嘉言所言:“麻黃得術則雖發汗,不至多汗,而術得麻黃并可行表里之濕。”加白芍有養血活血作用,同時預防辛熱之藥損傷陰津;加知母,減附子1枚,是針對邪氣郁而化熱而設。大棗具有益氣養血、緩和藥性的作用,可不去。

在治療陽虛受風之四肢病變時,隨著病情由輕到重、病程由短到長,依次選用黃芪桂枝五物湯、桂枝加附子湯、桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯,體現法隨證變、方隨法變的靈活施治原則。

(4)當歸四逆湯證 當歸四逆湯出自?傷寒論?第351條:“手足厥逆,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。”本方適用于四肢病變,癥見手足厥寒,由血虛感寒,寒邪凝滯,氣血運行不暢,四肢失于溫養所致,具有溫經散寒、養血通脈的功效。本方由桂枝湯衍化而來,可溫經散寒,調和營衛,去生姜以防辛散太過,君以當歸養血活血,細辛散寒通血脈,通草通經,與桂枝加附子湯相比,以治療血虛為主,由桂枝加附子湯去附子、生姜,加當歸、細辛、通草而成,加當歸增強養血活血作用;加細辛、通草增強疏經通絡作用。如果寒邪偏重,生姜可以不去,如第352條:“若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之?！睘槭裁床患痈阶佣訁擒镙?筆者認為該方證是厥陰肝寒所致,而非少陰陽虛寒化所為。

當歸四逆湯與黃芪桂枝五物湯、桂枝加附子湯、桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯四方相比,有偏于陰血虛與陽氣虛之不同,若偏于氣血陰陽俱不足者,可以聯合使用,以期方證對應,提高療效。

3 小結

綜上所述,漏汗是四肢難以屈伸證的病因之一,而非唯一的病因,所以桂枝加附子湯不僅可以治療漏汗所致四肢難以屈伸證,還可治療其他原因所致四肢病變,并根據氣虛、陽虛、血虛之不同,隨證加減治療不同臨床表現的四肢病變。