淺談敘事醫學在臨床醫學研究生教學中的應用

曾向陽，袁靜，肖松舒

（中南大學湘雅三醫院 婦科，湖南 長沙 410013）

敘事醫學作為一種以人文精神培養為目標的教學模式，對于提高醫學學生的臨床實踐能力、培養其人文思維、建立良好的醫患溝通關系等具有積極影響。同時，將敘事醫學應用于臨床醫學教學實踐中，對于解決當前醫療事業建設過程中存在的問題起到了推動作用。因此，本文立足于臨床醫學研究生教學，分析敘事醫學與臨床醫學教學之間存在的契合點，探討有效的應用機制，對于提高臨床醫學研究生教學水平具有現實意義。

一、敘事醫學的演進歷程

（一）敘事醫學的誕生

敘事醫學最早提出于21世紀初期，憑借獨有的敘述性和人文精神，為現代醫學發展和人文精神開拓之間建立了有效的途徑。此后，歐美國家相關領域學者圍繞著敘事醫學的概念和特點進行了深入研究，使這一概念逐漸在臨床醫學研究領域得到推廣，取得了良好的臨床效果。鑒于敘事醫學對于醫學研究的重要推動作用，近年來開始將敘事醫學滲透到醫學教育中。相關數據顯示，截至2018年，90%以上的美國醫學院校將“敘事醫學”作為必修科目加入醫學教學體系中，對于提升現代醫學事業發展和醫療服務能力提供了有效幫助［1］。并且“敘事醫學”的教學模式和形式也在不斷進行創新，如繪畫方式、實際案例、教學短片等形式都在實踐教學中得到了應用。

（二）敘事醫學在國內的應用

敘事醫學在國內的提出最早要追溯到2006年，但在此階段只是對這一概念進行簡單闡釋，未能對其做出深入分析。由于國內醫學現代化進程尚處于起步階段，與敘事醫學的特點和應用價值等關聯度較低，在此后陷入了較長一段時間的沉寂期。直至2011年，南方醫科大學的楊曉霖教授就美國“敘事醫學”課程中蘊含的人文精神對國內醫療衛生事業和醫療教學事業發展的作用進行了全面分析，使敘事醫學得到了國內學者和醫學界的關注［2］。2018年，由人民衛生出版社主辦的《敘事醫學》刊物正式出版發行，標志著敘事醫學正式成為國內醫學教學研究課題，并成為國家“十三五”規劃教材［3］。醫學界普遍認為，國內醫療事業缺乏人文精神是制約醫學事業發展的重要阻礙因素，而敘事醫學恰好能夠彌補這一缺陷，因此，應在高校醫學教學中全面推廣“敘事醫學”課程，將其作為必修課程培養醫學人才的人文關懷意識，提升其人文素養。

二、敘事醫學的現實價值

（一）促進醫患之間的交流溝通

在臨床治療過程中，醫護人員以敘事溝通的形式對患者的病情及治療過程進行詳細了解，使醫護工作者能夠感同身受，切身體會患者的心理和身體狀態。通常來說，患者在病情治療過程中，會由于身體上的疼痛和精神壓力的增加在心理層面展現出消極的狀態，阻礙治療過程的順利推進及病情的正常恢復。而很多缺乏工作經驗的醫護人員難以體會到患者的真實狀態，進而導致醫患之間關系惡化，不僅阻礙醫療事業的發展，而且會影響醫療機構的社會公信力。敘事醫學的應用，能夠幫助醫護工作者傾聽患者的病因和癥狀，對患者進行人文關懷，建立良好的醫患關系［4］。

（二）培養醫護工作者的人文思維

近年來，醫患矛盾及由此引發的事故糾紛成為社會輿論關注的重點話題之一，而導致醫患矛盾產生的原因之一在于醫患溝通不理想，有些醫護工作者缺乏良好的人文思維作為支撐，不懂得如何站在患者的角度思考，導致醫患之間難以互相理解。隨著“敘事醫學”課程的開設，新型醫學人才的人文素養普遍獲得提升，基本具備良好的人文思維意識，全面推動了醫療團隊的建設，促進了醫療事業的發展。

（三）引導正確的社會輿論

很多醫患矛盾的產生是由于社會缺乏正確的引導機制且公眾認知不足，導致對醫護工作者的工作產生誤解，長此以往會遏制醫護人員工作的積極性，影響醫學教學群體的擴大，使現代醫學發展難以獲得后備人才保障。敘事醫學的普及與在更寬泛領域中的應用，加深了社會媒體及廣大群眾對醫護人員工作的理解，從而減輕了醫護工作者的精神壓力，在一定層面上帶動了國內醫療教育事業規模的擴大。

三、現階段臨床醫學研究生教學存在的問題

（一）對基礎理論知識的掌握水平不同

現階段，隨著臨床醫學研究生招生規模的擴大及報考人數的增加，臨床醫學研究生生源群體的構成較為復雜，既有醫學專業的考生，也有非醫學專業的跨考生，同時還有具備一定工作和社會經驗的往屆生。這種生源結構的復雜性會影響實踐教學的推進，尤其是對基礎知識和英語能力要求較高的“敘事醫學”課程，由于每個學生的實際情況不同，會大大增加任課教師在教學過程中的授課難度。一方面，醫學專業的學生具有較系統的理論知識，但非醫學專業學生和往屆生的理論知識不扎實，任課教師在授課內容安排上要兼顧不同的學生，導致很多授課內容難以開展；另一方面，理論知識水平的差異還會影響任課教師的課堂授課效率，使課堂教學的質量難以有效提升。

（二）課程體系安排不科學

在當前臨床醫學研究生教學中，課程安排通常由教務部門在聽取任課教師的指導意見后制定，但任課教師由于長期以同樣的教育模式和教學形式進行人才培養，容易在思想上形成思維定式，長期按照相同的思路開展教學。而臨床醫療事業是隨著醫學技術的進步而不斷變動的，這就顯得當前的課程體系不太合理，重科研和臨床技能訓練，輕人文素養鍛煉，導致臨床醫學研究生培養和醫療事業發展的實際需求存在斷層，偏離了臨床醫學研究生培養的教學目標［4］。近年來，國家和社會對醫療衛生事業的關注度與日俱增，如何更好地保障國民的健康安全成為重點話題，而臨床醫學研究生作為醫療事業推進的重要力量之一，將直接影響國內醫療現代化的進程。

（三）臨床醫學研究生導師隊伍水平參差不齊

由于整個課程體系對人文素養重視不夠，研究生導師對學生的影響就顯得比較重要。然而相比于歐美發達國家，國內臨床醫學教學的開展較晚，學科體系的完整度及學科水平都存在一定欠缺，導致臨床醫學人才的綜合素養水平參差不齊。而現階段國內臨床醫學研究生的導師團隊主要由以往的臨床醫學畢業生組成，在導師制研究生培養模式下，導師隊伍的人文素養水平會直接影響研究生培養的質量。而目前，對“敘事醫學”教學領域的研究尚淺，不同醫學院校的教學應用方式也存在較大差異［1］。受到這一問題制約，很多臨床醫學研究生在畢業后難以成為合格的醫務工作者。

四、敘事醫學在臨床醫學研究生教學中應用的有效路徑分析

（一）在醫學高等院校推進“敘事醫學”課程

隨著社會的不斷發展，患者在診療過程中不僅要求獲得更加科學的治療手段，而且越來越注重醫療服務質量的改善，因此，培養具備人文素養的綜合型臨床醫學人才成為醫療事業發展的重要方向，推進敘事醫學在臨床醫學教學中的應用，培養高水平的醫護人才至關重要。現階段，國內很多醫學院校尚未開設“敘事醫學”課程，盡管部分醫學院校或綜合高校的醫學專業將“敘事醫學”納入教學體系，但絕大多數高校都是以公共選修課的形式進行，教學效果難以達到預期，不能幫助學生全面提升其人文關懷能力和人文素養［5］。針對這一問題，可以考慮從以下幾點著手推進：第一，將“敘事醫學”課程列為臨床醫學研究生培養的必修科目，對課程授課進行科學安排，保證“敘事醫學”教學的科學性和完備性。第二，“敘事醫學”課程不僅要包括基本的理論教學，還要讓學生全面理解敘事醫學對于臨床醫療的意義和價值，從而在思想層面提高對敘事醫學的認識程度，以保證“敘事醫學”課程教學質量。第三，針對“敘事醫學”課程安排教學實踐或醫療實習活動，使學生學會在臨床實踐中提高敘事醫學的應用能力。

（二）結合國內醫療事業現狀開展“敘事醫學”教學

任何學科的發展都要經歷一個由淺入深的過程，“敘事醫學”也一樣，應先從理論層面尋求突破，再將技術特點和醫療事業發展現狀結合起來，形成一個結構合理、內容完整的學科體系。在現代醫學演變進程中，“敘事醫學”是對原有學科實踐的繼承和發展，也是順應現代社會需求的新的理論體系。其最大的特點是將人文學科的內容融入臨床醫學實踐中，彌補了原有醫學教育發展的不足。不同國家與民族囿于地理條件、社會習俗的差異，在人文精神等方面存在著較大差異，例如在語言交流過程中，中西方在說話方式、思維方式上有很大不同，如果完全照搬西方固有的“敘事醫學”學科體系或教學方法，將不符合國內醫療人才培養和醫療衛生事業發展的實際需求［6］。因此，在引進國外“敘事醫學”體系或最新理論成果時，要注重其與國內的人文實際相結合，在原有理論體系框架下對內容和形式進行創新。

（三）創新“敘事醫學”的應用策略

就當前國內臨床醫學研究生教育來說，其主要目的是培養能夠投身于醫療事業建設或對醫學領域進行創新研究的高等教育人才。“敘事醫學”課程作為臨床醫學人才培養的科目之一，應該突出其應用性的培養，采取正確的策略方法推進實踐教學。首先，任課教師應在教學理念上進行創新，傳統的臨床醫學教育主要圍繞著“救死扶傷”開展教學，而敘事醫學強調的是如何切身體驗患者在身體和心理上的感受，與患者形成情感上的共鳴，注重的是共情能力培養，促進醫患之間的溝通能力。其次，要以多媒體教學技術為輔助教學方式，比如，利用學校建立的統一網絡教學平臺，由任課教師向學生分享臨床案例及前沿理論成果，或者以教學視頻的形式向學生展示基本操作方法，采用虛擬仿真教學法引導學生進行思維訓練和溝通訓練。最后，對全網教學資源進行整合，建立基礎教學資源庫。隨著互聯網技術的發展和移動智能終端的普及，臨床醫學研究生可以隨時隨地利用手機、iPad、個人電腦等智能終端獲取教學資源。但由于學生缺乏全面的理論知識素養，尚不具備對參差不齊的教學資源進行辨別的能力，因此，任課教師應對網絡平臺中多樣化的敘事醫學相關的視頻短片、文學作品或過往學生的優秀案例進行整理劃分，為“敘事醫學”課程教學提供豐富的案例和教學資源，擴充教學體系。

（四）與海外醫學院校開展聯合教學或交流

敘事醫學源于歐美國家，尤其是美國對敘事醫學的研究最為深入，且在醫學教學實踐中的應用最為廣泛，達成了有目共睹的教學效果，將現代醫療教育事業提升到了新的高度。雖然國內已經引入了敘事醫療，并對此做出了進一步研究，但與歐美國家仍然存在較大差距。而且，敘事醫療在教學中的應用普及度較低，難以滿足人文關懷和人文精神培養的需要。所以，國內在對臨床醫學研究生進行敘事醫療培養的過程中，應與海外醫學院校建立良好的溝通和交流機制，有效借鑒海外“敘事醫學”教學方法和模式，助推國內“敘事醫學”教學水平，以聯合教學的方式推動國內臨床醫學研究生綜合素養的提升。

綜合以上分析，在國內現代醫學進程不斷推進的背景下，敘事醫學具有重要的意義及良好的發展前景。敘事醫學是新時期醫學發展過程的必然產物，也是順應時代變革形成的新的學科體系，能夠有效應對現階段國內醫療衛生事業發展和臨床醫學教學水平提高過程中面臨的挑戰。因此，本研究結合敘事醫學的演進過程和特點，以及現階段國內臨床醫學研究生教學實際，分別從將“敘事醫學”課程列為必修科目、結合國內醫療事業現狀開展“敘事醫學”教學、創新敘事醫學的應用策略、與海外醫學院校開展聯合教學或交流等四個方面，提出了敘事醫學在臨床醫學研究生教學中應用的有效路徑，以期為國內敘事醫學發展提供思路。