急性腦梗死患者急診rt-PA 溶栓后發生血管再閉塞的相關因素分析

周裕文

急性腦梗死為神經內科高發疾病之一,致殘率和死亡率均較高,動脈粥樣硬化或大動脈持續性阻塞導致神經功能障礙是引起該病發生的原因之一。目前臨床將血管再通作為急性腦梗死治療側重點,以達到減少神經功能缺損和損傷組織的目的,腦保護和快速溶栓是治療急性腦梗死的重要措施［1］。rt-PA 靜脈溶栓治療因具有安全性高、方便等特點,在臨床廣泛用于急性腦卒中、急性腦梗死等疾病的治療中,可在短時間內將患者堵塞的血管再通,使梗死部位盡快恢復正?；汗?減少腦組織死亡,對神經細胞起到保護作用［2,3］。盡管靜脈溶栓治療具有較高的再通率,仍有患者治療后預后不佳,其中血管再閉塞是導致靜脈溶栓治療后不能獲得良好預后的主要原因之一［4］。因此本研究對靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者臨床資料進行分析,現就導致血管再閉塞的相關因素匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年12 月進行急診rt-PA 溶栓治療的125 例急性腦梗死患者的臨床資料,依據患者血管再閉塞情況分為再閉塞組(48 例)與無再閉塞組(77 例)。再閉塞組中,男28 例,女20 例；年齡45～76 歲,平 均年齡(56.3±4.3)歲；無再閉塞組中,男42 例,女35 例；年齡44～77 歲,平均年齡(56.3±4.6)歲。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均知情并簽署同意書。納入標準：患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中制定的關于腦梗死的相關診斷標準,均于急性發作后4.5 h 內進行靜脈溶栓治療,溶栓前神經功能缺損評分5～24 分,平均評分(15.56±3.21)分。排除標準：存在活動性出血者、腦梗死、溶栓時間不能確定者；存在血液系統疾病者、近期進行腦部手術者或有外傷者、動脈畸形史、顱內出血者；肝腎功能有嚴重疾病者、血壓升高嚴重控制不佳者。

1.2 溶栓方法 給予急性腦梗死患者阿替普酶(BoehringerIngelheim Pharma GmbH&Co.KG,注冊證號S20110052)靜脈注射治療,依據患者體質量選用劑量,0.9 mg/kg,最大劑量≤90 mg；首先于1 min 內靜脈推注總量的10%,剩余劑量應用微量泵泵入,時間控制在1 h 內。

1.3 觀察指標及判定標準 對比患者一般資料,包括年齡、性別,既往病史(如糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中)、吸煙史、神經功能缺損評分、收縮壓、血糖、發病至溶栓時間、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等,進行單因素分析,并采用Logistic多因素分析急性腦梗死患者急診rt-PA 溶栓后發生血管再閉塞的獨立危險因素。溶栓后血管再閉塞判定標準［5,6］：①溶栓治療后患者早期神經功能得到明顯改善,溶栓2 h 神經功能缺損評分為0 分,或減少＞5 分,溶栓24 h 內神經功能缺損評分為0 分,或減少＞6 分,但在溶栓后72 h 內經CT 排除腦出血,癥狀較溶栓前加重,神經功能缺損評分增加＞5 分；②根據CT 血管造影、磁共振血管造影等顯示的腦血流灌注分級(TICI)進行評定,溶栓后責任血管TICI 改善＞2 級,又再降低1 級。若患者符合上述1 項則表示血管再閉塞。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的單因素分析 兩組年齡、性別、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史、腦卒中史、心房顫動史、TC、HDL-C 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。再閉塞組神經功能缺損評分、收縮壓、血糖、發病至溶栓時間、糖尿病史率均高于無再閉塞組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的單因素分析［n(%),］

表1 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的單因素分析［n(%),］

注：與無再閉塞組比較,aP＜0.05

2.2 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的多因素分析 多因素Logistic 回歸分析顯示,神經功能缺損評分、血糖、糖尿病、發病至溶栓時間為急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的多因素分析

3 討論

急性腦梗死多是由于血栓對動脈形成阻塞所導致的,腦動脈閉塞后,缺血中心的神經細胞可在短時間內發生不可逆壞死情況,若能及時恢復血供情況仍可使其生物活性得到恢復。早期靜脈溶栓治療因療效較好被作為治療急性腦梗死的首選方式,rt-PA 屬于一種內源性酶,可使纖溶酶原轉化為具有活性的纖溶酶,并使纖維蛋白原發生水解,從而達到減少血小板聚集,溶解血栓的作用［7,8］。

研究表明［9,10］,即使在規定的溶栓時間窗,即在發病4.5 h 內進行rt-PA 溶栓治療,仍有30%～40%的患者不能獲得良好預后,存在較為嚴重的神經功能缺損情況,而血管再閉塞導致不能收益良好預后的主要原因之一。本次研究125 例急性腦梗死患者經靜脈溶栓治療后,有48 例患者發生血管再閉塞,再閉塞率為38.4%。多因素Logistic 回歸分析顯示,神經功能缺損評分、血糖、糖尿病、發病至溶栓時間為急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的獨立危險因素(P＜0.05)。神經功能缺損評分作為臨床評價腦卒中神經缺損程度的一項重要工具,在臨床廣泛應用,可反映腦卒中的嚴重程度,而腦卒中的嚴重程度關乎患者功能預后及死亡情況。神經功能缺損評分在預測大血管是否存在病變方面具有一定意義,若神經功能缺損評分＞12 分,則提示大血管存在閉塞情況。該項評分較高的患者多以主干血管病變為主要表現,血栓負荷較大,rt-PA 溶栓治療后,血管再通率低,且常有梗死后出血情況發生,預后也欠佳［11,12］。因此病情嚴重的急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療血管再閉塞發生率高,獲益低于整體人群,但相對重癥患者而言,若在規定的時間窗內進行靜脈溶栓治療,其預后也優于沒有進行治療者。

溶栓時間窗即發病至溶栓時間,臨床認為于發病后4.5 h 內進行溶栓治療所帶來的收益更佳,但也有學者認為,于發病6 h 內接受靜脈溶栓治療也可獲得較好效果,但治療時間的延長,患者發生出血、死亡的風險也相對增加。發病時間延長,神經細胞損傷越多,缺血半暗帶能挽救的則越少,因此盡快恢復血液供應,可改善患者預后。有學者［13］認為于發病3 h 內,盡早進行溶栓治療效果更好,腦組織恢復血液供應越及時,血管再閉塞的發生率也相應降低。因此做好院前急救,減少延誤,縮短救治時間,盡早進行溶栓治療可減少血管再閉塞?；颊呷芩ㄇ把撬揭彩怯绊戭A后,導致血管再閉塞的原因之一［14］。血糖高的患者,靜脈溶栓后發生顱內出血的幾率明顯上升。有學者經研究發現,患者溶栓前血糖＞8.0 mmol/L 者,血管再閉塞發生率明顯增加,預后不佳。探究其原因認為可能是由于高血糖水平易導致高胰島素血癥,使纖溶系統發生異常,增加纖溶酶原激活抑制劑-1 的生成,降低rt-PA 的活性［15］。此外高血糖水平還對血管內皮細胞形成破壞,增加血小板粘附作用,使溶栓后血栓再形成,引起再閉塞,導致病情加重。因此對存在糖尿病,或合并腦梗死患者平時應嚴格控制血糖水平,做好自身防范工作。

綜上所述,神經功能缺損評分、血糖、糖尿病史、溶栓時間窗等是導致急性腦梗死患者急診rt-PA 溶栓后血管再閉塞的獨立危險因素。因此,做好自身防范,盡早進行溶栓治療,積極控制血糖水平可有效預防血管再閉塞的發生。