卵巢性索-間質腫瘤診治的中國專家共識（2022年版）△

中國優生科學協會腫瘤生殖學分會，中國醫師協會微無創醫學專業委員會婦科腫瘤學組，中國醫院協會婦產醫院分會婦科腫瘤專業學組，廣西醫學會婦產科分會

卵巢性索-間質腫瘤（sex cord-stromal tumor，SCST）是一類相對罕見的卵巢腫瘤，占卵巢腫瘤的5%～8%[1-2]，發病率為每年（0.09～0.10）/10萬[3-4]。好發人群主要為青春期及育齡期女性，而成年型顆粒細胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）則多見于50～55歲圍絕經期女性[2,5]。SCST存在眾多亞型，術前檢查難以確診，組織病理學的鑒別診斷也存在難點，部分惡性亞型與其他卵巢惡性腫瘤相比，患病群體年齡跨度大，復發后患者預后較差，在保留生育能力、改善預后、長期監測等多方面仍存在爭議。目前國內尚無相關臨床診治指南及共識，為加強SCST患者的規范化診治管理，改善患者預后，特組織相關領域專家探討、制定本共識。本共識推薦級別及其代表意義，詳見表1。由于患者臨床特征不盡相同，本共識提出的基本診治原則并不完全適用于所有患者，仍需根據患者的病情采取個體化治療。

表1 本共識推薦級別及其代表意義

1 組織病理學特征

SCST多為良性腫瘤，惡性腫瘤以GCT及支持-間質細胞瘤最為常見。SCST各亞型細胞類型異質性較大，2020年發布的世界衛生組織（WHO）第五版卵巢腫瘤分類繼續沿用第四版的分類方式，主要根據腫瘤細胞的組織學來源進行分類，共分為3大亞型：單純間質腫瘤、單純性索腫瘤及混合性SCST（表2）。

表2 WHO第五版卵巢腫瘤分類中SCST分類

1.1 單純間質腫瘤

1.1.1 纖維瘤 最為常見的良性卵巢間質腫瘤，細胞通常呈梭形或卵圓形，細胞核淡染，細胞質較少，細胞束狀交叉排列于膠原成分基質中，偶可包含透明斑塊。約10%為富細胞型纖維瘤，當僅具有輕度核異型性，但具有高度有絲分裂活性（≥4/10 HPF）時，被定義為“核分裂活躍的富細胞型纖維瘤（mitotically active cellular fibroma，MACF）”[6]。免疫組化：抑制素（inhibin）（點狀/-），鈣網膜蛋白（cal-retinin）（+/-），波形蛋白（vimentin）（+），WT1 轉錄因子（WT1 transcription factor，WT1）（+），叉頭框蛋白 L2（forkhead box L2，FOXL2）（+），CD56（+），剪接因子 1（splicing factor 1，SF1）（+），細胞角蛋白（cytokeratin）（-）[7-9]。

1.1.2 卵泡膜細胞瘤 良性卵巢腫瘤，細胞常成片均勻生長，細胞核多為類圓形，無或極少出現核異型性，細胞質呈淡染或淡灰色，細胞間邊界模糊，可呈現合胞樣表現，基質中可見透明斑塊。免疫組化：inhibin（+），calretinin（+/-），vimentin（+），FOXL2（+/-），cytokeratin（-）。

1.1.3 黃素化卵泡膜細胞瘤 良性卵巢腫瘤，細胞富集，多呈梭形，少部分黃素化細胞可呈淡染/蒼白的圓形，細胞間可見水腫帶，偶見微囊樣表現。免疫組化：黃素化細胞inhibin（+）、calretinin（+），未黃素化的細胞不表達前述兩個標志物，但可彌漫性表達 FOXL2，點狀/彌漫性表達 SF1[10]。

1.1.4 硬化性間質瘤 良性卵巢腫瘤，鏡下特征有少細胞性水腫區或含有膠原組織分割而成的假小葉或結節樣表現，結節內可見上皮樣、梭形細胞，偶可見薄壁血管。細胞有絲分裂不活躍。免疫組化：inhibin（+/-），calretinin（+/-），FOXL2（+），vimentin（+），cytokeratin（-）[8,11]。

1.1.5 微囊性間質瘤 良性卵巢腫瘤，鏡下典型特征為不同比例的微囊結構、實質性細胞帶及纖維狀間質。微囊多呈類圓形或可融合成較大的不規則囊腔。細胞多呈條索狀或巢式分布，細胞質呈顆粒狀且弱嗜酸性，細胞核呈圓形或卵圓形，有絲分裂不活躍。免疫組化：CD10（+），βcatenin（+），WT1（+），FOXL2（+），SF1（+），細胞周期蛋白 D1（cyclin D1）（+），vimentin（+），calretinin（-），inhibin（-）[12-13]。

1.1.6 印戒細胞樣間質腫瘤 良性卵巢腫瘤，鏡下見印戒樣細胞位于細胞性纖維瘤樣背景中，細胞因細胞核偏位、均質、較小，無核分裂象，且細胞質內含有透亮、不含黏液的單個大空泡，故呈現印戒狀外觀。免疫組化：vimentin（+），CD56（+），SF1（+），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+/點狀），calretinin（+/-），inhibin（點狀/-），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（-）[14-15]。

1.1.7 間質細胞瘤 單純的間質細胞瘤為良性卵巢腫瘤，鏡下特征為大圓形細胞呈邊界清楚的結節狀生長，多位于卵巢門。細胞核圓形，有單一的核仁，有絲分裂不明顯。細胞質呈豐富的嗜酸性，細胞質內見Reinke結晶（細長棒狀的嗜酸性晶體）及脂褐素。免疫組化：inhibin（+），calretinin（+），T細胞可識別黑色素抗原-1（melanoma antigen recognized by T cell-1，MART-1，又稱Melan-A）（+），雄激素受體（androgen receptor，AR）（+/-），FOXL2（-）[16]。

1.1.8 類固醇細胞瘤 大部分類固醇細胞瘤為良性，小部分較大腫物可能為惡性，鏡下細胞多呈較大的多邊形或類圓形彌漫分布或呈巢式、條索狀分布，間質較少。細胞質呈嗜酸性，可見液泡，細胞質內有時可見脂褐素。細胞核圓形，核仁居中、明顯，對于小部分伴有出血、壞死，或細胞核有絲分裂活躍、中-重度核異型的腫瘤，提示可能為惡性類固醇細胞瘤。免疫組化：inhibin（+），calretinin（+），SF1（+），Melan-A（+），CD99（+/-），AR（+/-），WT1（-），FOXL2（局灶+/-）[8-9,16]。

1.1.9 纖維肉瘤 極其罕見，高度惡性，鏡下見雜亂無序的梭形細胞束高度密集，細胞質少，細胞核呈中、重度異型，核分裂象多見（≥4/10 HPF），可見不典型核分裂，腫瘤內見較多壞死、出血區域。免疫組化：vimentin（+），calretinin（+/-），inhibin（+/-），SMA（+/-）[17-18]。

1.2 單純性索腫瘤

1.2.1 成年型GCT 顆粒細胞以多種方式排列，包括彌漫型、濾泡型、條索型、島型、小梁型等，其中微濾泡型最有特征，可出現花環樣的Call-Exner小體，且富含嗜酸性液體。細胞核圓形或類圓形，染色質淡染，具有溝槽樣結構，核分裂象較少，細胞質含量較少，可見網織纖維圍繞顆粒細胞群。部分腫瘤細胞呈結節狀生長，伴有中等-豐富的細胞質，類似卵泡膜細胞瘤。較少的腫瘤細胞可出現黃素化，含有豐富的嗜酸性細胞質，伴有細胞核溝消失。免疫組化：FOXL2（+），inhibin及calretinin多表達陽性，少部分為陰性，SF1（+），WT1（+/-），CD99（+/-），雌激素受體（estrogen receptor，ER）（+），孕激素受體（progesterone receptor，PR）（+），EMA（-），細胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（-）[5,8-9,19-21]。

1.2.2 幼年型GCT Ⅰ期無高危因素患者預后良好，趨近良性[22]。顆粒細胞多呈彌漫或結節樣分布，細胞間可見濾泡。細胞核呈圓形，多無核溝。核分裂象活躍，易誤診為高度惡性腫瘤。黃素化多見，細胞質豐富且呈嗜酸性。免疫組化：calretinin（+），inhibin（+/-），SF1（+），WT1（+/-），CD99（+），FOXL2可表達陽性，但無基因突變[8,23-24]。

1.2.3 支持細胞瘤 特征表現為細胞呈空心或實心小管狀排列，細胞呈立方型，細胞核呈淡染的圓形或類圓形，核仁小，核分裂及核異型少見，細胞質豐富，嗜酸性，有時可富含脂質。免疫組化：calretinin（+/-），inhibin（+），SF1（+），WT1（+），CD99（+/-），EMA（-）[9,25]。

1.2.4 環狀小管性索腫瘤 鏡下可見特征性的簡單或復雜的（多中心）環形管狀結構，管中央為透明基底膜樣物質，細胞高長，細胞核圓形，位于細胞外周邊界處，核分裂及核異型少見，細胞質蒼白、淡染。免疫組化：calretinin（+），inhibin（+），FOXL2（+），SRY-盒轉錄因子 9（SRY-box transcription factor 9，SOX9）（+），EMA（-）[8,26-27]。

1.3 混合性SCST

1.3.1 支持-間質細胞瘤 由不同比例的支持細胞、間質細胞及原始性腺基質組成，比例根據分化程度不同而改變。①高分化型：預后好，復發罕見，可視為良性。支持細胞以小管狀排列，核分裂及核異型少見，簇狀或條索狀的纖維基質中包含間質細胞，細胞內可見空泡、脂褐素或Reinke結晶。②中分化型：巢式、管狀或條索狀分布的支持細胞與間質組成小葉結構，細胞核呈輕-中度的異型及中度的分裂象，間質細胞排列于小葉周邊。③低分化型：可見形似原始性腺樣間質，核分裂象明顯，間質細胞少見。④網狀型：可見由立方、柱狀或扁平細胞相互吻合形成的裂隙樣、篩狀、多囊樣的間隙。免疫組化：支持細胞calretinin（+/-），inhibin（+），SF1（+），WT1（+），CD99（+/-），FOXL2（+），vimentin（+），Melan-A（-）；間質細胞calretinin（+），inhibin（+），SF1（+），vimentin（+），Melan-A（+），CD99（-），WT1（-），FOXL2（-）[8-9,11,28]。

1.3.2 非特異性SCST 該類型形態多樣，目前暫無特征性表現。

1.3.3 兩性母細胞瘤 主要為顆粒細胞（成年型或幼年型）與支持細胞、支持-間質細胞等混合。

由于傳統的形態學及免疫組化方法在鑒別各SCST亞型時存在局限性，為提高病理鑒別診斷的準確度，WHO第五版卵巢腫瘤分類對部分SCST增加了“分子事件”的描述[29]，包括44%～60%支持-間質細胞瘤發生核糖核酸酶Ⅲ（dicer 1,ribonucleaseⅢ，DICER1）胚系及體系突變[29-30]，且與腫瘤呈中-低分化、ER表達相關[31-32]；超過90%的成年型GCT存在體細胞FOXL2錯義突變（c.402C＞G），具有診斷意義[29,33-34]；幼年型GCT中以蛋白激酶B1（protein kinase B1，PKB1，又稱AKT1）體細胞突變為主[35-37]，很少有DICER1及FOXL2突變[38]。

2 診斷

2.1 臨床表現

由于多數患者無臨床癥狀，因此術前診斷SCST較困難，少數患者因腫瘤增大時出現腹痛、腹脹、尿頻、肛門墜脹等壓迫癥狀，經由婦科檢查或行超聲、MRI等影像學檢查發現。約1%的纖維瘤患者可出現Meigs綜合征（腹腔積液、胸腔積液，切除腫瘤后消失）[39-40]。

SCST部分亞型具有內分泌功能，如成年型GCT、卵泡膜細胞瘤及支持細胞瘤可出現異常子宮出血、子宮內膜增厚、月經不規則、絕經后出血等高雌激素相關癥狀[41-42]，因此臨床上對于疑似該類腫瘤的患者，術前可行診斷性刮宮術或宮腔鏡檢查，以避免漏診或合并子宮內膜惡性腫瘤。幼年型GCT發病年齡小于30歲，青春期發病可出現假性性早熟[43]。支持-間質細胞瘤、間質細胞瘤、硬化性間質瘤、類固醇細胞瘤等亞型則可出現閉經、多毛、聲嘶、陰蒂肥大等高雄激素相關表現[44-47]。此外，也有文獻報道，類固醇細胞瘤出現Cushing綜合征[48]。

推薦意見：部分SCST具有內分泌功能，對于存在高雌激素（如異常子宮出血、絕經后出血等）、高雄激素（如多毛、閉經、聲嘶等）相關癥狀的患者應行婦科查體及影像學檢查，同時評估是否合并子宮內膜病變，避免漏診（推薦級別：1類）。

2.2 腫瘤標志物

SCST多為良性腫瘤，暫無特異性血清腫瘤標志物，臨床上常用的腫瘤標志物如糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等顯著升高時僅可作為與卵巢癌鑒別的輔助手段。當纖維瘤患者伴隨Meigs綜合征時，CA125和HE4水平均較單純纖維瘤患者顯著升高，且與腹腔積液量呈正比，難以與上皮性卵巢癌進行區別，對于該類患者應充分結合病史及影像學檢查綜合判斷[39]。

GCT起源于排卵前卵泡增殖的顆粒細胞，因此具有相似的生物學特征，可分泌inhibin A/B、抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）及雌激素。一項前瞻性研究報道，血清inhibin B（絕經前≥200 ng/L，絕經后≥16 ng/L）及AMH（絕經前≥13 μg/L，絕經后≥0.2 μg/L）升高時，可用于對GCT及上皮性卵巢癌的鑒別，inhibin B診斷GCT的靈敏度及特異度分別高達92%及100%，AMH則為100%及83%，兩者聯合應用時診斷效能有所提高[49]，然而由于檢測費用較高，臨床實踐中仍有所限制。inhibin A及雌激素由于準確度較低，不推薦使用。

推薦意見：婦科常用的血清腫瘤標志物對于SCST多無特異性，僅可輔助診斷，需結合病史、查體及影像學檢查綜合判斷（推薦級別：1類）。inhibin B及AMH對于GCT具有較高的特異度及靈敏度，結合臨床實際診療條件，當卵巢腫物傾向診斷GCT時可考慮作為鑒別手段（推薦級別：2B類）。

2.3 影像學檢查

2.3.1 超聲 超聲是首選的檢查方法。由于SCST各亞型與其他卵巢惡性腫瘤的超聲影像特征存在多處重疊，因此鑒別診斷特異度不高，且需由有豐富經驗的超聲專科醫師綜合臨床信息進行圖像判讀。

卵泡膜細胞瘤、纖維瘤均以邊界清晰的實質低回聲為主，其中以不均質低回聲伴顆粒狀或條索狀高回聲多見，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）多表現為無或少量彩色血流信號，血流信號以周邊多見，易與子宮漿膜下及闊韌帶肌瘤相混淆。硬化性間質瘤超聲常示單側腫瘤星形低回聲區域被實性區域包圍，或實性腫瘤位于內側多發小圓形或裂隙樣低回聲區域[50]，亦可見多房異質囊性腫塊和不規則隔[51]。彩色多普勒超聲顯示腫瘤外周及中央囊腔間的腫瘤內血管可能與卵巢惡性腫瘤相似，進一步的MRI放射學評估通常是必要的。類固醇細胞瘤和間質細胞瘤表現為單側實體腫塊，間質細胞瘤通常較小（腫瘤直徑平均為2.4 cm），據報道在超聲上與子宮呈等回聲[52]。纖維肉瘤呈不規則囊實性表現，瘤體內回聲雜亂，考慮與腫瘤反復出血、壞死、囊變有關，當纖維肉瘤因盆腹腔廣泛轉移、粘連而邊界不清、形態不規則時，聲像圖表現與其他卵巢惡性腫瘤難以區分，術前超聲僅提示惡性可能。

單純性索腫瘤中的GCT是最常見的卵巢潛在惡性SCST，發現時往往較大，超聲表現多樣，通常表現為低-等回聲囊實性或不均質實性腫塊伴強血流信號，偶見實性或完全囊性，囊性成分回聲雜亂且血流豐富[44-45]。

混合性SCST無特異性超聲聲像特征，通常表現為明顯的低回聲腫塊，或以實性為主并有多個囊性間隙的混合回聲，需要進一步的增強CT或MRI鑒別診斷。

2.3.2 CT 纖維瘤在CT上通常表現為卵巢均勻實性腫塊，伴有延遲增強；鈣化可能存在并廣泛分布于整個腫瘤[53]。類固醇細胞瘤CT表現多單側發病，囊實性，可見出血、壞死及鈣化，實性成分密度偏低；良性腫瘤均含脂肪密度，惡性腫瘤瘤體大，表現為囊實混合性占位，可見淋巴結增大、腹腔積液及腹膜增厚伴結節等征象。

GCT的CT表現多單發，大小不一，多為類圓形、卵圓形腫塊，較大者呈分葉狀，多數為以實性為主的囊實性腫塊，少數為實性腫塊，內部密度不均勻。CT增強掃描示腫塊實性部分呈明顯漸進性強化，囊性病變見分隔強化，常伴有變性，但無液化、出血壞死，實性成分呈結節、塊狀，有輕-中等強化，CT值與子宮肌層相當，有時伴隨子宮內膜、大網膜和腹膜增厚，以及腹腔積液征象[54]。

在CT圖像上，通常可見軟組織衰減的附件腫塊[55]。實體腫瘤部分明顯強化。其中支持-間質細胞瘤CT表現為一個均勻低密度的腫塊，邊界清楚，有分隔，類似囊性，然而CT值接近實性腫塊，特異性較低[56]。

2.3.3 MRI 纖維瘤主要含有膠原和纖維成分，表現出特征性MRI影像，相對子宮肌層T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）的等-低信號，T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）明顯低信號以及延遲增強。盡管如此，纖維瘤也會出現水腫和囊變，表現為T2分散的高信號[57]，尤其是在較大的病變中，纖維瘤表現為圍繞卵巢外緣的T2低信號或假包膜，反映卵巢組織受到壓迫[58]。

類固醇細胞瘤MRI表現取決于腫瘤脂肪成分及纖維間質含量的比例，T2WI稍高信號與間質水腫及缺乏纖維成分相關，T1WI反相位信號相對于同相位可衰減10%，增強掃描后實性成分呈漸進性強化，靜脈期顯著強化，呈現“血管瘤樣”強化方式[54]。

硬化性間質瘤包膜完整，邊界較清楚，邊緣常見少量積液包繞；囊實性腫塊中央可見“瘢痕樣”囊變區，T2WI呈高信號，形成典型的“湖島征”，增強掃描呈漸進性、持續性、向心性強化，呈“快進慢出”的強化特征，如“肝臟海綿狀血管瘤樣”的強化模式，稱之為“血管瘤樣病變”，其囊性部分不強化。

對于診斷GCT，MRI能夠提供更多細節信息，GCT囊實性結構可以表現“海綿樣”征象，由于腫瘤內出血、壞死等增強后往往出現不均勻強化[44]，幼年型GCT具有“囊中囊”及“靶征”等征象；實性部分T2WI壓脂像呈稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈不均勻高信號。出血內容物顯示T1高信號，可見液平面，實性成分常因腫瘤內出血、梗死或變性而在MRI上表現為不均勻增強。研究報道，結合表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）有助于對GCT與纖維瘤、卵泡膜細胞瘤進行鑒別，其特異度達94.1%，靈敏度達95.0%[55,59]。

在MRI上，實性成分的T2信號隨纖維成分的不同而不同[60]。T1WI上的低信號區和T2WI上的高信號區反映囊性區域。其中支持-間質細胞瘤多單側發病，右側多見，其實性部分具有特征，呈圓形或類圓形實性腫塊，邊界清，包膜完整，T1WI呈低信號，T2WI呈中-稍高信號（可高于子宮肌層、纖維瘤）[56,61]，囊性成分T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，腫瘤血供豐富，動態增強時間-信號曲線呈速升-平臺型，增強顯著。

推薦意見：推薦超聲作為首選檢查方法，需由經驗豐富的超聲專科醫師判斷影像（推薦級別：1類）；超聲診斷傾向SCST時，若無禁忌證，均應行增強MRI或CT檢查（推薦級別：1類）；卵巢單純間質腫瘤、GCT在增強MRI上具有特征性表現，支持-間質細胞瘤利用增強CT診斷特異度較低，若超聲提示上述腫瘤亞型，建議首選增強MR（I推薦級別：2B類）。

2.4 臨床分期

目前尚無針對SCST的臨床分期系統，現行國際SCST相關指南及本共識均基于2014年國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）修訂的卵巢癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌手術-病理分期標準。（表3）

表3 卵巢癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌手術-病理分期標準（FIGO，2014年）

3 手術治療

3.1 手術原則

手術是SCST的主要治療方式，應根據患者年齡、腫瘤類型、生育要求等綜合評估后決定手術方式。良性SCST患者的手術原則與其他良性卵巢腫物一致。年輕、有生育要求者，若為單側腫瘤可行患側卵巢腫瘤剝除術或行患側附件切除術，若為雙側腫瘤應當積極行雙側卵巢腫瘤切除術或單側附件切除術+對側卵巢腫瘤剝除術；圍絕經期及絕經后患者，應與患者及家屬充分溝通，建議行全子宮切除術+雙側附件切除術。對于惡性SCST患者，手術基本原則為：病變局限于卵巢的早期患者（ⅠA～ⅠB期，部分ⅠC期）根據患者年齡、生育要求，可行保留生育功能的分期手術；無生育要求患者或Ⅱ期及以上患者建議行全子宮切除術+雙側附件切除術+全面分期手術[62-64]。

圍手術期應進行風險評估，影響預后的高危因素主要包括分期ⅠC期及以上、低分化、未行全面的分期手術等，中危因素包括腫瘤含有異源性成分、網狀結構[65-70]。年齡＞50歲及腫瘤最長徑＞5 cm是否影響患者預后仍有爭議，但2018年歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）非上皮惡性卵巢腫瘤指南已不再將上述兩項作為高危因素[63]。

3.2 保留生育功能的治療

3.2.1 保留生育功能手術（fertility-sparing surgery，FSS） 不推薦行單純的卵巢腫瘤切除術，該術式可能造成卵巢內存在殘留腫瘤組織，顯著提高腫瘤復發率，5年及10年無病生存率（diseasefree survival，DFS）分別僅為25%～50%及0%～16%，并且復發常見于原手術側卵巢[71-72]。因此，對于ⅠB期或因既往手術僅余一側卵巢的患者行卵巢腫瘤切除術，應充分告知術后復發的風險，腫瘤剝除過程中謹慎操作，避免腫瘤破裂造成分期升級。

88%～98%的GCT及支持-間質細胞瘤為單側發病[68,70,73-74]，對于ⅠA期GCT行FSS是安全的。一項多中心研究證實，FFS患者10年DFS與總生存率分別為70%及97%，而根治性手術患者10年DFS與總生存率分別為73%及98%，兩組間均無顯著差異。此外多項研究利用多因素回歸分析對FSS及根治性手術與復發的關系進行分析，結果證實FSS不會提高復發率[69,72-73]。成人型GCT通常預后較好，復發時間較晚，術中對側卵巢外觀正常者，可不需活檢，避免過度損傷卵巢功能。由于GCT、支持細胞瘤及卵泡膜細胞瘤等具有雌激素分泌功能，5.9%～7.5%的患者可合并子宮內膜癌，建議必要時術前行內膜診刮，以免遺漏潛在的內膜惡性病變[75-76]。支持-間質細胞瘤相對罕見，目前缺少ⅠA期行FSS的相關證據。一項納入23例支持-間質細胞瘤患者的回顧性研究提示，ⅠA期患者行FSS復發率為14.3%，根治性手術則為12.5%[77]。然而有研究指出，支持-間質細胞瘤較GCT預后更差（5年腫瘤特異性生存率：76.2%vs90.7%），特別是低分化型，因此術中建議對側卵巢活檢，降低復發率[78]。

最近一項基于監測、流行病學及最終結果（Surveillance,Epidemiology and End Results，SEER）數據庫的多因素分析顯示，ⅠC期患者因潛在腫瘤轉移可能，是腫瘤復發的高風險因素，慎重選擇FSS[79]。Wang 等[71]及 Bergamini等[80]兩個團隊的研究結論表明，ⅠC期的成人型GCT患者行FSS的復發率為ⅠA期患者的2.82～3.94倍，而在支持-間質細胞瘤中，ⅠC1期患者的復發率為60.0%，ⅠA期患者為14.3%[77]。

推薦意見：惡性SCST行FSS推薦如下，年齡＜40歲，生育意愿強烈，無其他不孕不育的因素，排除妊娠禁忌證；有嚴格的隨診條件；患者及家屬對FSS的腫瘤復發風險充分知情，尤其是ⅠC期患者；術前、術中評估為Ⅰ期；單側卵巢受累者行患側卵巢-輸卵管切除術；術中冰凍病理結果為GCT，若對側卵巢外觀正常，無需活檢；支持-間質細胞瘤合并中、高危因素者，對外觀正常的卵巢進行活檢（推薦級別：2A類）；雙側卵巢受累者，因多數SCST惡性程度較低，可保留子宮、一側或雙側正常卵巢組織（推薦級別：2A類）；行保留生育功能的全面分期手術，可不行淋巴結清掃術（推薦級別：2A類）；具有雌激素分泌功能的亞型術前應行分段診刮，避免子宮內膜病變，完成生育后可考慮行根治性手術（推薦級別：2B類）。

3.2.2 保留生育功能的輔助治療 生育能力對有意愿保留生育功能的SCST患者至關重要，應在術前、術中及術后分別進行評估。SCST術后妊娠率的報道差異巨大，較早期的研究顯示，FSS術后的妊娠率為10.6～16.6%[81]。而在另一項研究中，22例Ⅰ期GCT患者術后妊娠率則高達86.4%，活產率達95.0%[71]。由于影響生育結局的因素眾多，包括患者年齡、既往婦科疾病及手術史、備孕意愿是否強烈、卵巢儲備功能、輔助化療藥物應用等，在手術治療前后，婦科腫瘤醫師應聯合生殖科醫師主動對患者進行全面評估，權衡生育與腫瘤預后的利弊，提供生育指導，在治療結束后告知患者應積極備孕，若試孕困難應利用輔助生殖技術助孕。

對于術后需行輔助化療的患者，有研究指出一些化療藥物存在卵巢毒性作用，如環磷酰胺（高風險）、順鉑及卡鉑（中風險），影響患者卵巢體積及功能，降低妊娠率[82-84]。化療前及化療期間使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）保護卵巢，GnRH-a治療結束后可能有助于患者恢復正常月經周期[85]。但一項納入227例惡性卵巢生殖細胞腫瘤的多中心研究顯示，化療中使用GnRH-a患者的月經復潮率（100%）顯著高于未使用患者（90.9%），但GnRH-a并非是獨立影響因素，此外，使用GnRH-a患者的妊娠率（60%）低于未使用患者（68%）[86]，因此，GnRH-a僅可作為一種輔助的卵巢保護手段。

推薦意見：在術前、術中及術后聯合生殖科醫師全面評估行FSS患者的生育能力，生育能力評估包括但不限于患者一般情況、生育及腫瘤相關病史、遺傳背景、卵巢儲備功能、性激素檢查，術中可同時行輸卵管及卵巢評估等（推薦級別：2A類）。輔助化療期間使用GnRH-a保護卵巢功能，僅用于急需化療或無其他方案可用時的輔助治療（推薦級別：3類）。

3.3 分期手術

ESMO及美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的最新指南均推薦惡性SCST患者在初次手術中實施分期手術，范圍包括腹腔沖洗液或腹腔積液細胞學和可疑病變的多點活檢+雙側卵巢輸卵管切除術及子宮切除術+大網膜切除術[62-63,87]，然而是否行淋巴結清掃術目前尚無定論。分期手術在于排除潛在轉移病灶可能，降低疾病復發率，尤其是要求保留生育功能的早期患者。Wang等[71]回顧性研究發現，早期GCT患者無論初始手術類型，未行分期手術患者的復發率是行分期手術患者的3.78倍，兩組間DFS存在顯著差異；在保留生育功能的患者中，未行分期手術患者復發率達28.2%，而行分期手術患者則未發現復發病例。另一項研究則提示，不完整分期手術患者的復發風險是完整分期手術患者的2.84倍[80]。因此，強調在初次治療中行規范的全面分期手術以提高患者的預后結局是有必要的。

初次分期手術不全面者建議行再分期手術。保留生育功能的患者在完成生育后，是否行徹底的分期手術需要根據初治的FIGO分期、病理類型、是否合并高危因素等綜合考慮[79]。ⅠA期年輕患者如無高危因素，需結合患者意愿，若不愿再次手術，需告知復發風險，可密切隨訪，ⅠC期患者建議行再分期手術。目前，SCST是否需要再分期手術并無明確的指南推薦，且鮮有相關研究。Peiretti等[88]研究了76例初診未行分期手術的Ⅰ期患者，在再分期手術后（手術間隔平均3.5個月）約21.05%的患者（16/76）出現臨床分期上升至Ⅱ～Ⅲ期，其中ⅠA期患者發生分期上升者僅13.33%（6/45），而ⅠC期患者則高達33.33%（10/30）。由于SCST通常進展相對緩慢，復發時間較晚，出現分期上升可能是在初次手術中有潛在的病灶未檢出，尤其是ⅠC期及以上患者。多項研究顯示，較高的FIGO分期與復發及總生存率下降有關[70-71,89-90]，再分期手術作為可選方案具有一定意義。

推薦意見：惡性SCST患者應在初次治療中實施全面分期手術，范圍包括腹腔沖洗液或腹腔積液細胞學和可疑病變的多點活檢+雙側卵巢輸卵管切除術及子宮切除術+大網膜切除術，淋巴結清掃術尚存爭議（推薦級別：1類）。初次手術分期不全者，建議完善全面分期手術（推薦級別：2A類）。行保留生育功能的分期手術患者，在完成生育后，ⅠA期不合并中高危因素者可嚴密隨訪（需充分告知復發風險）或接受根治性手術（推薦級別：2A類），其余患者建議接受根治性手術（推薦級別：2B類）。

3.4 淋巴結清掃術

淋巴結清掃術通常被用于評估患者的臨床分期、預后以及是否需要術后輔助治療。Seagle等[90]的一項基于美國國家癌癥數據庫（National Cancer Database，NCDB）的研究分析了2680例GCT患者的臨床數據得出，淋巴結陽性與總生存率下降顯著相關，且Ⅳ期患者淋巴結陽性率（26.9%）高于Ⅲ期患者（23.3%）[90]。然而，是否在初次治療中行淋巴結清掃術使患者預后獲益存在爭議，主要原因在于SCST更傾向于直接蔓延及血行轉移[91]，淋巴結轉移發生率較低，為3.10%～3.48%[90,92-93]。此外，一項納入1033例SCST患者的薈萃分析提示，淋巴結清掃術并不能為患者的總生存率帶來益處，并且這與腫瘤的組織學類型并無關系。Erk?l?n?等[94]回顧性研究同樣證明未實施淋巴結清掃術與腫瘤復發并無關聯，盡管這可能與SCST進展緩慢、納入患者多為早期有關。另一方面，淋巴結清掃術還可能引起感染、出血、慢性盆腔痛及下肢水腫等并發癥[82,94-95]，影響患者生活質量。由于目前缺乏更高質量的研究，結合NCCN及ESMO卵巢腫瘤指南，不推薦初次手術治療中行淋巴結清掃術。

推薦意見：術前影像學評估及術中探查未發現淋巴結增大者，不推薦初次手術中常規行淋巴結清掃術（推薦級別：2B類）。

3.5 腹腔鏡手術

卵巢惡性腫瘤的經典手術入路仍是開腹手術，由于其術野廣闊，對于需要行全面分期手術、腫瘤細胞減滅術的患者能夠更好地探查盆腹腔情況并切除病灶。對于行FSS的早期患者，腹腔鏡手術是可選的。有研究對比Ⅰ期GCT患者行腹腔鏡手術或開腹手術的預后，兩組的DFS及總生存率并無差異，腹腔鏡入路亦非影響患者DFS的危險因素[80,89]。然而，腹腔鏡手術也存在穿刺口轉移[80]、腫瘤破裂風險高的缺點。Bergamini等[80]的一項多中心研究提示在Ⅰ期GCT患者中，腹腔鏡手術患者術中腫瘤破裂發生率為25.8%（24/93），開腹手術患者僅為14.6%（19/130），盡管兩組并無顯著統計學差異，但這對術者的操作具有更細致的要求，需在手術中嚴格遵守無瘤原則，完整取出腫瘤，盡量避免醫源性的分期升級，可在術中運用標本袋協助取出腫瘤以降低穿刺口轉移風險。

推薦意見：全面分期手術、腫瘤細胞減滅術推薦開腹手術（推薦級別：1類）。保留生育功能的分期手術者，可選擇腹腔鏡手術（推薦級別：2B類）。腹腔鏡手術中嚴格遵守無瘤原則，利用標本袋完整取出腫瘤（推薦級別：1類）。

4 輔助化療

目前沒有明確的證據支持術后輔助化療能夠改善SCST患者的預后。基于大型數據庫的研究顯示，術后輔助化療對于GCT患者的5年總生存率（化療組74.6%，未化療組72.3%）及腫瘤特異性生存率（化療組88.8%，未化療組96.7%）均無改善[90]。在兩項針對ⅠC期GCT患者的研究中，術后是否行含鉑輔助化療，兩組DFS亦無明顯差異[96-97]。然而，Nasioudis等[98]對非GCT患者的研究顯示，盡管Ⅰ～Ⅱ期患者仍無法從輔助化療中獲益，但輔助化療可以顯著延長Ⅲ～Ⅳ期患者的中位生存期（化療組34.96個月，未化療組15.51個月）。由于現有的研究所納入的患者存在年齡跨度大、化療方案不統一等問題，對于輔助化療的價值需要謹慎解讀，其有效性亟待高質量研究證據。考慮到合并中、高危因素患者具有易復發、可能存在浸潤性轉移的腫瘤學特征，術后予以全身性化療以降低腫瘤負荷仍然是可選的治療措施，應結合患者術中情況、影像學及腫瘤組織學分級（G1級：高分化，G2級：中分化，G3級：低分化）等個體化判斷，需要強調的是化療方案應以鉑類為基礎[68]。

推薦意見：化療首選卡鉑+紫杉醇（TC）方案，備選依托泊苷+順鉑（EP）方案（推薦級別：2A類）。ⅠA及ⅠB期G1級無其他中、高危因素（異源性成分、網狀結構等）無需輔助化療（推薦級別：2A類）。ⅠA及ⅠB期G1級合并其他中、高危因素或G2級者可動態觀察或酌情給予3～6個療程化療（推薦級別：2B類）。ⅠA及ⅠB期G3級、ⅠC期和更高分期者建議術后化療3～6個療程（推薦級別：2B類）。ⅠA期G1級、G2級GCT無需輔助化療（推薦級別：2B類）。

5 復發性SCST處理

復發性SCST暫無標準處理方案，由于復發部位多見于盆腔、腹腔，遠處復發較少見，因此手術治療仍是首選方案，手術原則是盡可能去除病灶，術中殘留病灶是影響患者生存的獨立危險因素[99-101]。有研究報道，盆腹腔多部位復發患者的無進展生存率及總生存率均較單病灶復發患者顯著降低[101]，因此對于多部位復發患者，術后給予輔助化療是可考慮的方案。Zhao等[99]研究發現，手術聯合輔助化療相較于單獨手術，可有效降低復發風險（HR=0.067，95%CI：0.014～0.320），但是對總生存率效果有限。2022年NCCN卵巢惡性腫瘤指南中，推薦復發性SCST化療首選TC方案，對于首次治療中未行EP方案的患者，亦可使用該方案。

難以手術的復發性SCST是否有更好的治療方案尚在探索階段。Brown等[102]的一項Ⅱ期臨床試驗顯示，貝伐珠單抗單藥治療具有較好的臨床獲益率，或可作為復發性SCST的治療方案，部分緩解率為16.7%（6/36），疾病控制率可達77.8%（28/36），中位無進展生存期為9.3個月。亦有臨床研究報道了芳香化酶抑制劑（阿那曲唑）[103]、紫杉醇周療[104-105]、他莫昔芬[106-107]、醋酸亮丙瑞林[108-109]等方案，但臨床獲益率相對較低。復發性SCST輔助治療方案，詳見表4。

表4 復發性SCST輔助治療方案

推薦意見：復發性SCST若經評估能接受再次手術且能達到R0切除者（病灶孤立復發或寡轉移、無腹腔積液），推薦行二次腫瘤細胞減滅術，術后建議再次行含鉑輔助化療，首選方案為TC方案，備選為EP方案（推薦級別：2B類）。難以再次手術者，根據既往化療史及病灶復發情況選擇個體化決策（推薦級別：3類）。

6 妊娠合并SCST處理

妊娠期發現卵巢腫瘤，考慮良性SCST者，可密切隨訪，并于妊娠14～16周再次行超聲或MRI評估。若隨訪過程中腫瘤持續增大、出現急腹癥（腫瘤扭轉、破裂）、可能引起產道梗阻、惡性可能性者建議在妊娠期行手術治療，手術路徑可選擇經腹或經腹腔鏡完成[110]。擇期手術時機在妊娠14～24周，對于超過24周者，無惡性腫瘤特征或急腹癥，可于剖宮產時一并手術或分娩后6周再次評估[111-113]，惡性SCST由于發現時多為早期，惡性程度較低，可行保留妊娠的分期手術[114-115]。

推薦意見：擇期手術時機建議在妊娠14～24周，若出現危及母體的急腹癥應及時手術；手術路徑可經腹或經腹腔鏡完成；惡性如需化療者，可推遲至分娩后（推薦級別：2A類）。

7 隨訪

多數惡性SCST具有遠期復發的特點，特別是GCT，中位復發時間為4～6年，較晚者可至術后30年，因此建議術后長期隨訪[116]。不合并中、高危因素的早期患者，術后2年內每6個月隨訪1次，2年后每12個月隨訪1次。其余患者術后2年內每4個月隨訪1次，2年后每6個月隨訪1次，長期持續隨訪。隨訪內容包括婦科檢查、腫瘤標志物、影像學檢查[首選超聲，胸片、盆腹腔CT及MRI、正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT等可個體化選擇][62]。對于GCT患者，血清inhibin B、AMH可作為腫瘤標志物用于隨訪，有助于監測復發[117-118]。

8 小結

本共識的制定基于循證醫學證據及現行臨床指南，旨在為SCST提供規范化指導性意見，但該類腫瘤存在發病罕見、異質性較強的特征，提倡基于專家共識制訂個性化診療方案。部分共識的推薦尚待高質量的臨床研究驗證。本共識不排除其他學術組織有關指南、共識或建議的合理性。共識制定專家委員會一致聲明本共識的制定與任何商家無利益沖突。

執筆專家：陳司邦（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）；葉元（桂林醫學院附屬醫院）；黃建邕（廣西醫科大學第五附屬醫院）；范江濤（廣西醫科大學第一附屬醫院）；張師前（山東大學齊魯醫院）；王玉東（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）；王建東（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）；張頤（中國醫科大學附屬第一醫院）；王延洲（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）；孫陽（福建省腫瘤醫院）；陳剛（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）

討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：蔡麗萍（南昌大學第一附屬醫院）；陳昌益（廣西壯族自治區人民醫院）；陳剛（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；陳升才（右江民族醫學院附屬醫院）；陳司邦（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）；陳煜岊（廣西壯族自治區柳州市人民醫院）；范江濤（廣西醫科大學第一附屬醫院）；方梓羽（廣西醫科大學附屬第四醫院）；符淳（中南大學湘雅二醫院）；賀紅英（廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院）；黃建邕（廣西醫科大學第五附屬醫院）；黃巍（廣西中醫藥大學第一附屬醫院）；紀妹（鄭州大學第一附屬醫院）；況燕（廣西醫科大學第一附屬醫院）；雷嘉（廣西壯族自治區梧州市紅十字會醫院）；李俊東（中山大學附屬腫瘤醫院）；梁栩芝（廣西醫科大學第一附屬醫院）；凌媚（廣西壯族自治區防城港市第一人民醫院）；劉暢（蘭州大學第一醫院）；劉軍秀（中山大學附屬第一醫院）；劉梅（廣西醫科大學第十附屬醫院）；劉淑娟（空軍軍醫大學西京醫院）；劉勛姣（廣西壯族自治區桂林市婦幼保健院）；盧淮武（中山大學孫逸仙紀念醫院）；農文政（廣西醫科大學附屬廣西民族醫院）；沈楊（東南大學附屬中大醫院）；孫篷明（福建省婦幼保健院）；孫陽（福建省腫瘤醫院）；王建東（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）；王延洲（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）；王穎梅（天津醫科大學總醫院）；王永軍（北京大學第四臨床醫學院）；王玉東（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）；韋業平（廣西醫科大學第二附屬醫院）；吳笑顏（廣西壯族自治區百色市人民醫院）；楊英捷（貴州省腫瘤醫院）；姚德生（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院）；葉元（桂林醫學院附屬醫院）；曾定元（廣西壯族自治區柳州市婦幼保健院）；張師前（山東大學齊魯醫院）；張頤（中國醫科大學附屬第一醫院）；趙仁峰（廣西壯族自治區人民醫院）；周圣濤（四川大學華西第二醫院）