常規MRI和簡化MRI在乳腺疾病篩查中的應用價值

劉偉娟，馬洪舟

菏澤市立醫院放射科，山東 菏澤 274000

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤，發病年齡趨于年輕化，嚴重威脅女性的生命健康。影像學篩查對乳腺癌的早發現、早治療具有重要意義。目前國內常用的乳腺癌影像學篩查方法包括全數字化乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查和MRI檢查，鉬靶X線和超聲檢查受腺體密度、操作者手法的影響，存在假陰性，而MRI檢查是目前公認的診斷乳腺癌靈敏度和特異度最高的影像學檢查方法。但由于該項檢查時間長、費用高，難以在廣大基層醫療單位普及，近幾年來，國內外學者致力于簡化乳腺MRI檢查，以期縮短檢查時間，為患者節約時間和經濟成本，同時保留高靈敏度和高特異度[1-2]。本研究探討簡化MRI和常規MRI對乳腺良惡性病變的診斷效能，旨在為臨床醫師和患者選擇篩查方法提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年4月于菏澤市立醫院行乳腺MRI檢查的患者。納入標準：經病理檢查確診為乳腺良性或惡性病變；無乳腺穿刺、手術或隆胸術史；接受乳腺簡化MRI檢查或常規MRI檢查；接受鉬靶X線或B超檢查。排除標準：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入181例患者。根據MRI檢查方法的不同將患者分為簡化組（n=86）和常規組（n=95），簡化組患者進行簡化MRI檢查，常規組患者進行常規MRI檢查。患者的年齡為28～79歲，中位年齡為43歲。簡化組無癥狀查體38例，觸及腫塊31例，乳頭溢液17例。常規組無癥狀查體42例，觸及腫塊39例，乳頭溢液14例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

常規MRI檢查[3]：采用MAGNETOM Skyra 3T超導型磁共振儀、syngo后處理工作站及乳腺專用相控陣表面線圈。患者取俯臥位，雙乳自然下垂。常規平掃：橫軸面T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）快速自旋回波（turbo spin echo，TSE），重復時間（repetition time，TR）412 ms，回波時間（echo time，TE）10 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣340×269，激勵次數2，視野340 mm×340 mm；自旋回波橫軸面抑脂T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）頻率衰減反轉恢復序列（spectral attenuated inversion recovery，SPAIR），TR 3512 ms，TE 70 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣272×205，激勵次數3，視野340 mm×340 mm；彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用單次激發自旋回波平面成像，TR 2545 ms，TE 61 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵次數4，b值分別取0、800 s/mm2，計算表觀彌散系數（apparent diffusion coeffecient，ADC）。隨后行動態增強MR（Idynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI），TR 7 ms，TE 3.4 ms，SPAIR 抑脂，層厚 2 mm，矩陣350×337，激勵次數1，視野340 mm×340 mm。對比劑使用釓雙胺注射液，經手背靜脈以2.5 ml/s速率注射0.2 ml/kg，連續掃描5期，時間5～7 min，總時間30～40 min。后處理技術包括：ADC圖、DCEMRI減影處理、第二期減影最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）血管重建、第二期矢狀位和冠狀位重建、繪制時間-信號曲線等。

簡化MRI檢查：采用Aurora 1.5T專用乳腺MR成像系統、專用后處理工作站及專用相控陣表面線圈。患者取俯臥位，掃描序列僅有DCE-MRI，TR 7 ms，TE 3.4 ms，SPAIR抑脂，層厚2 mm，矩陣350×337，激勵次數1，視野340 mm×340 mm；對比劑使用釓雙胺注射液，經手背靜脈以2.5 ml/s速率注射0.2 ml/kg，連續掃描3期，時間3～5 min，總時間10～15 min。后處理技術包括：DCE-MRI減影處理、第二期減影MIP血管重建、第三期繪制時間-信號曲線和偽彩圖。

1.3 診斷標準和圖像分析

采用美國放射學會（American College of Radiology，ACR）2013年第5版乳腺影像報告和數據系統（breast imaging-reporting and data system，BIRADS）的描述術語及影像診斷分類[4]。

排除診斷為0類、1類和6類（0類是需要補充其他檢查；1類是陰性，無異常發現；6類是活檢以后的結果，為避免活檢的干擾，因此排除）的患者。1類為陰性，需參照鉬靶X線或超聲檢查，鉬靶X線和超聲檢查判斷為陽性，并經病理證實為陽性，說明MRI未發現病變并診斷錯誤，3項影像學檢查和臨床檢查均為陰性判斷為陰性結果；2類和3類分別對應良性和可能良性病變；4類為可疑惡性或惡性可能性較大；5類為高度提示惡性。背景強化作為陰性結果統計。不單獨分類的彌漫性點狀強化和多區域性強化作為一個病灶統計，如果其中一處病變病理報告為惡性，則按一個惡性病灶統計。對手術治療的多個腫塊分別統計。

乳腺MRI檢查圖像直接上傳影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication system，PACS），由兩名經驗豐富的副主任醫師及以上職稱的醫師獨立閱片。當兩名醫師結論不一致時，由第三名經驗豐富的副主任醫師及以上職稱的醫師再次閱片并確定最終診斷結果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

常規組95例患者，常規MRI判斷為2類和3類病變97個，病理證實為良性病變92個，惡性病變5個；常規MRI判斷為4類和5類病變39個，病理證實為惡性病變37個，良性病變2個。簡化組86例患者，簡化MRI判斷為2類和3類病變82個，病理證實為良性病變75個，惡性病變7個；簡化MRI判斷為4類和5類病變40個，病理證實為惡性病變30個，良性病變10個（表1、表2）。常規MRI診斷乳腺惡性病變的靈敏度為88.1%（37/42），與簡化MRI的81.1%（30/37）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；常規MRI診斷乳腺惡性病變的特異度為97.9%（92/94），高于簡化MRI的88.2%（75/85），差異有統計學意義（P＜0.05）。上述乳腺惡性病變包括導管原位癌、浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、黏液癌、大汗腺癌、導管內乳頭狀癌、淋巴瘤、惡性葉狀腫瘤等。乳腺良性病變包括纖維腺瘤、增生性病變、漿細胞性乳腺炎、導管內乳頭狀瘤、錯構瘤、脂肪瘤、脂肪壞死等。

表1 常規MRI對乳腺良惡性病變的診斷結果與病理結果的對照

表2 簡化MRI對乳腺良惡性病變的診斷結果與病理結果的對照

3 討論

乳腺癌早期篩查可以有效降低患者病死率，國內外學者一直致力于優選乳腺癌早期篩查手段[5-6]，特別是經濟有效而且簡便易行的影像學檢查方法。目前的研究顯示，乳腺鉬靶X線檢查在乳腺癌篩查中的應用具有較大的局限性。Mandelson等[7]研究發現，乳腺鉬靶X線檢查對乳腺癌的檢出率在致密型乳腺中僅為30%，而在以脂肪為主的乳腺中則達到80%。乳腺超聲檢查雖然可提高對致密型乳腺病變的檢出率，但由于受人為操作影響較大，可重復性較差，診斷靈敏度較低，而DCE-MRI具有很高的靈敏度和特異度。研究表明，即使是經過了乳腺鉬靶X線檢查和超聲檢查，MRI仍然可以檢出1.5%的乳腺癌[5-7]。

DCE-MRI是利用快速MRI掃描技術，在靜脈注入對比劑后，對靶器官進行連續重復掃描，監測對比劑在血管內與細胞外血管外間隙之間轉換的整個過程，經過工作站軟件的數據處理，獲得定量或半定量信息[8-12]。該技術不僅可以顯示病變的形態特征，還可以通過注入對比劑后組織信號隨時間變化的趨勢（即時間-信號曲線），反映病變組織微循環的病理改變，包括組織血管通透性及局部區域血流灌注等微觀功能的信息[13-15]。

在乳腺MRI檢查中，臨床多采用半定量參數，即時間-信號曲線評估乳腺病變。有研究表明，病變形態特征在強化早期最為清晰，判斷也更加可靠，強化后期由于乳腺正常組織的逐漸強化，病變邊界反而模糊，從而影響對病變邊緣強化程度、清晰度和毛刺生成情況的觀察[16-19]。病變強化早期圖像和強化前圖像（蒙片）相減可以獲得減影圖，可以采用MIP獲得乳腺血管三維圖像，用于觀察病變側血管生成情況，如多數腫塊型乳腺癌具有豐富的血供，病變側乳腺血管數量明顯增多增粗，甚至可以直接觀察到供血血管進入腫塊內。因此，動態增強掃描早期圖像提供了大部分診斷信息[20-22]。

常規MRI掃描技術包括平掃序列（T2WI、T1WI、DWI）和 DCE-MRI，其中 DCE-MRI在注入造影劑后連續重復掃描至少5次，每次時間要求大于5 min，總檢查時間達30～40 min。簡化MRI掃描技術利用動態增強掃描早期圖像獲取病變的形態學信息和MIP圖，并適當增加延遲掃描，獲取簡化時間-信號曲線，縮短了掃描時間，增加了患者的舒適度，同時也為臨床提供大部分的診斷信息，足以滿足臨床篩查需求。

本研究顯示，簡化MRI診斷乳腺惡性病變的靈敏度與常規MRI相當，差異無統計學意義；而簡化MRI診斷乳腺惡性病變的特異度低于常規MRI，原因可能是簡化MRI檢查缺少病變T2信號和DWI信號，同時簡化MRI的時間-信號曲線可能較常規MRI的時間-信號曲線準確度降低。

綜上所述，簡化MRI檢查時間短，簡便易行，無電離輻射風險，無人為操作影響，同時能提供較多的診斷信息，其診斷乳腺惡性病變的靈敏度較高，適用于人群篩查，特別是青年女性和致密型乳腺病變的篩查。