格拉斯哥預后評分對腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的影響及相關風險評估模型的初步探討

劉帥峰，李朝輝，許震

鄭州大學附屬洛陽中心醫院胃腸外科，河南 洛陽 471000

直腸癌是指發生在乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的腫瘤，是臨床常見的下消化道惡性腫瘤，發病率居所有腫瘤第三位[1-2]。早期直腸癌無明顯癥狀，確診時多已進展至中晚期，目前，臨床治療以手術為主，放化療為輔[3]，腹腔鏡根治術因創傷小、治療效果好，成為治療直腸癌最主要的手術方法。但目前臨床對直腸癌術后患者預后的報道尚存在分歧，認為患者的預后受多種因素的影響[4]。有研究顯示，腫瘤相關炎性因子可通過促進腫瘤細胞增殖、提高腫瘤細胞遷移和侵襲能力、誘導腫瘤新生血管生成等多個途徑來促進腫瘤的發生發展[5]。格拉斯哥預后評分（Glasgow prognostic score，GPS）是以炎癥、營養為基礎的評分系統，已被證實可用于多種腫瘤患者的預后評估中，但在腹腔鏡直腸癌根治術患者中的應用較少[6]。因此，本研究探討GPS對腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的影響，并據此建立風險評估模型，以期改善患者的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年1月鄭州大學附屬洛陽中心醫院收治的腹腔鏡直腸癌根治術患者。納入標準：①符合《結直腸癌診療規范（2010年版）》[7]中直腸癌的診斷標準；②符合腹腔鏡直腸癌根治術適應證；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；④臨床及隨訪資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②伴嚴重器質性疾病、感染或其他對炎癥因子水平有影響的疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入190例腹腔鏡直腸癌根治術患者，其中男98例，女92例；年齡27～75歲，平均（53.14±12.88）歲；平均體重指數（body mass index，BMI）為（22.40±1.67）kg/m2；腫瘤直徑：≤5 cm 113例，＞5 cm 77例；臨床分期：Ⅰ期57例，Ⅱ期90例，Ⅲ期43例；分化程度：高分化82例，中分化57例，低分化51例；病理類型：腺癌107例，黏液腺癌83例；有淋巴結轉移49例，無淋巴結轉移141例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集及GPS評分方法

收集腹腔鏡直腸癌根治術患者病歷資料，包括性別、年齡、身高、體重、腫瘤直徑、臨床分期、分化程度、病理類型、淋巴結轉移情況、白蛋白（albumin，ALB）水平、C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）水平、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平、糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平。依據CRP和ALB水平計算腹腔鏡直腸癌根治術患者手術前后的GPS評分，CRP比正常升高＞10 mg/L、ALB比正常降低＜35 g/L判定為異常，兩項指標均正常計0分，有一項異常計1分，兩項均異常計2分，GPS總分0～2分，評分越高預后越差[8]。

1.3 隨訪

以術后第1天為起始時間，采用電話或門診復查的方式對所有患者進行為期5年的隨訪，前3年每3個月復查1次，4～5年每6個月復查1次，隨訪時間截至2021年1月31日，記錄患者的總生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計學分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的影響因素采用Cox回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），并據此建立預測模型，評估風險模型對腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡直腸癌根治術患者預后影響因素的單因素分析

隨訪5年，190例患者中失訪5例，生存132例，死亡53例，總生存率為71.35%（132/185）。性別、年齡、BMI、病理類型、術后GPS評分均可能與腹腔鏡直腸癌根治術患者的預后無關（P＞0.05）；腫瘤直徑、臨床分期、分化程度、淋巴結轉移情況、術前CEA水平、術前CA125水平、術前GPS評分均可能與腹腔鏡直腸癌根治術患者的預后有關（P＜0.05）。（表1）

表1 腹腔鏡直腸癌根治術患者預后影響因素的單因素分析（n=185）

2.2 腹腔鏡直腸癌根治術患者預后影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的腫瘤直徑、臨床分期、分化程度、淋巴結轉移情況、術前CEA水平、術前CA125水平、術前GPS評分作為自變量，腹腔鏡直腸癌根治術患者的預后作為因變量，進行Cox多因素分析，結果顯示，臨床分期為Ⅲ期、術前CEA水平＞5 ng/ml、術前CA125水平＞27 U/ml、術前GPS評分為2分均是腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 腹腔鏡直腸癌根治術患者預后影響因素的多因素Cox回歸分析

2.3 術前GPS評分對腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的預測價值

ROC曲線顯示，術前GPS評分預測腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的AUC為0.662，靈敏度為47.17%，特異度為80.30%。（圖1）

圖1 術前GPS評分預測腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的ROC曲線

2.4 建立腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的預測模型

根據Cox回歸分析結果，采用逐步回歸法對變量進行篩選，納入臨床分期、術前CEA水平、術前CA125水平、術前GPS評分共4個因子，得到標準化矩陣，并將上述因子進行主成分分析，標準化數據，將其作為綜合預后因子，擬合腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的Cox回歸模型，結果顯示，患者的5年死亡風險風險比（hazard ratio，HR）=0.362X1+0.190X2+0.237X3+0.385X4，其中 X1為臨床分期（Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ期=1），X2為術前CEA水平（≤5 ng/ml=0，＞5 ng/ml=1），X3為術前CA125水平（≤27 U/ml=0，＞27 U/ml=1），X4為術前GPS評分（0分=0，1分=1，2分=2）。根據Cox風險回歸模型賦值計算HR，同時以此為檢驗變量，繪制HR預測腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的ROC曲線，結果顯示，AUC為0.778，靈敏度為64.15%，特異度為77.27%，對應的HR為0.747。（圖2）

圖2 HR預測腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的ROC曲線

3 討論

腹腔鏡根治術是一種微創手術，是治療直腸癌的主要方法，相較于傳統開腹手術具有出血量少、術后疼痛輕、功能性指標恢復快等優點；對于惡性腫瘤患者的根治術是否具有長期生存的優勢是評價其治療效果的重要指標，故其預后研究是近年來的研究熱點[9]。有研究指出，惡性腫瘤與機體炎癥反應密切相關，腫瘤細胞的生長、轉移等會引起炎癥反應，炎癥反應也會促進腫瘤細胞的增殖，二者相互影響[10]。因此，本研究旨在分析GPS評分對腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的影響，并建立風險評估模型，旨在為患者預后的評估提供理論指導。

本研究結果顯示，190例患者術后隨訪5年，失訪5例，生存132例，死亡53例，總生存率為71.35%（132/185），Cox多因素分析結果顯示，臨床分期為Ⅲ期、術前CEA水平＞5 ng/ml、術前CA125水平＞27 U/ml、術前GPS評分為2分均是腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。蔣富兵[11]研究顯示，腹腔鏡直腸癌根治術患者5年總生存率為64.06%（41/64），多因素Logistic回歸分析顯示，腹腔鏡Hartmann術、術后合并兩種及以上并發癥、TNM分期為Ⅲ期、淋巴結轉移、潰瘍型腫瘤均是患者預后的獨立危險因素。該研究生存率結果與本研究結果相差不大，但預后獨立危險因素有所偏差，推測可能與納入樣本量有關。

本研究對影響腹腔鏡直腸癌患者預后的因素進行分析，可能原因包括以下4個方面。①臨床分期：臨床分期可評估患者的疾病嚴重程度，分期越晚病情越嚴重，患者的病死率也就越高[12]。②術前CEA水平：CEA是一種血清糖蛋白，一般是在胎兒時期由腸道組織產生，出生前其水平會明顯降低；CEA在健康者中水平很低，少數長期吸煙患者中可觀察到CEA水平輕度升高[13]；此外，CEA還可保護轉移細胞免于死亡，改變腫瘤微環境，促進黏附分子的表達和惡性細胞存活，有研究顯示，CEA水平與直腸癌進展有關[14]。③術前CA125水平：CA125是一種高分子量的糖蛋白，是上皮性卵巢癌的主要標志物，惡性腫瘤患者CA125水平明顯高于良性病變患者，CA125水平較高患者的預后較差[15-16]。④術前GPS評分：CRP是一種急性時相蛋白，是指機體在受到感染時血漿中一些急劇上升的蛋白質，有研究顯示，CRP不僅可以激活補體，還可加強吞噬細胞的吞噬作用介導的炎癥反應，同時在組織細胞的損傷、凋亡等方面發揮重要作用；ALB在人體內可維持血漿膠體滲透壓、提供營養支持和清除自由基，由于惡性腫瘤患者疾病本身的消耗較大，多數學者認為ALB可用于評估腫瘤患者的預后[17]。GPS評分是以炎癥和營養為基礎的評分系統，僅包括CRP和ALB兩個指標，有研究顯示，術前GPS評分可用于預測及評估肝癌、胃癌、食管癌等患者的療效[18-19]。本研究進一步探討術前GPS評分對腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的預測價值，ROC曲線顯示，術前GPS評分預測腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的AUC為0.662，靈敏度為47.17%，特異度為80.30%。根據Cox風險模型結果分析，采用逐步回歸法對變量進行篩選，納入臨床分期、術前CEA水平、術前CA125水平、術前GPS評分共4個因子，得到標準化矩陣，并將上述因子進行主成分分析，標準化數據，將其作為綜合預后因子，擬合腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的Cox回歸模型，繪制ROC曲線，結果顯示，HR預測腹腔鏡直腸癌根治術患者預后的AUC為0.778，靈敏度為64.15%，特異度為77.27%，對應的HR為0.747。表明Cox回歸模型對患者預后的預測價值高于單獨GPS評分。綜上所述，臨床分期為Ⅲ期、術前CEA水平＞5 ng/ml、術前CA125水平＞27 U/ml、術前GPS評分為2分均是腹腔鏡直腸癌根治術患者預后不良的獨立危險因素，根據以上因素建立的風險評估模型對臨床指導有一定的價值。本研究的局限在于納入的樣本量較少，且為回顧性研究，需進一步開展大樣本的研究以完善結論。