醫、護、患、家屬四位一體護理在維持性血液透析合并乙型肝炎患者中的應用

桑海霞，李 云，王小丹

(南通市第三人民醫院 江蘇南通226000)

近年來，終末期腎臟疾病(ESRD)的發病率呈逐年上升趨勢，且具有治療難度大、時間久、治療費用高等特點，嚴重影響人類生命健康。由于ESRD患者腎功能大部分或完全喪失，需及時進行腎移植、血液透析、腹膜透析等腎臟替代治療來維持機體正常運轉，腎移植是治療ESRD的首選方法，但受腎源稀缺和高額手術費用的制約，具有一定的實施難度。腹膜透析是利用人體自身的腹膜進行透析，適用于早期ESRD患者，該透析方式對腎功能有一定的保護作用，但易誘發腹膜炎和低蛋白血癥。目前，維持性血液透析(MHD)是常用的腎臟替代治療方式，對維持患者生命、提高生存率具有重要臨床意義。據調查，MHD患者的自我管理能力較差，受高磷血癥、高鉀血癥等并發癥的影響，會對患者代謝功能和心血管系統造成一定損傷，MHD患者由于機體免疫力較差，輸血、透析等危險因素使其發生乙型肝炎的可能性高于正常人，乙型肝炎現已成為MHD患者的主要并發癥之一[1]。受病痛、對預后的未知及經濟壓力等因素的影響，患者生活質量降低，負性情緒產生。為提高患者治療依從性和主觀能動性，改善生活質量和治療有效率，本研究將醫、護、患、家屬四位一體的護理模式應用于MHD合并乙型肝炎患者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2020年4月30日于本院治療的68例MHD合并乙型肝炎患者為研究對象。納入標準：①符合2014年中國慢性乙型肝炎防治指南[2]中相關診斷的ESRD患者；②病情相對穩定，肝功能分級(Child-pugh)A～B級，能接受3個月以上血液透析治療患者；③年齡≥18歲患者；④軀體功能正常患者；⑤本研究經醫院醫學倫理委員會許可，且患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病者；②患有精神類疾病及交流溝通障礙者；③依從性較差者。依據隨機數字表法分為研究組和對照組各34例。研究組男19例、女15例，年齡24～77(51.67±3.61)歲；透析時間(4.12±0.63)年；透析頻率(2.47±0.21)次；受教育程度：小學或初中11例，高中或中專17例，大專及以上6例；Child-pugh分級：A級28例，B級6例；肝功能指標：血清總膽紅素水平(TBiL)水平(36.79±8.47)μmol/L，凝血酶原時間(12.88±2.65)s。對照組男18例、女16例，年齡24～78(52.04±3.72)歲；透析時間(4.36±0.59)年；透析頻率(2.38±0.27)次；受教育程度：小學或初中12例，高中或中專17例，大專及以上5例；Child-pugh分級：A級29例，B級5例；肝功能指標：TBiL水平(37.23±8.61)μmol/L，凝血酶原時間(12.54±2.77)s。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法。入組后，護理人員耐心講解MHD合并乙型肝炎知識并發放文本資料，進行相關內容的健康教育及答疑，組織生活護理相關知識、技能培訓，2次/周，每次20 min。治療期間密切關注患者心理狀態，發現患者出現負性情緒時及時溝通，幫助其減輕心理壓力。出院時給予常規出院指導、透析治療并定期隨訪。

1.2.2 研究組 采用醫、護、患、家屬四位一體護理模式，具體措施如下。

1.2.2.1 組建四位一體護理小組 小組成員包括主治醫師和護士，由主管護師組織小組成員學習MHD、乙型肝炎的相關知識，積極查閱文獻、收集臨床案例和最新相關醫學信息，并整理成PPT向患者及家屬展示講解。

1.2.2.2 四位一體護理模式的應用 護理小組首先評估患者及家屬情況，了解患者身心狀態、家屬對疾病的了解程度、家庭經濟狀況、家屬對治療的態度及對治療過程存在的疑惑等。根據上述問題結果制訂相應護理計劃，由患者家屬提出補充、修改意見。

1.2.2.3 護理內容 ①合理飲食。告知患者及家屬合理飲食的重要性，保證每日攝入足夠的熱量和維生素，減少蛋白質、高鉀、高磷食物的攝入，控制鹽分和水分，避免食用香蕉、棗、蛋黃、動物肝臟等。護士指導患者建立飲食日志，每周檢查1次患者飲食情況，針對部分高磷血癥、高鉀血癥MHD患者，及時調整護理方案并結合藥物治療。②心理疏導。MHD合并乙型肝炎患者治療時間長、并發癥種類多，會降低患者自理能力，導致患者不愿意參加社會活動，甚至需要依賴家屬完成日常生活，對患者及家屬的心理狀態都有一定的影響，護理人員應積極與患者交流，組織傳授抗病經驗，幫助其增加信心。同時，囑患者家屬理解、同情患者，共同對抗疾病。③每周組織1次面對面交流會。以10人為1個小組，交流時間控制在1 h內，內容主要為療效較好的患者向其他患者講述自己的治療心得，鼓勵其他患者積極配合治療。此外，護理小組每周與患者進行1次交談，了解患者對相關疾病的認識，解答疑惑，傾聽患者需求，進行言語鼓勵。同時，向家屬介紹患者具體情況，了解患者家庭的困難，給予一定的幫助，創建積極向上的治療氛圍。兩組患者均連續護理8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 血透知識水平 分別于護理前后采用血液透析知識水平問卷[3]進行評估，包括飲食、用藥、透析治療和文化調試4個維度，24個條目，分值0～24分，得分越高表明患者血透知識水平越高。

1.3.2 營養狀況 分別于護理前后測量患者肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、體質量指數(BMI)和主觀營養評分，主觀營養評分分值7～35分，得分越低表明患者營養狀態越好

1.3.3 心理狀態 分別于治療前后采用心理彈性量表(CD-RISC)[4]進行評估，該量表共包括堅韌、力量、樂觀3個維度，25個條目，每個條目0～4分，總分100分，得分越高表明患者心理狀態越好。

1.3.4 自我管理能力 分別于治療前后采用自我管理行為量表[5]進行評估，包括伙伴關系、執行自我護理、問題解決、情緒處理4個維度，20個條目，分值20～80分，得分越高表明患者自我管理能力越好。

1.3.5 不良反應發生情況 記錄兩組患者治療期間血壓異常、高磷血癥、高鉀血癥、心律失常及感染等發生情況。

2 結果

2.1 兩組護理前后血透知識水平比較 見表1。

表1 兩組護理前后血透知識水平比較(分，

2.2 兩組護理前后營養狀況比較 見表2。

表2 兩組護理前后營養狀況比較

2.3 兩組護理前后CD-RISC評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后CD-RISC評分比較(分，

2.4 兩組護理前后自我管理能力評分比較 見表4。

表4 兩組護理前后自我管理能力評分比較(分，

2.5 兩組不良反應發生情況比較 見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

據流行病學顯示，我國慢性腎臟疾病的發病率約為10.8%，其中超過80%的ESRD患者選擇血液透析治療。當患者發生腎損傷時，白蛋白水平降低，易導致免疫功能低下，增加感染風險。同時白蛋白水平降低也提示肝功能受到損傷，加之MHD患者需經常接受輸血、透析等治療，乙型肝炎感染風險進一步增高。當MHD患者感染乙型肝炎，肝功能受損時，肝臟的解毒能力逐漸下降，毒素、炎癥介質堆積進一步損傷腎臟，也可能造成腎灌注不足，加深腎損傷程度。隨著現代醫療技術的進步，血液透析可有效提高患者生存率，但也有一定的缺陷，血液透析無法將患者體內多余的水分和毒素排出體外，因而患者需注意控制鈉、鉀、磷及水分的攝入，嚴格管理飲食，進行適當運動，以避免高鉀血癥、高磷血癥等并發癥[6]。相關研究顯示，MHD患者的自我管理水平較低，因而并發癥、液體攝入不依從等現象時有發生，增加再住院風險和病死率。MHD患者的自我管理水平可與疾病相關知識掌握程度有關，只有充分了解疾病及其發展趨勢，才能體會到做好自我管理的重要性，并做出實際行動。患者自我管理水平越高，其治療依從性和主觀能動性就越高，并發癥的發生率越低，可有效減輕癥狀負擔，從而更好地適應治療，維持健康[7-8]。由于乙型肝炎患者常感受到不被理解不被接納，在社會中常受到歧視，故易產生嚴重的病恥感和焦慮、抑郁等不良情緒，應密切關注MHD合并乙型肝炎患者心理健康，給予其有效的心理支持。

傳統護理干預多以護理人員為主體，采用健康教育、心理干預、定期隨訪等干預方式，可在一定程度上增加患者對疾病的認知。由于護理人員資料相對匱乏，護理水平參差不齊，對護理結果會造成一定的影響[9]。本研究采用醫、護、患、家屬四位一體的護理模式，綜合醫生和護士的專業技能，調動患者和家屬的積極性，發揮家屬的監督作用，提高患者自護能力[10]。本研究結果顯示，護理后，研究組血透知識水平、Cr、Alb、Hb水平和主觀營養評分、CD-RISC評分、自我管理能力均優于對照組(P<0.01，P<0.05)，表明醫、護、患、家屬四位一體的護理模式可提高患者血透知識水平，改善營養狀態、精神狀態和自我管理能力。分析原因：該護理模式是在醫生、護士、患者及患者家屬共同參與下制訂的護理措施，其操作性、實用性和可實施性更強。醫生和護士基于臨床經驗和對相關醫學知識把握，考慮護理過程中并發癥的發生及預防，制訂合理有效的護理措施，互相配合，及時發現問題、解決問題。護士通過查閱文獻、收集臨床案例和最新醫學信息，整理成PPT的向患者及家屬進行展示講解，結合現場互動、答疑等形式確保患者及家屬提高疾病知識認知水平，加深對護理內容的掌握，改善護理依從性。患者家屬是四位一體的護理模式中最為關鍵的角色，不僅承擔起監督角色，給予患者情感支撐，還要充當醫護與患者之間的橋梁，反饋護理效果。醫、護、患、家屬多方聯合不僅可以確保護理的有效性、規范性、全面性，還可提高患者自覺性，減輕心理負擔，具有較高的臨床應用價值[11-13]。

綜上所述，醫、護、患、家屬四位一體的護理模式可有效改善MHD合并乙型肝炎患者的營養狀況和心理狀態，提高患者對血液透析治療的認知和自我管理能力。