機械通氣人工氣道吸痰護理進展的總結與歸納

農(nóng)明 趙凱麗 陶嘉怡 韋桂源 農(nóng)嬋媛 余云飛

機械通氣是保持氣道通暢、改善氧合、防止機體缺氧和CO2蓄積的一種治療手段，是為急危重癥患者或不能自主吸氧患者提供氧氣的有效措施。人工氣道是通過使用氣管導管經(jīng)口或鼻置入氣管中或直接行氣管切開而形成的氣體通道，以幫助患者進行有效通氣及肺部疾病的治療。但人工氣道在保障患者有效通氣的同時也存在對患者不利的因素，如氣管導管的存在會減弱呼吸道原有功能，使咳嗽反射減弱，影響上氣道加溫及濕化功能，分泌物排除能力降低[1-2]。若不及時清除氣道分泌物，淤積的痰液使氣道變窄，甚至堵塞，導致肺不張，增加呼吸肌做功，導致低氧血癥。有研究[3]指出，有效的氣道內(nèi)吸引有助于改善機械通氣患者的呼吸狀態(tài)，降低吸氣峰壓及氣道阻力，增加肺順應性和潮氣量，提高血氧飽和度。研究[4-6]表明，有效吸痰可預防和控制呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，從而縮短機械通氣時間、ICU住院時間，減少住院費用等。本文對機械通氣患者人工氣道吸痰護理的文獻進行總結，歸納吸痰指征、體位、吸痰管型號選擇、負壓吸引壓力、吸引深度、吸痰方法等研究內(nèi)容，以期為機械通氣患者人工氣道的有效清理提供更優(yōu)化的護理方案。

1 吸痰前評估

氣道內(nèi)吸引是機械通氣患者保持氣道通暢的必要操作，但可能誘發(fā)缺氧、心率變慢、心律不齊、顱內(nèi)壓增高、炎癥發(fā)生、氣道黏膜受損及出血等不良事件。所以，吸痰前首先要對患者進行充分的評估，做好相應的準備工作。

1.1 吸痰時機和指征

氣道痰液較多時會刺激氣道引起咳嗽，此時吸痰會增加痰液淤積、堵塞氣道的風險。若護理人員根據(jù)主觀判斷吸痰，痰液較少時吸痰反而刺激呼吸道，增加患者的不適感。吸痰時機影響吸痰效果，綜合相關文獻[7-14]報道，應按需吸痰，指征如下：①人工氣道內(nèi)有可見的分泌物或血液；②雙肺明顯濕啰音及痰鳴音或呼吸音降低；③指脈氧/氧分壓下降，或伴有CO2潴留且懷疑是氣道分泌物增多引起；④出現(xiàn)急性呼吸窘迫的表現(xiàn)，如呼吸頻率增加、三凹征等，考慮為氣道堵塞引起；⑤呼吸機報警，如氣道壓力增高、潮氣量降低等，除管路積水和/或打折等因素引起外；⑥反流、嘔吐、誤吸；⑦體位變化前后；⑧氣囊充放氣。

1.2 吸痰管的選擇

適宜的吸痰管是有效吸引的重要因素，吸痰管過小，不能在短時間內(nèi)將分泌物充分吸盡；吸痰管過大，則會使吸引壓力增大而增加氣道黏膜受損的危險，同時會使氣道內(nèi)壓力和呼氣末肺容積明顯下降[15]。研究[16]表明，吸痰管外徑大小對肺容積損失的影響大于吸引壓力對其的影響。相關指南[7]推薦，在為兒童和成人患者吸痰時，選擇吸痰管的外徑應小于氣管導管內(nèi)徑的1/2。黃益等[14]推薦，新生兒吸痰管的外徑應小于人工氣道內(nèi)徑的1/2~2/3。徐莉等[17]通過改良小型8號吸痰管，增加吸痰管原有的側孔，能更充分地吸引痰液并減少吸痰相關并發(fā)癥的發(fā)生。所以，吸痰操作前，應根據(jù)氣管導管管徑的大小選擇適宜的吸痰管，以保證在最短的時間內(nèi)將分泌物充分吸出。

1.3 吸痰體位

臨床工作中應結合疾病類型、患者的承受力等具體情況選擇合適的吸痰體位。李新紅[18]研究發(fā)現(xiàn)，側臥時頭稍后仰并將床頭抬高15°~30°的吸痰體位較適合老年腦卒中患者，其效果優(yōu)于平臥位或側臥位，有利于提高患者的吸痰耐受程度且對生命體征影響不大，與孫斐[19]的研究相似。張研[20]研究顯示，將45°楔形枕置于患者背后呈側臥45°體位后吸痰，可減少吸痰次數(shù)，降低氣道黏膜的損傷。臨床工作中，護理人員應結合本科室條件，同時利用體位引流痰液的原理，吸痰操作前，注意聽診肺部痰鳴音，同時結合最近的胸部X線或CT結果，將患者置于痰液較多側在上的半側臥位后再吸痰，從而提高吸痰的有效性。

2 吸引負壓

吸痰負壓要根據(jù)痰液的黏稠度調整，適宜的負壓可有效清除痰液，減少對氣道和肺泡的損傷[3]。痰液黏稠度可分為[21]：Ⅰ度痰為米湯或泡沫樣，可直接由負壓吸走；Ⅱ度痰外觀較Ⅰ度黏稠，附著于吸痰管可用水沖走；Ⅲ度痰外觀明顯黏稠，附著于吸痰管不易被水沖走。相關研究[22-23]顯示，Ⅰ度痰液宜使用100~120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的負壓進行吸引，Ⅱ度痰液應使用180~200 mmHg的負壓進行吸引，而Ⅲ度痰液的適宜負壓值為250 mmHg。最新新生兒機械通氣吸痰操作指南[14]推薦吸引負壓范圍80~100 mmHg；目前推薦的機械通氣成人安全、有效的吸痰負壓范圍是120~140 mmHg[24-25]。因此，吸痰時，根據(jù)患者痰液的性狀選擇適宜的負壓，以確保痰液被充分吸出，保證氧合，減少肺部感染。

3 吸引深度

臨床上常采用淺吸引或深吸引2種吸痰方法。淺吸引是指將吸痰管插入的深度為氣管導管或者氣管切開套管的長度加外接長度，而深吸引是指將吸痰管置入直至遇到阻力后將其退出1 cm再施加負壓進行吸引[26]。Bailey等[27]研究表明,淺吸引時氣管、支氣管黏膜不易被損傷，而深吸引可導致氣道黏膜受損、黏液分泌增多、氣道黏膜炎癥增多等并發(fā)癥。黃益等[14]建議，新生兒應采用淺吸痰法。但是咳嗽反射減弱或消失、深度昏迷的患者，淺吸痰無法將痰液充分吸出[28]。梁麗平等[29]研究顯示，改良的深部吸痰法插入深度距門齒約為34~36 cm,對顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓影響較小，且可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。因此，吸痰時，應根據(jù)患者的人群、病情、痰液性質等情況選擇合適的吸痰管插入深度，盡量避免氣道黏膜損傷、出血、血痂形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 吸引方法

4.1 密閉式吸痰法

臨床常用開放式或密閉式吸痰法。隨著研究不斷深入，密閉式吸痰逐漸被廣泛使用。密閉式吸痰管裝置為密閉系統(tǒng)，在吸痰過程中不會因為患者嗆咳噴出飛沫或者氣溶膠擴散而造成環(huán)境污染，可有效切斷呼吸道傳播疾病[30]。密閉式吸痰無需斷開呼吸機管路，可以維持有效的呼氣末正壓從而防止肺泡塌陷。研究[31-33]證實，與開放式吸痰相比，密閉式吸痰在改善呼吸、提高血氧飽和度及氧分壓等生理指標上效果更佳。雖然有研究[34]表明，開放式與密閉式吸痰在預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生、機械通氣時間、ICU停留時間等方面的影響沒有差異，但密閉式吸痰具有較好的封閉性，能減少外部感染源進入氣道引起的呼吸道感染。因此，臨床護理操作中，采用開放式或密閉式吸痰，應根據(jù)臨床情境進行選擇。

4.2 側向旋轉吸痰法

體位引流廣泛應用于氣道分泌物較多且不易排出的患者，側向旋轉吸痰是較新開展的體位引流方法，其原理是使一側肺與另一側肺部完全處于垂直縱軸向上，利用重力作用，促使氣道內(nèi)分泌物能夠經(jīng)由大氣道移動，從而使分泌物更好地排出。側向旋轉吸痰法具體操作如下[35]：間隔2 h翻身叩背1次，翻身前后均實施叩背。首先取痰液滯留較多的肺葉或肺段在下的側臥位，進行氣道內(nèi)濕化，即注入生理鹽水4 ml，接呼吸機通氣15 s，由下向上、由外向內(nèi)叩背，隨后按從痰液較多一側開始向對側翻身150°~180°，15 s后進行吸痰。研究[36]表明，經(jīng)采用側向旋轉吸痰法干預后，患者的住院時間、機械通氣天數(shù)、ICU住院費用等明顯降低。張俊麗等[37]證實，側向旋轉吸痰法結合氣道濕化、翻身、叩背等操作，能更有效地排出痰液，促進患者的康復。但目前國內(nèi)外關于側向吸痰方法的研究相對較少，需進一步進行大樣本高質量的探索和研究。

4.3 人工膨肺吸痰法

人工膨肺是人工呼吸的方式，它是由簡易呼吸器與人工氣道相連接構成，使患者深而緩慢地吸氣，隨之有短暫的呼吸暫停，再快速呼氣[38]。人工膨肺由2人配合完成，按照“膨肺-吸痰-膨肺-濕化氣道-吸痰”的循環(huán)過程重復操作，將痰液吸凈后再繼續(xù)使用呼吸機輔助呼吸，純氧吸入2 min后將氧濃度調至原設定值，其具體操作方法可參考相關文獻[39-40]。人工膨肺吸痰可以擴張小氣道和原有塌陷萎縮的肺泡，屏氣一定時間可使氣體在不同肺泡之間均勻分布，從而增加肺的順應性，有助于患者進行自主呼吸的鍛煉[41]。徐小莉等[42]研究表明，膨肺吸痰可以更好地改善低氧狀況，促進肺復張，縮短機械通氣時間，對預防機械通氣相關肺部并發(fā)癥具有積極作用，促進患者早期康復，與程康耀等[43]觀點一致。人工膨肺能更充分地清除呼吸道分泌物，提高氧合，控制肺部感染，減少相關并發(fā)癥，提高吸痰的效果。

綜上所述，關于吸痰時機、吸痰負壓、吸痰管的深度、采用密閉式吸痰方法等方面已有較多可形成統(tǒng)一意見的研究證據(jù)，但不同類型患者的吸痰體位、側向旋轉吸痰方法及膨肺吸痰法等臨床應用的干預效果、患者耐受程度、安全性評價等仍需更深入更高質量的研究。吸痰是保持人工氣道通暢的必要措施，也是防止肺部進一步損傷的重要保障，需要學者們研制出更個體化精準的氣道吸痰護理方案，做到更優(yōu)質的吸痰護理，提高患者的生存質量。