糖尿病視網膜病變患者中醫針刺治療的健康教育現況

胡林玉 李琰 馮小濤

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病（diabetes mellitus,DM）主要并發癥之一。其患病率高達44%~51.3%，是成年人中可預防性失明的常見原因，已成為防盲的重要課題。中醫認為糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，即中醫消渴目病,是由消渴病引起的內障眼病。由于起病癥狀不同,可歸屬于中醫學眼病“云霧移睛”“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇[1]，陰虛體質者易患本病，痰濕內停長期瘀滯于脈道導致血液循環受阻，痰瘀血互結，久病入絡上犯于目，則引起DR[2]，痰濕蘊久，血液凝稠，則血瘀更重，通過針刺治療可有效改善微血管病變，而中醫針刺治療療程較長，DR患者經常產生恐針、焦慮等負面情緒，且患者多中老年人，其認知能力較低，依從性較低，多數患者對針刺治療重要性認識不足，連續就診依從性差，不能達到理想治療效果。健康教育是一種以幫助對象人群或個體改善健康為宗旨，其目的是使對象人群或個體自覺授受對其健康有利的行為和生活方式[3-4]，因而在護理干預中開展健康教育尤為重要。本文主要針對中醫針刺治療DR患者護理中的健康教育狀況進行綜合闡述。

1 中醫針刺治療DR患者健康教育現狀

①護理人員缺乏中醫針刺健康教育的知識和意識，目前臨床主要由針刺醫師承擔患者健康教育，一般針對初次針刺患者講解針刺疾病相關知識及注意事項，難以做到持續跟進及回訪。

②護理系統缺乏健康教育內容與方法，只注重DR疾病本身，健康教育僅停留在衛生宣傳層面，對患者自主參與治療過程的主導作用重要性認識不足，針刺就診完全靠患者自己堅持，3個月以上連續就診率只有50%~60%。

2 中醫針刺治療DR患者的健康教育

2.1 健康教育模式

2.1.1 計劃性健康教育模式 此模式適用于初次針刺患者，針對患者由于缺乏對針刺知識了解及針刺可能帶來疼痛的不確定性，產生恐懼、害怕、緊張等心理進行針刺前、針刺中、針刺后健康教育[5]。

（1）針刺前：對DR針刺治療的相關知識、療效、療程等進行大體介紹，盡量詳細形容針刺時酸、麻、脹、痛的感覺，緩解其緊張不適感。

（2）針刺中：進針過程告知患者行針手法變化及進針得氣感覺，以及留針時間及注意事項等。

（3）針刺后：起針后囑患者按壓出血穴位，稍事休息后再活動，避免過度勞累。

2.1.2 知信行健康教育模式 護理人員對DR患者疾病知曉情況、對疾病態度、相關健康行為方面進行干預，建立疾病健康檔案，對每位患者進行系統記錄，確保健康教育的連續性和有效性[6]。在患者初次針刺時進行知信行指導，每周二、五上午預約患者進行跟進式健康教育。此模式可有效幫助老年患者養成健康行為[7]。

2.1.3 自主性健康教育模式 鼓勵患者簡單記錄針刺治療后恢復狀態，可以與護理人員交流健康方式心得，找出適合患者的健康方式，從而激發患者自主性，更加重視自身健康[8]；同時患者自主回饋的身體信息是最真實的，可有效幫助醫師制訂后續的針刺治療方案。

2.1.4 PDCA循環健康教育模式

（1）P（plan）計劃:利用調查問卷方式對患者DR疾病及針刺治療知曉率等進行準確評估，制定相應的健康教育計劃。

（2）D（do）執行:實施健康教育計劃，進行針對性干預，對出現的問題及時分析并改善計劃。

（3）C（check）檢查:利用調查問卷方式對干預結果進行測評。

（4）A（action）行動:對得到的數據進行分析，對發現的問題在中醫飲食、運動、心理方面加以改進，形成標準運用到下一個循環，周而復始，從而優化患者健康相關行為，增強患者風險意識[9]，提高連續針刺復診率。

2.2 規范健康教育方式

（1）口頭宣教：對初次針刺治療的DR患者采用面對面交流講解疾病相關健康知識[5]，同時了解患者基本情況及認知水平，倡導家屬共同參與患者治療過程，尤其療程較長的患者。健康教育時可采用安慰與鼓勵性話語，引導患者以積極樂觀的態度面對疾病。

（2）圖文宣教：發放DR、DM、中醫針刺宣傳手冊，講解的同時以圖文并茂、通俗易懂的宣傳頁為媒介，讓患者進一步加深對DR疾病、控糖重要性及中醫針刺的認識。

（3）示范教育：對初診患者進行針刺治療相關演示，以減輕患者恐針感，了解相關注意事項。

（4）經驗交流：每周四舉辦“家庭日”活動，引導患者之間相互交流各自針刺治療經過、控糖經驗、飲食運動內容等，尤其鼓勵針刺治療后視功能恢復明顯患者多講解成功經驗。

（5）集體授課：每周二進行集體授課，講解相關的飲食指導、運動指導及情志調節等。

（6）微信平臺健康教育：通過微信群定期推送微視頻及相關健康知識[10]。

2.3 完善健康教育內容

（1）DR疾病及中醫針刺健康教育：針刺治療可益氣、活血，扶正祛邪、調和陰陽、疏通經絡[11]，可有效改善DR患者眼底微循環受阻，增加機體抗病能力，初期每天就診，2周后可視情況改為隔天1次就診，一般12 d為1個療程，應堅持至少3個月以上。囑患者勿空腹針刺治療，針刺過程中可能會有酸、麻、脹、痛等感覺，可隨時告知我們調整進針深度；進針后需留針30~40 min，囑患者勿隨意走動；針刺結束起針后注意按壓有出血部位，適當休息，避免過度勞累。

（2）圖文宣教：設置宣傳欄，以圖畫形式講解DR形成過程、影響病程進展因素、控制方法、疾病轉歸等；圖解中醫針刺治療DR穴位名稱及功效，讓患者提前了解，以緩解緊張恐懼感；給就診患者及家屬發放簡單、通俗、易懂的DM、DR宣傳冊，向其宣教如何預防、控制DR進展。

（3）建立微信群:微信群內定期推送DR相關健康知識、微視頻典型案例等，指導患者堅持健康的生活方式[12]，督促患者及時就診，遵循有效的隨訪計劃，提高患者對疾病預防及控糖重要性的認知，督促日常生活中合理飲食、適度運動。

（4）中醫針刺示范宣教：利用人體模型向患者展示針刺治療DR各穴位圖，講解針刺各穴位的作用、進針感受及注意事項，減少恐針感，增強患者連續針刺治療的信心。

（5）集體授課：由中醫針刺治療專家及2名健康教育經驗豐富的主管護師每周二對患者及其家屬進行集體授課[13]，分類系統講解DR疾病治療飲食篇、運動篇、情志調節篇、血糖控制、中醫針刺治療DR機理等。通過生動形象的講解普及DR相關知識。

（6）經驗交流與個體化健康教育結合：楊素華等研究中采用每周四舉辦“家庭日”[14]，引導患者互相交流針刺治療感受、經驗、日常如何通過飲食及運動控制血糖，對于性格內向不善言談的患者采取一對一交流，鼓勵其與針刺治療后視功能恢復良好患者溝通建立自信心。

2.4 強化護理措施

（1）心理護理：在針刺治療期間，患者因病情及恐針等不良因素的影響易產生緊張、恐懼的心理。護理人員需要對患者進行有效溝通，通過評估患者心理狀態及對DR疾病、針刺治療相關知識了解情況,耐心聆聽患者需求，可采用解釋、安慰、鼓勵、暗示等心理治療手段幫助患者逐漸消除焦慮、抑郁等負性情緒，緩解身心痛苦[15]，邀請治療效果顯著的患者一起分享成功經驗，幫助其建立治療的信心。同時建立良好的護患關系，取得患者及家屬信任，與患者家屬進行溝通，提供必要的家庭支持。相關研究發現[16-18]，家庭支持有利于減輕DR患者的焦慮、抑郁等不良情緒和提高其生活質量。將患者納入微信管理平臺鼓勵其及時連續復診。定期微信問詢或電話回訪患者了解相關心理狀況，對患者出現的緊張、焦慮、失望、悲觀等不良情緒進行及時干預。

（2）飲食護理：《素問·奇病論》篇曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，應根據患者的年齡、身高、體質量、活動強度計算每日攝入總熱量, 三餐合理分配, 限制主食量,忌食糖類食物,需采取以谷類食物為主，高膳食纖維攝入，低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食方案。指導患者控制飲食量，熱量的攝入應該不超過總熱量的30%,控制體質量在正常范圍內[19]。通過飲食治療減輕胰島B細胞的負擔[20], 使血糖、血脂達標。口渴多飲者可采用麥冬、淮山藥、葛根等煎水代茶飲。指導患者經常進食補氣血、滋補肝腎之品，如熟地、黃芪、黨參等, 以達到扶正治本, 調和氣血,滋養目竅的目的。

（3）運動指導：運動可以消耗熱量, 減少脂肪組織,減輕體質量,胰島素敏感性增強[21]。同時適當的體育鍛煉,可以增強體質,提高機體免疫力,促進病情好轉。但應避免劇烈運動，根據個體差異采取合理的運動方式,如步行、慢跑、打太極拳、八段錦等。應根據患者的性別、年齡、體型、體力、生活習慣、運動習慣等制訂相應的運動方式及運動量，并循序漸進，持之以恒[22]。

（4）情志護理：因為DR疾病對眼底微血管損害的不可逆性， 80%的DR患者容易產生自卑心理,并伴有恐懼、焦慮、沮喪等不良情緒[23],導致食欲下降、失眠、抑郁等, 從而影響針刺治療效果。應建立良好的護患關系,對患者多疏導、多鼓勵、正向引導, 使其對疾病有一個正確的認識, 使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合使針刺治療達到更好的效果[22]。曹艷芳等[25]采用精致護理聯合情志護理干預，結果顯示DR患者依從性更高，因此其血糖控制水平更為理想，機體功能和心理狀態的綜合提高，從深層次解決患者壓力，抑郁、焦慮等不良狀態得到明顯改善。

3 經驗與體會

DR是DM的嚴重并發癥之一，其發病人數隨著DM患者人數增加呈逐年上升趨勢，其病變是由于患者長期高血糖狀態導致內分泌代謝功能障礙，最終視網膜微血管損傷,血液成分滲出及毛細血管閉塞引起一系列典型病變。廣泛的視網膜缺血會導致視網膜水腫及新生血管形成，黃斑水腫和新生血管導致的并發癥，如牽拉性視網膜脫離和玻璃體積血是造成視力下降或喪失的主要原因。患者早期眼底相表現為視網膜血管通透性增加、有點狀滲出，逐步進展為血管閉塞、新生血管形成、眼底出血，影響患者視力[26]。視功能受損會使患者產生生理、心理壓力，給患者生活造成痛苦，導致其生活質量降低，同時也會給患者的家庭及社會造成一定負擔。研究表明[27],中醫針刺治療可明顯改善糖尿病患者視網膜微循環,增強視膜網對缺血、缺氧的耐受力,減輕血糖高對視網膜的病理損害,對糖尿病患者視功能有保護作用,抑制和延緩糖尿病視網膜病變的發生發展[28]。通過針刺治療，可促進眼底點狀、片狀出血吸收，有效提高患者視力，且治療費用較低，患者痛苦較小，同時還可調節血糖、血脂、血壓等相關代謝指標，但療程至少在3個月或半年以上，需要患者長期堅持治療。基于我院中醫護理現狀患者很難連續堅持就診，急需系統化護理健康教育干預，對于初期非增值型DR患者如果干預較早，堅持針刺治療，患者眼底出血吸收、黃斑水腫消退，還可以恢復很好的視力，有的患者可能會維持到1.0的視力。

隨著護理健康教育模式的不斷發展更新，我們完全可以結合患者實際，對老年針刺患者及其家屬以傳統的計劃健康教育模式為主，通過集體授課、針刺相關健康知識講解、改善日常不良生活習慣等，督促其重視自身狀況對DR疾病發展過程的影響，正確認識并堅持針刺治療；對理解能力和配合度較好的患者實施持續知信行健康教育模式[29]，微信群及時了解患者狀況，對不良健康行為及時干預，督促、鼓勵其保持健康生活方式，堅持針刺治療。將患者健康行為的改變詳細記錄并讓患者了解自身變化，對治療過程增加信心，主動與護理人員或其他患者交流，進行經驗互補，增加群體歸屬感，從基礎的被動教育逐漸轉變為主動的接受教育、需要教育，主動堅持針刺治療。隨著健康教育的不斷深入，開啟PDCA循環健康教育模式，利用調查問卷形式了解干預情況并對干預效果進行系統測評、分析，將發現問題納入下一循環，不斷優化患者健康相關行為。

總之，秉持“以人為本”的理念[30]，把“行為矯正”作為健康教育的核心[31]，在日常護理中合理運用各種健康教育模式，幫助針刺患者認識DR疾病及堅持中醫針刺治療DR的優勢，建立戰勝疾病的信心，改善日常不良健康行為，提高自控能力，化被動為主動，積極參與治療過程，從而達到遵醫囑復診，堅持針刺治療目的，最終改善視功能及自身健康狀況，提高生活質量，讓DR患者重塑家庭及社會角色。