全腹腔鏡下行膀胱擴大術聯合腸代輸尿管術患者的護理1例

王倩 劉凡

輸尿管狹窄、腎積水及膀胱攣縮是腎結核最常見的晚期臨床表現，其中，輸尿管狹窄的發病率約占15.3%~29%[1]，膀胱攣縮的發病率約占4.8%~8.3%[2-3]。中晚期腎結核患者的治療以外科手術為主。對長段或全段輸尿管損傷病情嚴重者，回腸代輸尿管有不僅可維持尿路連續性，還可保存和改善腎功能。而回腸膀胱擴大術作為治療膀胱攣縮的主要方法，回腸代膀胱擴大成形術治療結核性攣縮膀胱有較好的療效，可大大提高患者生活質量[4]。但這兩種術式存在創傷較大、并發癥相對較多的特點，因此術后要重點關注并發癥的觀察，而管路護理作為觀察和預防并發癥的一個窗口，就顯得尤為重要。我科為1例泌尿系結核嚴重病變的患者行腹腔鏡下腸代輸尿管聯合膀胱擴大術，為國際首例手術，經積極治療和精心護理，結合我院一病一品護理特色，滿足了患者的實際需求，患者康復出院。

1 病例介紹

患者，女，28歲，2年前因雙側腰痛，伴發熱，外院診斷為“泌尿系感染”，予對癥抗炎治療，后出現肌酐升高，最高300 μmol/L，進一步就診于當地胸科醫院，考慮結核病，予四聯抗結核治療，腰痛仍然存在，其他癥狀可緩解。進一步于當地醫院就診，考慮“左輸尿管狹窄”，擬行手術治療，術前檢查發現肌酐大于700 μmol/L，行透析治療，肌酐維持在500~600 μmol/L。1年余前于外院行左腎造瘺術，術后造瘺口每天引流2000~3000 ml尿液，規律復查換管，繼續透析4~5次后肌酐降至正常。1年前因“右腎腎自截”行右腎切除術。2018年9月25日主訴“間斷雙側腰部不適2年余”，1年前外院留置左腎造瘺管，現為拔除腎造瘺管，改善生活質量，入我院進一步治療，患者一般情況可，生命體征平穩，主訴尿頻，睡眠質量差，嚴重影響日常生活質量，十分焦慮。術前檢查顯示：肌酐111.7 μmol/L，尿液全項蛋白質+；隱血或紅細胞++；白細胞+++；紅細胞120~150/HP；白細胞60~70/HP，存在手術指征，泌尿系增強CT示：左腎積水，左輸尿管狹窄，膀胱攣縮，膀胱容量為100 ml。術前給予患者備皮、禁食水、口服聚乙二醇電解質散導瀉3次?；颊呷朐汉蟮?天在手術室全麻腹腔鏡下行回腸代輸尿管聯合膀胱擴大術。游離結腸，將結腸翻至內側、游離顯露腎盂及輸尿管，在腎盂輸尿管連接部游離輸尿管。于膀胱內注水充盈膀胱，游離膀胱增加膀胱活動度，后于膀胱前壁正中打開膀胱壁，測量膀胱前壁開口定點到腎盂距離，打開乙狀結腸系膜，而后取下腹正中小切口置入切口保護套保護切口、引出小腸，標記遠端、切斷腸系膜和腸管，常規吻合器行小腸吻合，關閉腸系膜間隙，裁開留取腸段遠端，U形折疊縫合形成腸瓣，近端小腸作為腸代輸尿管，縫合近端小腸與腸瓣漿膜。而后將腸代輸尿管及腸瓣經乙狀結腸系膜下方引入體內，縫合下腹切口，再次轉為腔鏡操作。鏡下吻合腎盂及腸代輸尿管，然后將腸瓣與膀胱頂部開口吻合，留置膀胱造瘺管下腹引出體外，仔細止血，分別于上腹及下腹小切口置入2根F20引流管，留置在腎盂及膀胱處，縫合各切口，術畢，術中順利，手術時間為289 min，術中少量出血，無開放中轉及術中并發癥，術后安返病房。術中置頸靜脈置管、胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、D-J管、膀胱造瘺管、尿管。術后胃腸減壓，給予抗感染、補液營養支持，術后6 d經口進食，術后9 d拔除腎窩引流，術后10 d夾畢腎造瘺，術后12 d拔除盆腔引流，術后肌酐105.7 μmol/L。住院12 d無感染及相關并發癥發生，于2018年10月10日出院。

2 護理方法

2.1 一般護理

術后進行常規護理，早期做好病情觀察，應用快速康復外科方案對患者進行術后康復指導，指導患者早期下床活動。觀察疼痛部位、性質和程度等，遵醫囑予以解痙止痛。

2.2 ?？谱o理

2.2.1 引流管的護理 患者術后攜帶左腎造瘺管，術中置胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、膀胱造瘺管、尿管、D-J管。術后患者安返病房，妥善標記并固定各個管路，術后用3M膠布采用高舉平臺法將引流管固定在皮膚上，再妥善固定引流袋于床邊，并準確標記各引流管。囑患者下床活動時，從床邊取下引流管扣于同側大腿的外側，避免引流管脫出。保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、折疊。注意觀察引流液的顏色、性質和量。

2.2.2 胃管護理 術后持續胃腸減壓可以減少胃腸道內積存的氣體、液體，有效減少吻合口的張力，有效促進腸管吻合口的愈合。保持胃管通暢，維持適當負壓，觀察胃腸減壓引流液色、質、量是護理的重點。該患者術中在內鏡下置入胃管，深度55 cm，胃管予固定、標識，用膠布固定于鼻部及頰部。接負壓吸引裝置，保持負壓吸引在0.02~0.04 kPa，每2 h用生理鹽水沖胃管1次。術后如果由胃管引流出較多血性液，及時聯系醫生處理。該患者術后胃腸減壓量在600~800 ml/d，胃管引流出膽汁樣液體，未出現腹脹、腹痛等不適。術后第1天起，幫助患者適度下床活動，術后5 d腸蠕動恢復可排氣，進水后無不適，術后第6天拔除胃管進流食。

2.2.3 膀胱造瘺管及尿管的護理 術后膀胱放置引流可以減小膀胱內壓力，促進吻合口無張力吻合[5]，也可以通過膀胱造瘺管和尿管進行定期膀胱沖洗，術后定期的膀胱沖洗非常重要。曹正國等[6]認為，腸代輸尿管會分泌較多腸粘液，如果術后患者腸代輸尿管排空情況差，則容易導致細菌繁殖或者尿液反流，引起尿路感染、腎功能衰竭。蘇今煒等[7]認為，術后膀胱沖洗可以保持引流通暢，避免因腸粘液堵塞并發吻合口瘺的問題，可以保證切口一期愈合。因此對患者盡早進行膀胱沖洗，并做好健康指導非常重要。①采用間斷膀胱沖洗法，經膀胱造瘺管或尿管，用50 ml注射器抽取生理鹽水低壓沖洗膀胱，每次沖洗液量50 ml，反復多次，將腸內分泌黏液沖出，直至清亮。從術后第1天起進行膀胱沖洗，術后3 d內每天4~6次，3 d后視沖洗出的粘液量逐步減少或增加沖洗次數。指導患者定期擠壓膀胱造瘺管促進黏液排出。②術后留置尿管，觀察并預防泌尿系感染，觀察有無寒戰、發熱、尿路刺激征、尿液中白細胞的數量，每日用0.5‰聚維酮碘溶液沖洗會陰1次。③根據Joseph[8]的經驗，指導患者術后多飲水、每2~3 h自主排尿1次，以達到生理性沖洗尿路的作用?；颊咝g后第17天膀胱造影未見尿漏，拔除尿管，夾閉膀胱造瘺，術后第28天拔除膀胱造瘺管。

2.2.4 盆、腹腔引流管的護理 盆、腹腔引流管分別置于腸代輸尿管近端、遠端吻合口旁，用于引流吻合口周圍滲液，并觀察有無漏尿的情況發生。每3 d更換切口引流袋，以防止發生逆行感染，切口敷料潮濕要及時更換。術后早期如果引流液色鮮紅且每小時大于100 ml，提示出血的可能，應提醒醫師積極止血治療及補充血容量；術后3~5d若引流液呈尿樣液體，引流量較前幾日有明顯增加，則提示尿漏。該患者恢復良好，術后腹腔引流未見明顯液體流出，術后1 d、2 d、3 d、9 d、12 d盆腔引流分別為 200 ml、180 ml、50 ml、100 ml、5 ml的淡血性液體。術后9 d拔除腹腔引流管。每日盆腔引流量呈逐漸減少趨勢，且夾閉腎造瘺2 d后盆腔引流未見明顯液體流出，提示無尿漏發生，術后12 d拔除盆腔引流管。

2.2.5 D-J管的護理 留置D-J管于代輸尿管內能夠起到支撐吻合口的作用，避免吻合口狹窄，還可以通暢引流輸尿管內的尿液，在黏液堵塞時能夠保證沖洗通暢[9]。術后給予患者活動宣教，指導患者避免劇烈活動、過度彎腰、扭轉腰部、突然下蹲等導致D-J管滑脫或者上下移動。該患者術后第35天拔除D-J管。

2.2.6 腎造瘺管的護理 患者術前留置腎造瘺管，目的是引流尿液，改善腎功能。術后早期先開放腎造瘺管，若回腸輸尿管通暢，則間斷夾閉腎造瘺管，注意觀察有無腰腹痛、發熱，膀胱造瘺管或尿管中尿液流出的情況。如果無尿或者少尿，則提示可能存在吻合口狹窄，及時通知醫生處理，以防止腎積水的發生。該患者術后1 d、2 d、3 d、9 d左腎造瘺管引流分別為850 ml、1700 ml、1650 ml、1200 ml淡紅色液體。第6天間斷夾閉左腎造瘺管，第9天、12天膀胱造瘺管、尿管引流量之和分別為550 ml、1850 ml淡紅色液體，未出現少尿或無尿的情況，也無腰腹痛、發熱等反應。術后第12天夾閉腎造瘺管，術后55 d，完成上尿路影像動力學檢查，順行造影引流通暢，拔除腎造瘺管。

2.3 預防術后并發癥

由于膀胱擴大術聯合腸代輸尿管手術難度大，因此術后觀察并發癥尤為重要。Armatys等[10]隨訪了91例（共99例）回腸代輸尿管的案例，其中39例患者術后短期出現并發癥（<3個月），有的患者有多項并發癥，累計達76項，其中泌尿系感染14例，傷口感染9例；有21例在長期隨訪中存在并發癥，其中吻合口狹窄3例，吻合口瘺6例，另有高氯性酸中毒3例，該患者在隨訪中未發生上述并發癥。

2.3.1 感染的預防及護理 本例患者術后預防感染的措施主要包括以下方面：①術后遵醫囑常規給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g靜脈滴注，每天2次；②監測患者體溫，術后3 d，每天測4次體溫，如超過37.2℃，再復測3 d，若體溫持續升高，遵醫囑監測感染指征，查血常規、血及尿的細菌培養、降鈣素原試驗、C反應蛋白，以全面排查感染情況。該患者在院期間體溫平穩，在36.6~37℃之間波動；③預防切口感染，切口敷料滲血、滲液及時通知醫生換藥；④由于患者術中留置中心靜脈導管，為預防導管相關性血流感染，定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，每周3次，如有卷邊、松動、可見污染隨時更換；接觸置管穿刺點，嚴格執行手衛生；每日評估留管的必要性，如果不需要則早日拔除；保證導管端口的清潔，注射藥物前用75%的酒精消毒3遍，待干后方可注射。

2.3.2 電解質和腎功能的監測及預防 由于回腸黏膜面與尿液長時間接觸，使尿液中的各種電解質和含氮物質大量被腸黏膜面吸收入血液，引起血液成分改變導致電解質紊亂及腎功能受損。術后需要定期監測電解質和腎功能的變化?；颊咝g后24 h血肌酐105.70 μmol/L，估算腎小球濾過率61.918 ml/min，術后第8天，血肌酐92.40 μmol/L，估算腎小球濾過率72.850 ml/min，腎功能正常。關注術后是否出現高氯性代謝性酸中毒也是預防并發癥的一項重要措施。觀察患者術后有無出現疲乏、眩暈、嗜睡、感覺麻木的癥狀，有無呼吸深快、面色潮紅、心率加快、血壓偏低的表現，如果出現上述表現報告醫生，進行動脈血氣分析，并遵醫囑給予靜脈補鉀和碳酸氫鈉。該患者未出現高氯性代謝性酸中毒。

2.3.3 吻合口瘺的預防及護理 由于手術過程中采用的吻合方法或術后腸粘液堵塞導致膀胱內壓力升高等原因，術后可能發生吻合口瘺。術后注意觀察患者腹腔、盆腔的引流量，如果引流液呈尿樣液體，引流量較前幾日有明顯增加，則提示發生吻合口瘺，及時通知醫生處理。該患者未出現吻合口瘺。

2.4 動態心理評估及護理

患者入院后存在焦慮情緒，采用焦慮自評量表對患者進行評估，評分為62分，為中等程度焦慮。綜合分析患者的既往史和現病情，其焦慮情緒可能為以下原因：該患者28歲，是1名年輕女性，本次求醫為去除左腎造瘺管、解決因膀胱攣縮導致頻繁排尿的問題，以消除對生活和婚姻生活的影響，需求強烈；因曾經歷多次手術，疾病對她的生活造成很大影響，患者比較自卑；本次手術是國際先例，患者也擔心手術能否成功。針對以上原因，采取相應的措施以減輕患者的焦慮情緒：①醫護人員以良好的職業素質、自信的工作方式取得患者的信任；②根據患者的需求，向其介紹相關的治療、術前準備、手術過程以及預后結果，以建立信心；③當治療方案有調整時，及時告知患者，讓患者對診療過程有所把握；④把患者家屬列入心理護理的對象，請家屬傾訴內心感受，進行及時有效的溝通，并邀請家屬給予患者情感支持。

2.5 出院指導

（1）膀胱沖洗：囑患者多飲水，多排尿，每天尿量達到2000 ml以上，以達到生理性沖洗的作用；注意觀察尿液顏色、性質；患者出院后需繼續膀胱沖洗，尤其是膀胱感到不適時，指導患者每日經尿管或膀胱造瘺管用50 ml注射器抽取生理鹽水低壓沖洗膀胱，每次沖洗液量50 ml，反復多次，將腸內分泌黏液沖出，直至清亮，以避免黏液較多堵塞尿道；患者由于帶管出院，強調管路保護的重要性，并且提醒患者按時就醫。

（2）膀胱功能訓練：出院前指導患者進行膀胱功能訓練，指導患者進行盆底肌功能鍛煉憋尿功能，保證每次排尿300~400 ml，避免憋尿太多破壞膀胱的彈性。

（3）居家護理：對患者進行居家活動、飲食指導，避免暴飲暴食及辛辣刺激性等食物，關注排便排氣情況，注意術后電解質紊亂如代謝性酸中毒等并發癥的發生，預防感染。

2.6 隨訪

患者術后隨訪2年，未發生感染、吻合口瘺等并發癥。在隨訪過程中，患者出現依從性下降的表現，對患者再次進行宣教指導，提高了患者的依從性，目前患者生活一般狀態良好，睡眠質量佳，焦慮狀態改善，排尿維持在300~400 ml/次。

3 小結

回腸代輸尿管加膀胱擴大術是長段輸尿管狹窄加膀胱攣縮患者的有效治療方法。本例患者術前聯合擬定手術方案，術后注重引流管的護理，積極預防和處理并發癥，采取動態的心理護理方案，完善出院指導和隨訪。通過醫護人員嚴密合作，本例患者手術治療成功，顯著提高了患者生活質量。