氣陰兩虛證食管癌患者化療后頑固性呃逆的護理1例

景奕瑄 彭小玉 吳琴靜 劉永麗

呃逆又稱打嗝，是由于橫膈膜痙攣或收縮所致而引起的一種常見生理現象[1]，氣從胃中上逆，氣上沖于喉間，喉間頻頻發出急而短促的聲響[2]。所有人在不同程度上都會經歷呃逆，并且是暫時性的。但患者若出現持續呃逆48 h以上，則為頑固性呃逆，為病理現象[3]，嚴重影響患者生活質量。祖國醫學中稱此病為“呃逆”[4]，古稱“噦”。病位主要在中焦，胃氣以降為順，內經記載：“胃氣逆為噦”。食管癌患者接受放化療或手術治療后正氣虛弱，氣機運化失常，脾腎陽氣虛弱，致清氣不升、濁氣不降而出現呃逆[5]，形體消瘦，納差乏力。目前,西醫治療頑固性呃逆多采用鎮靜劑、胃動力藥等,但療效不穩定且不良反應較多。湖南省某三級甲等醫院于2021年5月收治1例食管癌患者，辨證為氣陰兩虛證，患者化療后出現頑固性呃逆，經常規護理聯合中醫護理技術，改善了呃逆癥狀，取得了較好效果。

1 病例介紹

患者，男，69歲，因“確診食管癌2月余”于2021年5月5日入院，患者已于2021年3月23日行手術，術后恢復可，4月7日患者進流質飲食后出現腹痛，肛門排便排氣停止1 d，予對癥支持治療后病情好轉。患者入院時神志清楚，發育正常，營養中等，正常面容，納差，夜寐可，大小便可，近日體質量下降4 kg，舌質淡紅，苔薄白，脈細數。既往有高血壓病史4年余，最高血壓為180/104 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），日常口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/次，每天1次，血壓控制可，腹部可見7個直徑約為1 cm左右微創手術瘢痕，右胸肋部可見長約10 cm的手術瘢痕。患者腹部CT示：①腸梗阻可能、局部腹膜炎可能，少許腹水；部分腸壁炎性病變可能，缺血待排；②結合臨床考慮食管癌術后改變；右側氣胸；右側胸水；右側胸腹壁皮下積氣。右肺感染，雙肺結節，肺部影像學報告為2類良性結節。2021年3月住院病理診斷：①（食管）惡性腫瘤，HE染色結合免疫組化，符合鱗狀細胞癌，低-未分化，浸潤食管壁淺肌層，灶性侵及深肌層，見脈管內癌栓及神經侵犯，腫瘤最大徑約2 cm；②食管殘端、胃殘端均未見癌；患者經全身化療1周期，加用地塞米松、西咪替丁等保胃止嘔藥物及參芪扶正注射液等輔助藥物，化療后連續3 d出現呃逆伴惡心嘔吐。針對呃逆，遵醫囑予鹽酸甲氧氯普胺注射液20 mg，穴位注射足三里，每天1次,連續注射3 d后患者呃逆癥狀無緩解，在常規護理基礎上給予腕踝針、火龍罐、隔姜灸中醫護理技術，5 d后呃逆停止，于5月14日出院時無復發。

2 護理方法

2.1 常規護理

（1）情志護理：憂愁思慮過度或抑郁惱怒，致情志不和，氣機郁結而胃氣上逆致呃逆[6]。且因頑固性呃逆影響患者休息，加重不安，煩躁等負性情緒。護理人員應與患者建立有效的溝通，學會傾聽，理解、尊重患者，向患者講解頑固性呃逆的產生原因，調暢情志，切勿大喜、大怒，保持心情平和。鼓勵患者積極配合治療，向患者宣教心理因素對呃逆的影響，必要時給予適量鎮靜藥物減少煩躁情緒。

（2）飲食護理：該患者西醫診斷為高血壓3級，為患者制訂低鹽低脂食譜，指導患者飲食有節，選擇清淡易消化的高營養食物，禁食過硬以及肥甘厚味、辛辣生冷之品。可多食含鉀、鈣豐富的食物，如香蕉、蘋果、海帶等；呃逆間歇期鼓勵患者多進食，保證充足的營養，進食時需協助患者坐起或將床頭抬高30°,進食后再保持此體位至少30 min;指導患者進食勿過多過快，防止出現胃潴留與胃食管反流。

（3）病情觀察：密切監測患者生命體征，若發現患者伴有表情淡漠、乏力、倦怠、惡心、嘔吐或視力障礙等,及時報告醫生,警惕高血壓危象。低鈉不能進食者或因呃逆進食困難者,遵醫囑及時靜脈補充營養。放化療期間積極治療相關的不良反應,如惡心、嘔吐等消化道不適,避免誘發或加重呃逆。

（4）辨證施護:患者因“確診食管癌2月余”入院，屬中醫癌病范疇，患者正氣虧耗，外邪入侵機體，積聚體內，日久化瘀成癌，故見腫塊；本病辨為氣陰兩虛證，患者舌質淡紅、苔薄白，脈細數，體質寒虛。施護時注意溫寒適宜，病室內溫度濕度適宜，防止外邪入侵，注意保暖；飲食強調營養易消化，例如：蛋清蓮子糊，蛋清清熱解毒、蓮子補脾益氣，開胃止嘔，該藥膳方可滋陰補氣；猴頭菌湯,與適量當歸、紅花同煮至熟，可補益氣陰，活血養血。

2.2 中醫護理技術

（1）腕踝針：選取腕踝針（0.25mm×25mm），進針點為雙上1、下1區，腕部在小指側的尺骨緣前方二橫指進針,此處按壓有凹陷，踝部在跟腱內側緣，內踝最高點上約三橫指處進針,避開血管、傷口、肌腱或瘢痕，進針部位可沿縱軸上下調整。進針呈向心方向，與皮膚呈30°刺入皮下，使整個針體臥于皮膚與皮下組織之間，用膠布固定針柄，一般留針0.5~1 h，每日1次，無局部不適感及酸脹感為宜。

（2）火龍罐療法：火龍罐是一種集推拿、艾灸、刮痧、點穴、按摩、燙熨功能于一體[7]及結合揉、碾、按、點、搖、閃、震、熨、燙10種手法的綜合中醫療法。其罐底為不規則的花瓣形齒狀[8]，因在艾罐內放置艾炷后點燃，成為火罐，隨穴而灸，故命名“火龍罐”。患者裸背呈俯臥位，毛巾常規清潔消毒后蓋于背部，走罐先走督脈及兩側夾脊穴，后沿足太陽膀胱經來回推肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，約25 min，以皮膚紅潤、汗出為度。隨后患者呈仰臥位，暴露胃脘部并涂抹按摩精油,雙手捧罐，以神闕為中心，自上而下同側旋轉罐體向外輻射，來回推罐約15 min。每日1次，1周2次，間隔3~4 d為宜。

（3）隔姜灸：取中脘穴，取新鮮生姜1塊，切成厚約0.3 cm、大小約3 cm×3 cm的姜片，用棉簽在姜片中央扎數個小孔，點燃艾灸條放于艾灸盒中，將艾灸盒置于中脘穴上施灸，若患者在施灸過程中感覺局部有熱痛感，可將艾灸盒略略提起，稍停再灸，灸至局部皮膚潮紅濕潤，以患者舒適、耐受為度。每次灸3壯，每日治療1次。

3 討論

3.1 頑固性呃逆的病因機理

從現代醫學角度出發，食管癌患者化療后頑固性呃逆的發生可能是由多項因素造成：①膈肌受到腫瘤侵犯或癌細胞轉移至膈肌臨近部位刺激膈肌；②放射線刺激；③化療藥物所致胃腸道反應[9]。祖國醫學認為：呃逆的病機為胃氣上逆動膈，與肝、胃、膈相關，其中胃氣上逆是呃逆的病機關鍵所在，外界物質、生化物理刺激、寒冷、情志不暢、飲食不節等其他因素也會導致此癥發生，治療此病應從源頭出發，強調對肝、腎、脾、胃的調理。

3.2 中醫護理技術操作在治療頑固性呃逆中的原理及作用

絕大多數學者認為腕踝針的作用機制與神經系統相關，認為皮下針刺通過神經末梢的傳導而引起病灶部位的解痙[10]，從而緩解或消除癥狀。根據腕踝針理論[11]，肝、胃、膈皆屬于1區范圍，并且腕踝針各針刺點的主治病癥[12]大致與十二經脈的主治病癥[13]相對應，如上1區主治病癥：視力障礙、近視、鼻塞、流涕、三叉神經痛、面癱、頻咳、心悸、惡心、嘔吐、呃逆、厭食、食欲減退、失語、胸肋關節痛等，以及不能定位的一類癥狀。張心曙教授認為，腕踝針體現了傳統中醫的整體調節思路，由于針刺痛使人體神經末梢受到機械刺激，通過神經傳導通路引起各個聯絡神經發生復雜的調整作用并可影響全身[14]，故此患者腕踝針選區為雙上1、下1區。腕踝針與普通針刺療法相比，最大不同在于皮下針刺而不需得氣，操作簡單，肢體活動不受限制，并且癌癥晚期患者均有癌痛反應出現，腕踝針在治療呃逆的同時還具有緩解癌痛的功效[15]。

火龍罐可調理臟腑、打通經絡、溫中散寒、以火攻邪、溫補陽氣、補益強身。該患者為氣陰兩虛證食管癌患者，體質寒虛，腹部選擇中脘、上脘、天樞，背部選擇督脈、夾脊穴、足太陽膀胱經行火龍罐法治療。上脘、中脘的氣血運行變化基本相同，主治胃痛、嘔吐、胃脹、打嗝、消化不良、嘔吐；上脘穴配天樞可和胃降逆，化濕去穢，能有效緩解患者化療后出現的惡心嘔吐、反復呃逆、胃脹氣等不良反應；背部選取督脈和足太陽膀胱經處穴位進行，膈俞穴配中脘穴，可寬胸利氣，緩解治療呃逆、嘔吐、胃痛等癥狀。命門乃人體陽氣之根本，可活血化瘀，打通督脈上的氣滯點，加強任督二脈的關聯，通過火龍罐提高督脈整體皮膚溫度，從而促進督脈氣血運行[16]，加強調節全身，溫陽補氣的作用。

灸法有通經活絡、祛寒逐濕等功效，清代吳儀洛在《本草從新》中指出：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之亡陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕……以之艾火，能透諸經而除百病。”隔姜灸將艾葉與生姜兩者結合，在艾條與皮膚之間墊上姜片而進行施灸，生姜為一味藥材，本身可溫陽補氣，作為媒介也可避免皮膚灼傷。本病辨為氣陰兩虛證，病起時寒邪侵襲，故對患者施隔姜灸。呃逆主要病位在膈，論治多責之于胃。《素問·宣明五氣》中提到：“胃為氣逆，為噦為恐”，認為本病主要病機為胃失和降，胃氣上逆動膈，故治療頑固性呃逆的選穴以和胃、降逆為基本原則[17]。中脘為胃之募穴，又為八會穴之一，是任脈與胃經、三焦經的交會穴，主治胃痛、嘔吐、胃脹、打嗝、消化不良、嘔吐，灸此穴可調三焦氣機、緩解膈肌痙攣。故通過隔姜灸中脘穴調整局部氣血，加速新陳代謝，可達到和胃降逆之功效[18]。

3.3 中醫護理技術操作在治療頑固性呃逆的注意事項

腕踝針的刺入深度為橫臥真皮下，針刺時以醫者針下松軟，患者無任何特殊感覺為宜。若針下有阻力或患者出現酸、麻、脹、痛等感覺，則表示針刺較深，應將針退出，使針尖到皮下，重新刺入更表淺的部位；施針無絕對禁忌證，女性正常月經期及妊娠3個月以內者不宜針兩側下1穴。使用火龍罐過程中，將罐口與皮膚保持適度距離，防止灼傷皮膚。隔姜灸時所選姜片應選用新鮮老姜，宜現切現用，不可用干姜或嫩姜。灸面部等較為敏感的部位，姜片可厚些；治療急性或疼痛性病證時，為緩解疼痛可將姜片切薄。

4 小結

常規護理聯合腕踝針、火龍罐與隔姜灸中醫護理技術，可調氣機、降逆氣，有效改善氣陰兩虛證食管癌患者呃逆癥狀，無不良反應，同時減輕患者病痛。該患者在接受治療后第5天呃逆消失，且出院前無復發現象。目前臨床對于頑固性呃逆多以西醫治療為主,副作用多且療效不穩定，隨著臨床對呃逆的不斷深入研究,發現中醫護理技術治療呃逆具有獨特療效,有效彌補了常規西醫治療的不足。為進一步規范中醫護理技術操作流程，可對不同辨證選擇不同腕踝針進針區域、火龍罐走罐穴位及隔姜灸穴位等問題開展進一步的探索與研究。