柯薩奇B1型腸道病毒重癥感染早產兒的護理1 例

劉興鈴 朱曉婷 李麗玲

柯薩奇病毒屬于RNA病毒類微小核糖核酸科的腸道病毒屬，分A組1-22、24型及B組1-6型，其感染易流行于夏秋季節，主要通過消化道傳播，亦有呼吸道、胎盤、羊水、產道感染，故新生兒柯薩奇病毒感染可在宮內、產時、出生后發生[1]。宮內感染多在出生后3 d內發病，產時感染在1周內發病，而生后感染多發病較晚，宮內感染、產時感染癥狀均比生后感染為重[2]。輕型感染可無明顯臨床癥狀，而嚴重感染可引起嚴重的全身性疾病，臨床表現為侵犯腦、心臟、肺、肝臟等多個重要器官系統，尤其是新生兒膿毒血癥、新生兒感染性休克、腦膜腦炎、心肌炎、新生兒壞死性小腸結腸炎、肝炎和凝血障礙等，甚至死亡[3]。腸道病毒感染病例較為多見， 但柯薩奇B1型腸道病毒重癥感染合并多器官功能衰竭的臨床護理相關報道較少見[3-4]。復旦大學附屬兒科醫院2021年7月15日收治柯薩奇B1型腸道病毒感染合并嚴重多器官功能衰竭早產兒雙胎，雙胎之大入院時已發生嚴重感染性休克并發顱內出血，死亡；雙胎之小經積極治療和實施個性化護理，感染得到明顯控制，肝衰竭、血小板減少、腦炎、腎損傷等癥狀好轉，未發生出血-壞死性肝炎等其他嚴重并發癥。筆者匯報特殊個案護理，供同行參考借鑒。

1 病例介紹

患兒，女，7 d，體質量1.61 kg。主因“早產生后7 d，發現血小板減少2 d”由新生兒專業轉運團隊在鼻導管吸氧下轉運收入NICU科?；純耗赣H懷孕2次，第2次分娩（G2P2），孕30+4周，因“雙胎妊娠、胎膜早破”于2021年7月8日在當地醫院剖宮產分娩。當地住院期間考慮新生兒呼吸窘迫綜合征，予豬肺磷脂注射液氣管內滴入，有創呼吸機輔助通氣后改空氧混合吸氧，咖啡因興奮呼吸，哌拉西林他唑巴坦抗感染，住院2 d復查血降鈣素原升高，血小板下降，改美羅培南聯合氟康唑抗感染，血小板仍下降明顯，加用青霉素針抗感染，血小板下降至16×109/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）368.3 U/L，予丙種球蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿輸注，速尿對癥支持。因考慮患兒病情需要，為進一步診治于7月15日聯系轉入我院，入科時體溫36.5 ℃，脈搏143次/min，呼吸56次/min，血壓75/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，反應稍差，全身皮膚輕度黃染，橈動脈穿刺處、腳跟處有淤青，未見活動性出血。鼻導管吸氧下呼吸不規則，三凹征陰性，四肢末梢暖，四肢肌張力正常。腹軟，肝右肋下1 cm觸及，質軟。入院診斷為新生兒敗血癥，先天性遺傳代謝病待查。

2 治療方法與轉歸

入院后予以入暖箱，接觸隔離，心電監護觀察，遵醫囑予以禁食、胃腸減壓，鼻導管吸氧2 L/min，吸氧濃度（FiO2）為40%，咖啡因興奮呼吸，氨芐西林鈉舒巴坦鈉、美羅培南抗感染，復方甘草酸苷保肝，靜脈營養支持。入院第2天血氨218.00 μmol/L，腦脊液白細胞200×106/L，蛋白2500.3 mg/L，氯119 mmol/L，葡萄糖1.60 mmol/L，血宏基因提示薩奇病毒B1型，加用氟康唑、阿昔洛韋抗感染，精氨酸、復方甘草酸苷降血氨，因持續血小板減少，凝血功能異常，予以輸注丙種球蛋白、血小板、懸浮紅細胞等對癥支持治療。入院第5天，因酪氨酸血癥不能排除，繼續禁食，繼續鹽酸精氨酸靜脈滴注（不含氨基酸和脂肪乳），限制蛋白質攝入，動態監測血氨水平。入院第10天，血氨、酪氨酸下降，予以酪氨酸血癥奶粉喂養。入院第20天停鼻導管吸氧。入院第23天由酪氨酸奶粉逐漸過渡到深度水解蛋白藹兒舒奶粉喂養?，F患兒各器官系統恢復順利，B超顯示各器官系統正常，未發生心肌損害等并發癥，經過精心的治療及護理后，體質量增至2 kg，安排出院。

3 護理措施

3.1 前瞻性篩查隔離 轉運團隊密切監測患兒病情變化，并詳細詢問病史，由于患兒外院剖宮產娩出，當地醫院住院期間，起病急，出生后2 d即發生血小板減少凝血功能障礙等肝功能損害，感染表現明確，但病因不明，入院立即予以單獨隔離病室行前瞻性隔離，且隔離病房掛醒目隔離標志。首先篩查感染源，明確診斷，對癥治療護理?；純旱乃泻Y查取樣均在無菌操作下完成，標本收集后及時送檢。采集鼻拭子核酸檢測篩查新冠病毒，肛周及咽拭子篩查多重耐藥菌，均為陰性；進行輪狀病毒、諾如病毒、甲乙型流感病毒檢測，均為陰性；乙肝、梅毒、HIV篩查為陰性；予以血、尿、腦脊液培養為陰性，痰培養顯示為草綠色鏈球菌；血腸道病毒培養與鑒定：通用腸道病毒RNA陰性（-）。入院第2天，進一步對血液樣本采用高通量測序技術對病原體進行基因測序的宏基因組測序檢測[5]，結果提示柯薩奇病毒1872序列。繼續予以腦脊液腸道病毒培養與鑒定：通用腸道病毒RNA陽性（+），腦脊液宏基因檢測顯示為柯薩奇病毒4659序列（Coxsackievirus4659）。進一步進行大便腸道病毒培養與鑒定：通用腸道病毒RNA陽性（+），明確為柯薩奇B1型腸道病毒感染，且處于急性感染期，繼續隔離治療護理。

3.2 預防交叉感染

腸道病毒水平傳播的主要途徑為糞-口傳播，其次為呼吸道分泌物傳播，傳染性強，患兒感染腸道病毒后，上呼吸道可持續排毒1~3周，糞便排毒時間長達8周，據國內外報道均有新生兒重癥監護室（NICU）發生柯薩奇B組病毒醫院感染暴發事件，嚴格執行消毒隔離及無菌操作，加強接觸隔離措施，以避免交叉感染[6]。

3.2.1 環境及物品的消毒 病房白板在門口注明患兒信息，病室內安靜，空氣清新，溫度24~26 ℃ ，濕度55%~65%。禁止人員隨意進出，病室所有用物、醫療儀器固定，所有床旁物品消毒或滅菌后專人專用，如心電監護儀、輸液泵、聽診器、復蘇氣囊、吸痰器、體溫計、軟尺、膠布去黏劑、一次性濕巾、一次性手套等，使用一次性奶瓶奶嘴，床單為一次性中單，床旁物品消毒均每日使用一次性過氧化氫消毒巾進行擦拭消毒，擦拭時應從上到下、由內向外、由清潔到污染、從左至右的原則；擦拭布巾選擇一次性的棉布巾，落地物品都不能再使用，按照感染性廢物處置。使用一次性吸氧濕化瓶，每天更換1次。地面、桌面、吊塔每天用500 mg/L含氯消毒劑擦拭。暖箱每天每隔12 h使用過氧化氫消毒紙巾擦拭消毒，每6 d更換后行終末消毒處理1次，做物表培養及空氣培養合格后方可使用。

3.2.2 專人護理患兒 醫護人員需嚴格執行手衛生，勤洗手，進入病房后穿鞋套，穿隔離衣，戴口罩、帽子，消毒液必須揉搓15 s后行流動水洗手，接觸患兒的操作再需穿患兒床旁隔離衣，戴一次性檢查手套。患兒入院時表現為嚴重凝血功能障礙，采取鳥巢仰臥正中位，預防顱內出血，病情平穩后30°斜坡臥位，輕柔翻身，保持呼吸道通暢。予以精細化基礎護理，每日用無菌棉簽蘸生理鹽水每間隔6 h行1次口腔護理，保持口腔清潔，過氧化氫棉簽由臍根部向外擦拭消毒行臍部護理，患兒入院第4、20天時眼部出現分泌物過多，用溫滅菌注射用水紗布清潔眼部分泌物后予以滴眼液，每日3次。保持床單清潔平整，保持皮膚清潔干燥，尤其注意頸部、腋下、腹股溝等皮膚褶皺部位的清潔，做好臀部護理，勤換尿布，患兒住院期間未發生尿布皮炎。用遮光布遮蓋暖箱，減少光線刺激和噪聲，并且將診療操作集中化進行，盡量減少接觸患兒。當有實驗室、放射、超聲等輔助科室工作人員接觸患兒，提醒穿隔離衣、做好手衛生，超聲探頭、放射膠片盒等接觸患兒的設備需要擦拭消毒后才能用于其他患兒，最大程度地控制傳染源，切斷傳播途徑。

3.3 病情觀察

患兒病情危重，入院即處于柯薩奇病毒感染急性期，存在多臟器功能嚴重損害，予以鼻導管吸氧2 L/min，維持FiO230%，密切關注口唇皮膚顏色，持續心電、血氧監護，行特級護理，密切監測呼吸、心率、血壓、體溫、血糖、末梢循環及尿量等并做好記錄，觀察有無三凹征、出血傾向、瘀斑增多、血尿、黑便或咖啡色嘔吐物，有無瞳孔和意識的改變，有無抽搐、四肢肌張力減弱或增高癥狀，床旁備好搶救車、復蘇搶救設備等以備急救，警惕感染性體克等嚴重并發癥。

3.4 用藥護理

3.4.1 降血氨藥物的護理 患兒入院時表現為高血氨218 μmol/L，氨基酸代謝異常，酪氨酸855 uM，不排除先天性酪氨酸血癥，為防止高血氨進一步發展導致神經系統損傷，糾正患兒急性高氨血癥，促進氨的排泄，遵醫囑予以輸注鹽酸精氨酸降血氨。鹽酸精氨酸為氨基酸類藥，在人體內參與鳥氨酸循環，促進尿素的形成，使人體內產生的氨經鳥氨酸循環轉變成無毒的尿素，由尿中排出，從而降低血氨濃度[7]。用藥前詳細檢查藥物包裝及生產日期，用5%葡萄糖注射液溶解稀釋配置。因為鹽酸精氨酸注射液與多種微量元素注射液（安達美）有配伍禁忌[8]，兩種藥液間隔輸注必須要用0.9%氯化鈉溶液10 ml沖洗管路20 min。若靜脈輸注精氨酸時速度過快，容易引起患兒發生流涎、面部潮紅及嘔吐等不良反應，故遵醫囑予以5%葡萄糖液3.5 ml+精氨酸1.3 ml在4 h內泵入，輸注過程注意患兒面色、生命體征，有無嘔吐、局部靜脈炎、低血壓、皮疹等過敏反應，發現異常及時處理?；純涸谳斪⑵陂g無不良反應的發生?；純喝朐旱?天血氨降至95 μmol/L，入院第14天酪氨酸降至19 uM。另外，由于氨對神經系統具有很強的毒性，超聲提示有早產兒腦病表現，采用視頻腦電圖aEEG、全身運動GMs（General Movements）床旁實時連續監測記錄和評估神經系統情況，患兒住院期間無驚厥等神經系統異常表現。

3.4.2 保肝藥物的護理 患兒有嚴重肝損害，遵醫囑行復方甘草酸苷片保肝，熊去氧膽酸膠囊口服利膽治療。患兒輸注復方甘草酸苷片與口服熊去氧膽酸膠囊時密切觀察藥物副作用，患兒用藥期間無嘔吐、腹脹等胃腸道紊亂表現。患兒入院第2天遵醫囑予以開塞露灌腸，每天1次，開奶后予以益生菌保持大便通暢，避免腸道內的微生物將氨基酸和尿素分解為氨進行重吸收。入院后多次光療，皮膚黃疸消退，血膽紅素情況良好，肝功能逐漸恢復。

3.5 輸血護理

研究認為，由于新生兒柯薩奇病毒感染無特殊治療，重癥者為避免肝衰竭發展至出血-肝炎綜合征，可予以丙種球蛋白以及配合少量多次輸血進行治療[9]。該患兒血小板持續降低，凝血功能嚴重障礙，甚至入院第3天危急值表現為血紅蛋白86 g/L，血小板計數22×109/L，凝血酶原時間32.7s。遵醫囑分別在入院第2、3、4天，輸注丙種球蛋白1.3 g，1.0 g，1.0 g，增強免疫支持治療；入院第3、25天，分別輸注Rh陽性O型懸浮紅細胞25 ml、35 ml；入院第4天，輸注Rh陽性O型血小板1U，糾正貧血。應用血制品前先與患兒家屬做好解釋工作，無菌操作。由于丙種球蛋白為異體蛋白血清制品，與單核巨噬細胞Fc受體發生特異性結合，容易發生變態反應，在3次輸注丙種球蛋白期間，密切觀察患兒輸注情況，均無發熱、皮疹等不良反應發生。輸血前評估好輸血靜脈通路，交叉配血，備好血源及輸血泵；輸血時嚴格“三查十對” ，由2名護士根據醫囑查對后予以輸入，密切監測輸血反應，分別在15 min、30 min、1 h、輸血結束記錄輸血情況，輸血完畢無發熱等不良反應發生，嚴格記錄出入量進行交接班。在動脈采血時盡量選擇橈動脈穿刺，穿刺后要按壓穿刺部位大于5 min，治療期間，患兒未出現顱內出血、淤血瘀斑增多表現。入院第18天復查血小板升至正常范圍139×109/L，第26天血紅蛋白升至125 g/L。

3.6 營養支持

3.6.1 全腸外營養支持 患兒入院時予以禁食，留置胃管，胃管內置16 cm，持續觀察有無嘔血、便血、腹脹及腸鳴音異常等情況。禁食期間遵醫囑給予患兒全腸外營養液（TPN）支持治療，維持患兒血糖穩定。TPN采用輸液泵持續24 h勻速補液，由外周靜脈進行腸外營養支持治療，TPN屬于高滲液，發生外滲可引起局部皮膚缺血壞死，因此經外周TPN補液期間每小時評估留置針1次，一旦發現局部紅腫滲液，應及時拔除，喜療妥按摩處理。為補足營養，維持電解質平衡，每天遵醫囑補充Na+，K+，Ca2+，Mg2+等。入院后第5天，因反復血氨增高，血串聯質譜分析提示酪氨酸等氨基酸代謝異常，不除外先天性酪氨酸血癥可能，繼續禁食，補液（不能含有氨基酸和脂肪乳），棄原液補新液，等待進一步完善基因檢測；無脂肪乳劑的混合營養液予以避光輸注，為補足高糖維持熱卡供應，置入PICC，經PICC給予腸外營養支持。

3.6.2 腸內聯合腸外營養支持 患兒入院第10天，經過治療肝功能好轉，遵醫囑鼻飼喂養酪氨酸奶粉，同時遵醫囑補入脂肪乳、19AA-1氨基酸等營養液。因早期患兒吸吮能力差，開奶策略為微量喂養并重力滴注法喂養，從鼻飼喂養2 ml 每2 h 1次開始，鼻飼時觀察患兒面色及心電監護儀、血氧飽和度，發現面色發紺、血氧飽和度下降至80%以下，立即暫停喂養，頭偏向一側，輕拍背部。每次鼻飼前用20 ml注射器輕抽胃管，檢查胃潴留情況，根據胃液的量、顏色、性質結合腹部膨隆腸型等評估有無喂養不耐受情況，考慮是否繼續喂養。如有潴留記錄潴留量，并報告醫生，若量少將潴留量注回胃管內，該次奶量記錄需減去潴留量。喂養耐受無嘔吐及腹脹，大小便無異常，患兒體質量增加，以每天每次增加2 ml逐漸增加奶量。酪氨酸奶粉喂養期間密切注意患兒皮膚黃染與肌張力反射等情況。直至入院第18天增至每2 h喂養21 ml，患兒的奶量達到足量酪氨酸奶粉喂養，停PICC，并且矯正胎齡34周盡量予以經口喂養。入院第23天，酪氨酸水平恢復，血氨、膽紅素較前降低，排除先天性酪氨酸血癥，遵醫囑給予深度水解蛋白營養奶粉藹兒舒喂養，由藹兒舒22 ml 每6 h+酪氨酸奶22 ml每4 h喂養逐漸過渡到全藹兒舒足量喂養，促進腸道適應吸收營養。入院第26天，全藹兒舒22 ml 每2 h 1次足量喂養，因患兒經口吸吮能力欠佳，可口服少許奶量，剩余奶量鼻飼消化可，體質量增至1.79 kg。入院第29天，因早產兒需熱卡為90~120 kcal/（kg·d），藹兒舒奶每100 ml熱卡為68 kcal，予以加濃藹兒舒奶[10]，配以90 ml水+16.6 g藹兒舒奶粉（3又1/2勺，1平勺≈4.73 g），補足熱卡供應，患兒喂養耐受。同時，采用非營養性吸吮、口腔按摩等喂養輔助干預技術，增加各類消化酶的分泌，加快吸吮反射成熟，促進吸吮-吞咽-呼吸功能協調。喂養期間補足維生素D、E等，現患兒經口吸吮能力可，消化可，無胃潴留、無腹脹、嘔吐，大便外觀正常，體質量增至1.86 kg，血氨及乳酸情況未見明顯異常。

3.7 導管護理

3.7.1 吸氧管的護理 固定鼻氧管先用醫用水膠體敷料粘貼保護皮膚，固定時用寬2cm的3M柔棉膠帶高舉平臺粘貼固定。所有敷貼在揭除時，均需使用醫用黏膠去除劑，防止發生皮膚損傷。患兒于入院后第4天出現1次呼吸暫停，予以足底刺激后恢復，于入院第19天停吸氧支持，自主呼吸可，眼底檢查無早產兒視網膜病變的發生。

3.7.2 鼻-胃管的護理 鼻-胃管置管期間做好導管維護工作，管路操作均嚴格鋪無菌巾操作，患兒胃管內置16 cm，使用咖啡色標識貼與胃管末端進行區分，標簽注明置管操作者、日期與深度，用紅色筆標記25 cm，班班交接，開奶后，為防止誤吸及窒息，每次喂養前必須先核對胃管的刻度，針筒抽吸胃液或用聽診器聽氣過水聲確定胃管在胃內后，才予以鼻飼。加強胃管固定牢固度，固定胃管先用醫用水膠體敷料粘貼保護皮膚，固定時用寬0.5 cm的3M柔棉膠帶蝶形交叉固定，再用3M透明敷貼進行固定。

3.7.3 靜脈輸液管路的護理 靜脈輸液管路是患兒實施腸外營養的重要通道，為避免導管相關性血流感染的發生，必須嚴格無菌操作，由于24 h持續液體維持，故規定每24 h更換1次輸液系統。更換時需雙人合作，1人無菌操作更換輸液延長管接口，1人配合更換輸液泵液體，而使用的無針輸液接口則每周更換2次。每班評估敷貼情況，發現有滲液、滲血、卷邊等情況及時更換?？紤]患兒經腸外營養時間較長，入院第5天予患兒經右側下肢大隱靜脈置入PICC，以減少靜脈穿刺次數，并保證營養液順利輸入。PICC為侵入性無菌操作，操作時必須在導管下方鋪無菌治療巾，穿刺術中嚴格無菌操作，置管時密切關注心電監護，過程順利，行床旁超聲定位，PICC置管末端位于下腔靜脈，即T8下，外露2 cm。在置管后做好 PICC導管維護工作，每班交班左右下肢腿圍，觀察PICC置管是否在位，有無穿刺點滲血、滲液等，有無敷貼卷邊，按需更換敷貼，并進行記錄[11]。PICC穿刺第3天，患兒出現一過性心率下降，床旁超聲提示PICC位置稍深，予以外拔至外露3cm，拍片示定位在T11。PICC穿刺后第3天予以第1次換藥，此后每七天換藥1次，換藥時，密切觀察患兒心律、心率、血壓改變等，確保無異常后繼續留置PICC并妥善固定，避免牽拉、打折、扭曲、移位等。患兒住院期間，未發生 PICC堵管、脫管、外滲等現象，入院第18天達全量腸內營養，停用PICC，予以PICC尖端培養，培養為陰性，未發生導管相關性血流感染，同時患兒體質量增長正常，未發生生長發育緩慢等現象。

4 小結

早產兒由于機體自身免疫系統不成熟，被柯薩奇腸道病毒B1型感染后，臨床癥狀缺乏特異性，易發生誤診、漏診，延誤治療，如若不及時治療會影響心、腦、肝、腎及中樞神經功能，或引起更嚴重的并發癥，最后導致新生兒多器官功能衰竭而死亡。早期篩查病因對疾病的診治具有重要意義，對于多次傳統微生物檢測分析中感染病原體篩查陰性但又有明顯感染癥狀的患兒，利用宏基因組測序可以對新生兒感染病例進行快速診斷。本例患兒出生2 d后出現黃疸、血紅蛋白/血小板/血清白蛋白低下、凝血功能異常、高氨血癥、電解質紊亂等癥狀，入院后通過積極篩查隔離，重點關注上述癥狀的治療觀察與護理，注意鑒別排除先天性酪氨酸血癥，促進患兒的健康。護理人員要提高業務知識水平，掌握柯薩奇腸道病毒感染臨床特點，以提高治療護理效果、避免嚴重致死性并發癥的發生，同時嚴格執行消毒隔離制度，杜絕院內交叉感染的發生。