老年髖部骨折術后并發深靜脈血栓的護理研究綜述

鄭丹丹 吳荷玉 李莎 吳海超

作者單位：434000 湖北省荊州市，長江大學（鄭丹丹）；華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（吳荷玉，李莎）；昆明醫科大學（吳海超）

我國人口老齡化程度進一步加深，根據第七次全國人口普查結果顯示[1]，中國60歲及以上人口為26 402萬人，占18.70%。老年人口增長迅速導致老年骨科發病率增加。髖部骨折是骨科的常見疾病之一[2]，已經對老年人的生命健康構成了嚴重威脅。目前，臨床上髖部骨折患者主要治療方案以手術為主[3]，如何預防深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）是老年骨科患者術后護理的重要工作。經調查研究顯示，所有老年患者在住院期間發生DVT的風險極高，但目前趨勢來看，仍有50%的血栓高風險患者，因為各種原因得不到積極有效預防，導致血栓發生。這種發病率高、病死率高的疾病需加強重視[4]，有必要進行探討得出有效的護理干預方案，并采取相關護理措施預防DVT的形成，為患者減輕痛苦。本研究調研了國內外文獻，重點分析了老年患者在髖關節置換術后護理預防方案，提出目前預防DVT的護理研究進展，幫助老年患者積極應對DVT，提高晚年生活質量，讓DVT真正成為一種可預防的疾病。

1 DVT的概念及發生因素

深靜脈血栓形成是在深靜脈血管中由于各種原因出現異常的血液成分凝結，血液的成分凝結后，形成一個個小的栓子，隨著血液的流動進入全身，阻塞部分的血管通道。隨后患者會出現高熱、肢體脹痛、肢體末端麻木的感覺。如果得不到及時的預防措施[5-6]，隨著血栓不斷凝集，栓子越來越大，患者患有肺栓塞風險也就越高，最終會導致死亡。在血栓的分類中根據發病部位的不同[7]，可以將其分為三種類型：周圍型、中央型、混合型。關于DVT的病因，現今學界最為認可的是Virchow于1865年提出的Virchow三聯征[8]，即血管內膜損傷、血流緩慢及血液成分改變。另外，隨著研究深入，其他相關病因漸漸豐富其理論。在國內外相關研究中，年齡過高和不良的生活習慣以及肥胖等[9]，能夠直接影響和促使患者體內DVT形成。老年人進入老齡階段后身體機能下降且伴隨基礎疾病，因此老年患者進行髖關節術后需要更長的康復時間。住院期間大多數患者臥床時間長導致血流速度緩慢，加上手術對血管內皮的損傷易致其發生血栓。另外，手術方式[10]、部位、藥物及其他系統性疾病都會促使血栓形成。老年人若發生下肢DVT[11]，出現肢體脹痛以及全身不適，病情嚴重時血栓在血管內不斷的凝集和漂流，導致下肢功能喪失，再嚴重者血栓直接阻塞肺動脈導致肺動脈缺血，短時間內死亡。DVT的發生因素有很多，在陳文月等[12]研究中通過Meta分析系統的評估了中國目前進行的髖膝人工關節置換術，術后患者深靜脈血栓發生的危險因素，此文章通過系統檢索數據庫中有關我國髖膝人工關節置換患者發生深靜脈血栓危險因素的文獻，共納入16篇文獻，結論發現女性、年齡≥65 歲、BMI≥ 25 、飲酒、全身麻醉、全膝關節置換術（TKA）、糖尿病、DVT史、高血壓、甘油三酯≥1. 7 mmol/L為我國髖膝人工關節置換術后患者 DVT的主要危險因素。但是研究仍存在一定的局限性。Xu等[13]通過隨機對照試驗（RCT）確定術后全關節置換術（TJA）后DVT的危險因素，該研究共調查了15 326例接受TJA治療的患者，從電子病歷中提取了DVT和人口統計學信息的潛在風險因素， DVT患者（73例）被視為研究組，而根據抗凝劑類型按1：4匹配的非DVT患者被視為對照組（292例），這些DVT潛在危險因素的變量包括年齡、性別、BMI、不良的生活方式、合并癥、術前血紅蛋白（HB）水平和鎮痛劑的使用、手術部位（膝蓋或臀部）和類型、開始時間收集藥物抗凝時間、行走時間、輸血以及是否使用氨甲環酸（TXA）、引流、人血清白蛋白以及術后的物理血栓預防措施，并通過生存分析進行評估，并以P值和優勢比表示為95 %置信區間， 結果顯示，有15 326例患者行TJA，其中73例患者（0.48%）發生了DVT，TKA的發生率為0.71%，全髖關節置換術的發生率為0.24%；與DVT相關的危險因素包括TKA（與THA相比）、高齡（> 70歲）、引流使用和術后延遲下床（≥72 h）。 結果表明，接受TJA的患者DVT的發生率相對較低（0.48%）；與DVT風險增加相關的危險因素包括TKA（與THA相比）、老年、引流使用和術后延遲下床。將來可能需要制訂針對中國人的TJA后抗凝的個性化且更有效的風險分層方案。

2 術后護理措施

2.1 一般綜合護理

（1）臥床護理：患者術后安全返回病房后，護士為其定時翻身。仰臥位時使患側肢體外展10°~20°、外旋 5°~10°，讓患者的髖關節能夠前屈15°~20°，膝關節屈曲5°~10°，更換臥位時，雙膝下墊小軟枕，始終讓患肢保持外展中立位。如有條件給患者穿戴丁字鞋，起到固定體位的作用。注意不取患側臥位，以免二次受傷。患側肢體，禁止使用熱水袋和冰袋進行治療[14-15]，DVT患者不建議使用冷熱療法，避免病情加重，增加患者痛苦?；颊咴诖矔r拉起圍欄，保護患者安全。

（2）運動護理：運動康復是成本最低的預防深靜脈血栓的干預措施。作為護理人員應積極運用相關骨科術后護理知識，同醫生制訂患者個體化運動方案，并正確示范和告知老年患者髖關節術后的運動方法，例如常見的踝泵運動、直抬腿運動、關節屈曲練習以及臀部抬高運動等，若患者不能獨自進行，則由護士正確指導家屬配合其完成，堅持每天鍛煉。除此之外，術后及時為患者進行下肢按摩以促進血液循環，每天3次，每次15 min。主動運動包括：①踝泵。通過肌肉的擠壓使血管內的血液循環加快，預防血栓。②直抬腿。主要鍛煉股四頭肌肌力。健側腿抬高，同時足跟離床面10 cm，此姿勢保持10 s；患側腿試抬高10 s，每次5 min，根據患者心率及全身情況遞增至15~20 min，告知患者盡力而為。③關節屈曲練習。主要是增加關節靈活度，足跟挨著床面，患肢慢慢屈曲，循序漸進，每天20次左右。以上運動，當患者感覺疲勞或疼痛時停止并進行適當休息[15]。

（3）藥物預防：普通肝素、低分子肝素（LMWH）和抗凝藥物均可用于髖部術后DVT的預防。LMWH雖然對于DVT患者能起到預防血栓，但不可避免產生副作用，例如血小板減少、骨質疏松，且長期注射還會導致皮膚損傷。相比于LMWH，利伐沙班口服藥顯示出了其獨特優勢。劉明輝等[16]在研究中指出與 LMWH 相比，利伐沙班不僅抗凝效果類似，且不需要持續監測凝血時間，使用方便，在用藥依從性方面優勢顯著。建議老年骨科髖關節術后及時給予利伐沙班片口服。Cao等[17]在研究預防DVT的臨床實踐結論中指出，利伐沙班對于預防老年骨科術后患者的數據相比較其他藥物而言更加有效，在預防DVT中得到一致支持，治療效果及結局指標中的血栓發生率、出血率、患者的滿意程度等都表明利伐沙班組顯著優于LMWH組。

2.2 機械物理護理

（1）足底靜脈泵：靜脈泵是專門針對DVT設計，其以Gardner理論為原理，通過模擬在行走過程中，增加重力對足底靜脈叢進行向下擠壓，對足底有計劃地實施間歇式壓迫，迫使足底的血液通過擠壓，增加下肢血流速度，促進血液循環。傳統按摩方法受到外界因素如受力不均影響從而使得按摩效果不佳，然而靜脈泵是一款醫療器械，能夠利用高科技高智能的傳感系統模型分析，對不同情況的患者進行分析后，設置參數調整時間，為患者進行充氣式按摩遠心端往近心端循序漸進，這種醫療設備既方便又安全。潘林香等[18]在研究中給予觀察組患者每隔8 h進行1次30 min的足底靜脈泵治療，結果顯示，觀察組患者的下肢深靜脈血栓發生率（0%）顯著低于常規組患者的下肢深靜脈血栓發生率（9.30%）,表明應用足底靜脈泵治療后深靜脈血栓發生率顯著減少，應大力推廣應用在臨床中。

（2）氣壓泵：氣壓泵是一種不同于足底靜脈泵的醫療器械。主要使用方法是綁在患者肢體外部，通過利用機械產生的氣壓去擠壓肢體，使肢體血液持續性的加速循環得到按摩效果。 此外，此設備利用間歇氣壓還能促進纖溶蛋白溶解[19]，減少血小板聚集，有效避免血液凝固，在預防血栓方面取得了較好的效果。陳露[20]和戴慧燕等[21]研究結果均支持了氣壓泵在老年骨科髖部骨折術后預防DVT的效果，尤其是在術中使用氣壓裝置能夠起到預防血栓的作用。

（3）醫用彈力襪：醫用彈力襪也稱靜脈曲張襪，設計簡單大方、使用快捷方便，類似穿絲襪。醫用彈力襪使用特殊布料材質[22]，佩戴后彈力襪層層加壓，從身體的遠心端向近心端減壓，呈由小到大的螺旋上升式給予血管壓力，使身體末端的血液迅速向中心回送，預防血栓改善患者血流緩慢的情況。護理人員在給患者使用醫用彈力襪之前，通過軟尺測量患者最大腿圍值,通過測量數值針對性推薦合適彈力襪等級,保證適度和松緊度。在骨科術后不影響患者活動的情況下盡早穿戴，甚至出院后也可長期穿戴。另外，孟慶玲等[23]研究認為，彈力繃帶雖然和彈力襪的效果是一樣的，但彈力襪更生活化、簡單上手快且方便，對于皮膚的損傷更小，佩戴舒適度更強，效果也更好。

2.3 心理護理

由于老年人發生髖部骨折多為意外導致，住院期間增加家庭經濟壓力，占用子女工作時間，且術后恢復周期時間相較一般患者長。若出現心理問題，對于患者恢復和預后都會造成不良影響[24]。因此，術后護理中關注患者的心理狀態并及時干預非常必要。呂建秀[25]在這方面進行了研究，選取了66例患有深靜脈血栓的患者，隨機使用盲法將其分為2組，對照組進行常規治療，隨后在對照組的常規治療的基礎上，研究組采用了不同的心理護理，研究結果顯示，靜脈血栓的發生率減少，并且其他并發癥諸如尿潴留、肺部腫脹等發生率均有減少，而且患者對其各方面護理評分均較對照組高，這表明髖部骨折患者術后護理中應用心理護理干預效果好，可降低不良反應發生率，因此在患者術后護理中護士應積極應對其心理問題，從而加速患者康復。

3 小結

下肢DVT是老年骨科術后髖部骨折患者常見并發癥[26]，對于此類患者，單一方法預防措施往往不佳。傳統的一般綜合護理優點：經濟方便，效果好，患者簡單易懂。缺點：需要護理人員進行專業指導，患者依從性無法保證，家屬的配合程度。機械物理護理的優點：使用簡單且方便，治療效果相對傳統治療方法強，個性化治療。缺點：部分器械費用偏貴，增加患者皮膚受損的風險，缺乏治療效果檢測設備一體化。心理護理優點：增強患者的信心，促進康復。缺點：綜合性三級甲等醫院工作任務重無法做到時刻關注患者心理狀況。因此臨床上需要聯合以上多種護理方式對患者進行術后護理[27]，以預防DVT術后并發癥的發生。年齡作為最重要的危險因素之一，值得引起關注。

除此之外，臨床護理工作者提升老年骨科髖關節術后DVT預防護理知識必不可少， Lau等[28]和王鈺等[29]探討了2種不同的基于網絡的床邊護士教育工具在靜脈血栓栓塞預防用藥實踐中的有效性，提出了借助網絡方法全面提升護士靜脈血栓栓塞癥的護理知識，進而為實現靜脈血栓栓塞癥的“無缺陷”預防提供了堅實的基礎。為何非常重視護士對于預防DVT的相關知識提升。一項調查[30]顯示，護士的專業性和主動性能夠對患者預防深靜脈血栓起到重要的作用。 DVT作為一個可預防的疾病，醫護人員應當重視相關知識的系統培訓，避免患者出現此類并發癥，選擇科學的預防方法，才能更好地預防DVT并發癥的發生，提高患者的生活質量和預后。在近幾年的國內外文獻中，我們不難發現，對于深靜脈血栓的臨床治療不斷進步，例如口服利伐沙班及最新溶栓方案等。護理方面也要與時俱進，盡快出版DVT的護理預防指南和規范化的預防護理措施，有利于醫院及骨科老年患者DVT預防工作的有效實施。