社會醫療保險與商業健康保險的耦合發展研究

［摘 要］為推動社會醫療保險和商業健康保險的協同發展，文章對我國2000—2021年間社會醫療保險和商業健康保險綜合發展水平及二者之間的耦合關系進行研究。通過實證分析，發現我國社會醫療保險和商業健康保險的綜合發展水平不斷提升，但二者之間的耦合度較低，協調發展水平有待提升。對此，文章從協作性公共管理視角提出相關的政策建議。

［關鍵詞］社會醫療保險；商業健康保險；協作性公共管理；耦合協調度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.02.062

［中圖分類號］D632；F842.6 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2023）02-0-03

0" " "引 言

我國社會醫療保障體系發展相對遲緩，在改革開放初期才逐步建立起來。隨著社會醫療保險的發展，另外一種保險模式——商業健康保險也相伴產生。商業健康保險能夠從保障能力和保障范圍上對社會醫療保險進行補充，還能延伸保險服務種類和強化風險控制，目前已成為社會醫療保險的重要補位者。二者相輔相成，既有競爭，又有融合，共同構成了我國社會保障體系。

目前，有不少學者采用各種方法對二者的關系進行研究，如康萌萌等人［1］運用耦合協調模型，從時空兩個角度對二者的協調關系進行了實證檢驗，發現商業保險和社會保險耦合協調關系的空間格局由2001年從東到西遞減變為2013年較為均衡的格局；韓燁［2］基于系統耦合理論，并利用熵值法，分析發現我國商業保險發展滯后于社會保險，社會保險對商業保險具有“擠出效應”；蔣麗彤［3］運用空間杜賓模型分析了二者的關系，結論顯示基本醫療保險確實促進了商業健康保險的發展，但其空間相關性強化了對商業健康保險發展的阻礙作用。

通過上述學者的研究可知，社會醫療保險和商業健康保險存在密切的關聯，但就目前我國實際情況來看，保險公司為了規避不必要的風險，并沒有采取太多措施去加強二者的聯系，而政府又因基本醫療保險“廣覆蓋、低保障”、醫療費用增速過快、醫保基金入不敷出等原因，所提供的醫療保險服務產品只能初步滿足人們的醫療需求，可持續服務能力受到了挑戰［4］。這些都嚴重阻礙了二者關系發展，因此有必要引入“協作性公共管理”的理念來破解醫療保險可持續發展難題，使政府與保險機構協同合作，解決醫療供給問題。“協作性公共管理”是指單個組織在不能獨自或有效地完成公共管理的某一目標時，可以與其他主體的活動、資源、信息以及能力進行聯合、整合或共享，從而有效解決跨邊界的公共產品服務問題。協作可以由兩個及以上的政府機構開展，也可以由部門等利益相關者主體進行溝通與協商［5］。鑒于此，本文以我國社會醫療保險和商業健康保險為研究對象，分別構建二者的評價指標體系，對二者的耦合協調關系進行研究，并基于協作性公共管理視角提出相關的政策建議。

1" " "社會醫療保險與商業健康保險協作管理的可行性分析

1.1" "服務目標契合

二者同屬于社會醫療保障體系重要部分，同為減少百姓醫療支出擔負的費用、保障民生而存在。社會醫療保險是國家以立法的方式強制實施的一種醫療保障制度，要求人人受保，主要保障的是勞動者的基本生活。而商業健康保險保障的是自然人，當投保公民支出醫藥費時，可以獲得由保險公司賠付的經濟補償。從保險學角度看，社會醫療保險就是用基本手段保證大病有保障，具體包涵基本醫療服務設施標準、基本藥品以及基本診療項目這3方面內容，而除此之外的如藥物、服務及設施等條件即基本費用，由商業健康保險承擔。

1.2" "保障功能契合

一直以來，我國社會醫療保障制度都是以社會醫療保險為主體，商業健康保險發揮補充保障的作用，二者相輔相成。社保的關注點在于保障，具有保費低、覆蓋面廣、賠付門檻低以及投保人群不限的特點。但與選擇眾多、重在賠償的商業健康保險相比，其劣勢也是顯而易見的。一般認為，社會醫療保險的建設程度是國家保障水平的一種直接體現，而我國目前的社會醫療保障水平僅能保障勞動者的基本生活，對“因病返貧”“因病致貧”的情況并不適用。對于大病投保，我國的社會醫療保險有所缺失，反而商業健康保險有效彌補了醫療服務的供需缺口，讓貧困人口看得起病、住得起院。此外，企業給予員工“五險一金”待遇或為其購買人身意外險作為福利，也是商業健康保險保障功能的體現。社會醫療保險與商業健康保險在不同的方面各有優勢，合理分配保障功能，使我國醫療保障制度更加完善。

1.3" "服務手段契合

從經濟學角度分析，社會醫療保險是國家強制公眾購買，存在非競爭性和非排他性，屬于一種公共物品，并由社會共同承擔其風險，從而有效地避免了“逆向選擇”問題。而商業健康保險只是一種普通商品，投保人出于自愿購買，對自身的經濟損失進行彌補，增進個人福利。商業健康保險按照精算平衡原理制定保費率，費用高低與承保風險的程度成正比，承保的風險越大，保費水平越高。在購買環節，由于存在信息不對稱和逆向選擇，無法保證醫療資源的合理配置，所以商業健康保險的交易成本較社會醫療保險高。商業健康保險公司可聯合社會醫療保險管理部門，向參保人員提供一套從預防保健到事后理賠的多層次、多樣化的全過程健康保險業務。商業健康保險和社會醫療保險的逐步融合，可以讓保險公司更充分地利用精算技術、人才、創新的產品與服務等資源優勢。

2" " "社會醫療保險與商業健康保險耦合實證分析

2.1" "模型選擇

首先，本文采用指數和法計算商業健康保險與社會醫療保險發展水平，指數和法是以“和”的形式將每項指標乘以權重后直接相加。其公式如下：

式（1）中，CEt表示第t年的綜合發展水平，wj為第j項指標權重，權重用熵權法確定；yjt為第t年第j項指標值，所有指標都采用功效函數法進行標準化處理。

其次，本文借鑒呂志勇［6］的經驗，采用耦合模型測算我國2000—2021年間社會醫療保險和商業健康保險的耦合度與耦合協調度，模型如下：

式（2）（3）中，Ct表示系統間的耦合度，Dt表示系統間的耦合協調度，CEt（x）表示商業健康保險發展水平，CEt（y）為社會醫療保險發展水平，α、β為待定系數，且α+β=1，本文取α=β=1/2。由式（2）不難看出：0≤C≤1，C=1表明二者達到理想化的良性共振耦合，C=0表明二者之間不存在耦合共振現象。耦合度分為4個階段：當0≤C≤0.3時，為低水平耦合階段；當0.3≤C≤0.5時，為拮抗階段；當0.5≤C≤0.8時，為磨合階段；當0.8≤C≤1.0時，為高水平耦合階段。耦合協調度分為9個層次：當0≤D≤0.19時，為嚴重失調階段；當0.2≤D≤0.29，為中度失調階段；當0.3≤D≤0.39時，為輕度失調階段；當0.4≤D≤0.49時，為瀕臨失調階段；當0.5≤D≤0.59時，為勉強協調階段；當0.6≤D≤0.69時，為初級協調階段；當0.7≤D≤0.79時，為中級協調階段；當0.8≤D≤0.89時，為良好協調階段；當0.9≤D≤1.00時，為優質協調階段。

2.2" "指標選取

本文分別選取2000—2021年商業健康保險和社會醫療保險各7項指標，其中社會醫療保險以城鎮醫療保險為例。商業健康保險的7項指標為健康保險保費收入、健康保險保費支出、健康保險賠付率、健康保險占人身險保費收入比例、健康保險占全國衛生總費用比例、人均商業健康保險保費收入、人口死亡率；社會醫療保險的7項指標為全國城鎮職工醫療保險基金收入、醫療保險基金支出、全國城鎮職工醫療保險基金收入占收入比重、全國城鎮職工醫療保險基金收入占全部社會醫療保險基金收入比重、全國城鎮職工醫療保險基金收入占全國衛生總費用的比重、人均社會保險保費收入、人均衛生費用。上述指標數據來源于中國統計年鑒。

2.3" "實證結果

根據式（1）～（3）可計算得出我國2000—2021年間社會醫療保險和商業健康保險的綜合發展水平、兩系統間耦合度及耦合協調度，結果如圖1所示。由圖1可知：①2000—2021年，我國社會醫療保險與商業健康保險綜合發展水平整體呈上升趨勢，這表明我國社會保障事業取得重大成就，也是全面建成小康社會的重大保障；②社會醫療保險與商業健康保險耦合度發展水平自2001年至今介于0.4和0.5之間，處于拮抗階段，即二者處于低水平耦合共振狀態；③社會醫療保險與商業健康保險耦合協調度一直低于0.3，處于失調階段，這可能是因為我國的社會醫療保障體系在不斷完善，我國居民保險意識不強，尤其是農村居民保險意識還處于低水平狀態，購買保險多出于強制性原因，這就導致商業健康保險發展水平要低于社會醫療保險發展水平；④二者的耦合協調度整體呈現上升的趨勢，這表明隨著全面小康社會建成，人們的物質生活水平逐漸提升，精神文化世界不斷豐富，對商業健康保險的需求也在不斷提升。

3" " "結論與建議

現階段，我國社會醫療保險和商業健康保險綜合發展水平逐年提升，但是二者之間的耦合度和耦合協調度都處于較低的水平，為此，應引入協作性公共管理理念，推動社會醫療保險和商業健康保險協同發展。為了更科學地建立兩系統之間的有效融合與協調發展機制，抑制兩系統融合過程中的失調趨勢，今后應做好以下幾方面的工作。

一是加快發展商業保險，增加商業保險產品供給。人們對美好生活需求日益增長，對生活品質要求越來越高。作為補充保險，商業保險還未能及時提供醫療、疾病、護理、生育等方面的綜合保障服務。養老保險也因人們的身體健康水平提升、人口老齡化等問題，需要更新迭代，可適時開展個人稅收遞延型商業養老保險試點。隨著教育、家政、旅游、體育等行業迅速壯大，相關健康保險產品正處于品類匱乏狀態，急需豐富產品種類，合理制定商業保險產品繳費標準，建立完善的保險價格調節機制，確保居民能夠買得起保險；實行專業化、市場化、規范化、高效化的保險市場運作機制，提高保險資金運用的收益性，讓居民積極投資保險；積極宣傳與引導，提高居民健康與保險意識，讓居民愿意購買商業保險。

二是完善市場保障服務體系，建立保險監管協調機制。加強保險監管跨部門溝通協調和配合，促進商業保險與社會保障有效銜接、保險服務與社會治理相互融合、商業機制與政府管理密切結合；建立信息共享機制，逐步實現數據共享，提升有關部門的風險甄別水平和風險管理能力；建立保險數據庫，公安、司法、審計查詢機制；完善稅收和財政補貼政策，適時開展個人稅收遞延型商業養老保險試點；落實和完善企業為職工支付的補充養老保險費和補充醫療保險費有關企業所得稅政策；加大農業保險支持力度，提高對主要糧食作物的保費補貼水平，建立財政支持的農業保險大災風險分散機制。

主要參考文獻

［1］康萌萌，劉素春.中國商業保險和社會保險耦合協調關系及時空特征研究［J］.保險研究，2016（6）：90-101.

［2］韓燁.社會保障視域下商業保險與社會保險互動機制的耦合協調度研究［J］.稅務與經濟，2019（5）：23-31.

［3］蔣麗彤.我國基本醫療保險與商業健康保險的發展關系研究：基于空間杜賓模型的分析［J］.金融發展研究，2019（2）：68-75.

［4］李玉華.商業健康保險與基本醫療保險的銜接路徑和對策：基于協作性公共管理的視角［J］.南方金融，2019（10）：75-81.

［5］陳江.政府間聯動協作治理研究：基于協作性公共管理的視角［J］.北京航空航天大學學報：社會科學版，2012（6）：6-12.

［6］呂志勇，王霞.商業健康保險與社會醫療保險系統耦合協調發展研究［J］.保險研究，2013（9）：31-42.