關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建的相關(guān)研究

［摘 要］醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步進(jìn)行，社會經(jīng)濟快速發(fā)展，在這樣的背景之下，公立醫(yī)院將要面臨著更加復(fù)雜的內(nèi)外部環(huán)境；尤其是近幾年特殊公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，使得公立醫(yī)院的運營面臨巨大的沖擊。從公立醫(yī)院自身角度來講，為了能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)、高質(zhì)量的發(fā)展目標(biāo)，則必須高度重視內(nèi)部控制，向管理要效益。基于此，文章將圍繞公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建的相關(guān)原則、方法、單位層面及業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制體系構(gòu)建的關(guān)鍵步驟、監(jiān)督和評價的機制等方面進(jìn)行論述，以期能夠為公立醫(yī)院提升內(nèi)部控制水平提供有價值的參考依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；體系構(gòu)建

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2023.01.008

［中圖分類號］F810.6；F239.45 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A ［文章編號］1673-0194（2023）01-0032-04

0" " "引 言

對于內(nèi)部控制而言，其不僅是財務(wù)管理的重要組成部分，而且還是保障公立醫(yī)院能夠可持續(xù)發(fā)展的重要前提，因此，內(nèi)部控制體系的構(gòu)建已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理中必不可少的部分。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院的管理模式從粗放型朝著精細(xì)化方向轉(zhuǎn)變，進(jìn)而對公立醫(yī)院內(nèi)部控制提出了更高的要求，只有建立行之有效的內(nèi)部控制體系才能為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供有力保障。基于此，文章以公立醫(yī)院為研究對象，對其內(nèi)部控制完善進(jìn)行研究，具有一定的理論價值與現(xiàn)實意義。

1" " "公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系概述

1.1" "內(nèi)控原則

1.1.1" "全面性原則

全面性原則指的是內(nèi)部控制應(yīng)該覆蓋公立醫(yī)院所有過程、貫穿于醫(yī)院的各個部門科室，具體包括經(jīng)濟業(yè)務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)等，實現(xiàn)“橫向到邊，縱向到底”的管控要求。這不僅要涉及醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)，而且應(yīng)該追溯到各項業(yè)務(wù)的源頭，做好內(nèi)控細(xì)節(jié)，確保各項業(yè)務(wù)能夠在內(nèi)控體系下有序開展。

1.1.2" "重要性原則

重要性原則要求公立醫(yī)院在實施內(nèi)部控制時，能夠?qū)Ω黝愶L(fēng)險事件給予高度重視。醫(yī)院需要有風(fēng)險意識，在內(nèi)部控制方面需要對高風(fēng)險區(qū)域給予高度重視，例如，部分崗位比較關(guān)鍵，涉及經(jīng)濟相關(guān)事務(wù)；同時，還存在權(quán)力比較集中的區(qū)域，這些都應(yīng)該是內(nèi)部控制必須重點關(guān)注的內(nèi)容，應(yīng)該制定對應(yīng)的防范策略，并通過相關(guān)措施預(yù)測風(fēng)險，有針對性制訂應(yīng)急處置方案。同時要以問題為導(dǎo)向性，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部控制的實際情況以及分析內(nèi)部控制曾經(jīng)出現(xiàn)過的問題，將這些問題作為重點關(guān)注的領(lǐng)域，這就能夠確保內(nèi)部控制擁有明確的目標(biāo)。

1.1.3" "制衡性原則

制衡性原則指的是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層以及各個部門需要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)以及內(nèi)部控制制度履行職責(zé)，這樣才能做到彼此牽制，達(dá)到預(yù)期的互相監(jiān)督效果。內(nèi)部控制的實質(zhì)就是制度約束、權(quán)責(zé)明確、互相監(jiān)督，也就是在制度的規(guī)范下，各個部門以及各工作人員才能充分履行職責(zé)，并讓工作過程以及工作結(jié)果受到一定的監(jiān)督［1］。

1.1.4" "適應(yīng)性原則

結(jié)合國家制定的相關(guān)法律法規(guī)以及制度，對醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行優(yōu)化，需要重點分析實際情況，這樣才能構(gòu)建與醫(yī)院情況相適宜的內(nèi)部控制體系；同時，考慮到各項業(yè)務(wù)并不是一成不變的，因此，內(nèi)部控制體系還需要不斷優(yōu)化，尤其要關(guān)注高風(fēng)險領(lǐng)域，這樣才能發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。

1.2" "內(nèi)控方法

1.2.1" "不相容崗位相互分離

所謂不相容崗位指的是如果某幾個崗位由一個人或者利益相關(guān)人員擔(dān)任，那么將可能存在舞弊的行為，而且該崗位的人員可以將舞弊行為進(jìn)行掩蓋，也就會對內(nèi)部控制產(chǎn)生不良影響。不相容崗位相互分離的核心就在于通過分析醫(yī)院各項業(yè)務(wù)的關(guān)系、各個部門的關(guān)系以及利益關(guān)系，以此為基礎(chǔ)，對各個崗位特點進(jìn)行梳理，然后制定相互制衡、監(jiān)督、制約的工作體系，為內(nèi)部控制的有序開展打下堅實的基礎(chǔ)。

1.2.2" "內(nèi)部授權(quán)審批控制

內(nèi)部授權(quán)審批控制指的是業(yè)務(wù)辦理的實際權(quán)限需要一個科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶徟鞒獭Ｔ趦?nèi)部控制體系之中，審批控制者扮演著非常重要的角色，能夠影響到醫(yī)院內(nèi)部資源配置效果以及資產(chǎn)使用效益。完善內(nèi)部授權(quán)審批控制，才能明確公立醫(yī)院各級部門與人員的權(quán)力與責(zé)任，進(jìn)而為醫(yī)院的高效、穩(wěn)定運營提供有力支撐。

1.2.3" "歸口管理

公立醫(yī)院內(nèi)部各部門有不同的業(yè)務(wù)屬性以及管理要求，歸口管理就是要將各類繁雜的事項按其業(yè)務(wù)本質(zhì)進(jìn)行劃分，讓整個業(yè)務(wù)流程更加制度化、規(guī)范化，杜絕權(quán)責(zé)不明等無效率、低效率的情況發(fā)生。從實際情況來看，醫(yī)院很多業(yè)務(wù)需要相關(guān)部門共同完成，所以當(dāng)出現(xiàn)問題時，容易出現(xiàn)各個部門相互推諉責(zé)任的現(xiàn)象，而基于內(nèi)部控制的歸口管理，則能夠有效規(guī)避這類現(xiàn)象，從而提升醫(yī)院運行效率與質(zhì)量［2］。

2" " "單位層面內(nèi)部控制體系構(gòu)建的關(guān)鍵點

醫(yī)院單位層面開展內(nèi)控體系建設(shè)，目的在于形成一個科學(xué)高效、分工制衡的組織結(jié)構(gòu)；同時，議事決策機制需要朝著合理、科學(xué)以及民主的目標(biāo)轉(zhuǎn)型，對關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵崗位人員進(jìn)行科學(xué)有效的管理，關(guān)鍵崗位設(shè)置要合理，關(guān)鍵崗位人員要德才兼?zhèn)洌⑶夷軌蛱峁┱鎸崱⑼暾墓芾硇畔ⅲ柚谛畔⑾到y(tǒng)實現(xiàn)內(nèi)部控制體系的信息化和常態(tài)化。主要從下面幾個方面著手。

2.1" "單位組織架構(gòu)

在組織架構(gòu)方面，內(nèi)部控制體系構(gòu)建的關(guān)鍵點在于對醫(yī)院內(nèi)部控制的牽頭部門或者是主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行明確；同時，還要賦予其獨立性，使其能夠在資產(chǎn)管理、基礎(chǔ)建設(shè)、采購、內(nèi)部審計等各個方面發(fā)揮價值；嚴(yán)格根據(jù)“三定”規(guī)定設(shè)置部門崗位，確保崗位權(quán)責(zé)一致，不相容崗位相互分離；為了能夠確保內(nèi)部控制能夠有序開展，醫(yī)院內(nèi)部需要加強宣傳，確保醫(yī)院上上下下能夠認(rèn)識到內(nèi)部控制的價值，并構(gòu)建聯(lián)動以及協(xié)調(diào)機制，確保相關(guān)部門能夠順暢溝通，從而為內(nèi)部控制的有序開展奠定堅實的基礎(chǔ)；建立內(nèi)部監(jiān)督部門，突出內(nèi)部監(jiān)督的重要性，以此為基礎(chǔ)，對相關(guān)職責(zé)權(quán)限進(jìn)行明確，然后對相關(guān)業(yè)務(wù)開展進(jìn)行全程監(jiān)督，特別是風(fēng)險高以及權(quán)力集中的區(qū)域，需要重點監(jiān)督。

2.2" "單位工作機制

在工作機制方面，內(nèi)部控制體系構(gòu)建的關(guān)鍵點主要包括從醫(yī)院實際特點出發(fā)設(shè)置決策、監(jiān)督、執(zhí)行分離機制并確保“三權(quán)分立”的過程分離和崗位分離；設(shè)置風(fēng)險評估的工作機制，定期對本單位經(jīng)濟活動進(jìn)行評估，明確風(fēng)險點，采取措施控制風(fēng)險；對議事決策的基本流程進(jìn)行優(yōu)化，讓決策人能夠明確自己的權(quán)限以及決策原則，使其能夠在決策過程中，認(rèn)真制定決策；針對決策構(gòu)建責(zé)任追究制度，要求決策人能夠全程負(fù)責(zé)自己的決策，也可以讓決策結(jié)果被全過程監(jiān)督，從而保障決策的科學(xué)性以及合理性，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題并予以校正和改進(jìn)。

2.3" "關(guān)鍵崗位責(zé)任機制

在關(guān)鍵崗位責(zé)任機制方面，內(nèi)部控制體系構(gòu)建的關(guān)鍵點主要包括建立關(guān)鍵崗位輪崗機制，明確了輪崗的方式、周期、條件和要求等內(nèi)容，其中有些崗位因為本身具有輪崗條件，所以建議能夠針對其進(jìn)行專項審計；對于關(guān)鍵崗位而言，需要結(jié)合實際情況進(jìn)行合理分化，按照不相容崗位分離原則，明確各崗位的權(quán)限，建立責(zé)任追究問責(zé)機制；醫(yī)院方面需要加強內(nèi)部控制相關(guān)宣傳以及培訓(xùn)，特別是要針對關(guān)鍵崗位的負(fù)責(zé)人做職業(yè)道德教育；建立關(guān)鍵崗位人員獎懲機制，明確了關(guān)鍵崗位人員的獎懲標(biāo)準(zhǔn)和措施，從員工角度來看，獎懲不足等情況的存在，將影響到員工對于內(nèi)控的積極性［3］。

2.4" "信息化系統(tǒng)建設(shè)

在信息化系統(tǒng)建設(shè)方面，內(nèi)部控制體系構(gòu)建的關(guān)鍵點主要包括建立內(nèi)部控制信息系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)院實際情況對信息系統(tǒng)功能進(jìn)行完善，融入內(nèi)部控制機制，并覆蓋醫(yī)院所有科室以及經(jīng)濟活動，設(shè)置不相容崗位賬戶并體現(xiàn)其職權(quán)，這樣能夠采用信息化技術(shù)提升內(nèi)部控制整體水平；信息系統(tǒng)建設(shè)實現(xiàn)了經(jīng)濟活動信息內(nèi)部公開管理，主要公開的內(nèi)容包括內(nèi)部控制的程序、內(nèi)部控制的方式、內(nèi)部控制的范圍以及內(nèi)部控制的內(nèi)容，信息化程度的提升是內(nèi)控有效率、有效果的有力保障；建立信息安全管理機制，通過減少人為操作和加強信息技術(shù)安全監(jiān)控，實現(xiàn)信息安全。

3" " "業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制體系構(gòu)建的關(guān)鍵點

業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控建設(shè)主要分為預(yù)算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研和臨床試驗項目管理、教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理、信息系統(tǒng)管理等十二個方面。但是不同業(yè)務(wù)的內(nèi)控建設(shè)都有其共通之處，主要從以下幾個方面著手。

3.1" "梳理單位各類經(jīng)濟活動的業(yè)務(wù)流程

醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制，首要任務(wù)就是對醫(yī)院的各類經(jīng)濟活動的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理。可以聘請第三方機構(gòu)，由專家結(jié)合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院的預(yù)算、收支、政采、資產(chǎn)、合同、建設(shè)項目等與經(jīng)濟有關(guān)的項目進(jìn)行深入分析，明確各項業(yè)務(wù)可能存在的風(fēng)險或問題，然后為內(nèi)部控制方案以及業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化提供有價值的參考依據(jù)，為內(nèi)部控制的實施奠定基礎(chǔ)。

3.2" "明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)

對于醫(yī)院經(jīng)濟活動而言，因為涉及各種各樣的業(yè)務(wù)，所以各類經(jīng)濟活動具有復(fù)雜性、動態(tài)性的特征，如果要發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，則必須要對業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行明確，例如，整個業(yè)務(wù)鏈條中，相關(guān)崗位的具體職責(zé)與權(quán)限。對業(yè)務(wù)實現(xiàn)的邏輯順序以及時間順序進(jìn)行分析，對內(nèi)部控制進(jìn)行優(yōu)化，重點關(guān)注執(zhí)行、決策等機制，將監(jiān)督貫穿于各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之中；同時，對部門崗位設(shè)置進(jìn)行細(xì)化，要明確崗位的具體職責(zé)以及在整個業(yè)務(wù)鏈條中所發(fā)揮的具體作用，進(jìn)而對整個業(yè)務(wù)流程與業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。

3.3" "系統(tǒng)分析經(jīng)濟活動風(fēng)險

在進(jìn)行業(yè)務(wù)梳理和明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，需要對醫(yī)院實際情況進(jìn)行全面分析以及評估，重點通過風(fēng)險點識別，制定對應(yīng)的防控措施。在分析風(fēng)險的過程中，建議能夠?qū)︶t(yī)院歷史資料進(jìn)行分析，關(guān)注不同時期的風(fēng)險點，然后結(jié)合當(dāng)前的內(nèi)外部環(huán)境，可以進(jìn)一步明確醫(yī)院的高風(fēng)險領(lǐng)域，這樣才能有針對性地進(jìn)行防范。

3.4" "確定風(fēng)險點

對于風(fēng)險而言，其本身具有整體性、隱秘性的特征，因此，必須要將風(fēng)險點確定下來，并有針對性制定風(fēng)險防范策略，重點要對風(fēng)險進(jìn)行細(xì)分。從醫(yī)院內(nèi)部控制層面來講，可以結(jié)合醫(yī)院風(fēng)險控制的歷史資料，對風(fēng)險點進(jìn)行分析，然后按照風(fēng)險的復(fù)雜程度，對風(fēng)險進(jìn)行等級劃分，然后有針對性制定風(fēng)險防范策略。需要注意的是，在確定風(fēng)險點的過程中，要按照具體業(yè)務(wù)的流程進(jìn)行梳理，并具體分析崗位設(shè)置以及機構(gòu)設(shè)置；同時，以業(yè)務(wù)為切入點，對高風(fēng)險業(yè)務(wù)進(jìn)行分析與評估，這樣才能夠明確主要的風(fēng)險點，有利于從源頭上控制好風(fēng)險。

3.5" "選擇風(fēng)險應(yīng)對策略

在對風(fēng)險點進(jìn)行明確的基礎(chǔ)上要制定風(fēng)險應(yīng)對策略，通過定量分析、定性分析等，做好風(fēng)險排序，并有針對性制定防范措施。對風(fēng)險應(yīng)對策略而言，主要包括風(fēng)險接受、風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險減輕、風(fēng)險規(guī)避等方式。公立醫(yī)院在經(jīng)濟活動中面臨著各種各樣的內(nèi)外部風(fēng)險，具體包括監(jiān)管風(fēng)險、規(guī)劃風(fēng)險、業(yè)務(wù)管理風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、法律風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險、患者道德風(fēng)險等，需要對這些風(fēng)險進(jìn)行針對性防范，確保風(fēng)險不會超出閾值。

3.6" "對內(nèi)控制度進(jìn)行構(gòu)建與完善

在前五項準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)反復(fù)驗證、反復(fù)測算風(fēng)險識別的結(jié)果，并結(jié)合驗證與測算結(jié)果，制定對應(yīng)的風(fēng)險防范策略；同時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的要求，對醫(yī)院內(nèi)控內(nèi)容、內(nèi)控框架、內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行修訂，確保內(nèi)控制度更加完善。

3.7" "督促相關(guān)工作人員認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)控制度

任何科學(xué)設(shè)計的制度如果要發(fā)揮相應(yīng)的作用和功效都需要組織中人員的貫徹和執(zhí)行。醫(yī)院要組織相關(guān)工作人員對內(nèi)控相關(guān)內(nèi)容與核心思想進(jìn)行充分學(xué)習(xí)與理解，從而明確內(nèi)控的價值，充分調(diào)動其主動性以及積極性，從而將相關(guān)規(guī)定充分落實；同時，還要將內(nèi)控執(zhí)行結(jié)果與員工的績效掛鉤，使員工能夠高度重視以及支持內(nèi)控，這樣有助于內(nèi)控機制更加完善。

4" " "內(nèi)部控制的監(jiān)督與評價機制

內(nèi)控監(jiān)督是保障內(nèi)控有效實施的關(guān)鍵程序之一，主要包括外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督兩種方式。雖然外部監(jiān)督也很重要，但是外部監(jiān)督通常屬于事后監(jiān)督，有其無法規(guī)避的滯后性，因此，需要更加注重內(nèi)部監(jiān)督，要有專人專崗對內(nèi)控各流程和業(yè)務(wù)進(jìn)行事前和事中監(jiān)督。基于監(jiān)督與執(zhí)行二者相分離的原則，建議醫(yī)院內(nèi)審部門能夠定期開展監(jiān)督審查工作，對審計過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時統(tǒng)計，并上報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門，這樣才能對內(nèi)控工作及時介入并進(jìn)行完善。這樣動態(tài)的、持續(xù)的監(jiān)督行為能夠幫助醫(yī)院節(jié)約成本、提高運行效率和管理效果［4］。

內(nèi)控評價是對整個內(nèi)部控制體系運行效果的綜合檢驗，主要包括外部評價、自我評價兩種方式，能夠?qū)⑨t(yī)院內(nèi)部控制實施的有效性與不足充分展現(xiàn)出來。對于自我評價而言，通常是從醫(yī)院管理層入手，促使管理層能夠與各個部門之間形成比較有效的聯(lián)動機制，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部評價標(biāo)準(zhǔn)，呈現(xiàn)相應(yīng)的評價報告以及評價結(jié)果。對于外部評價而言，建議醫(yī)院邀請有資質(zhì)的第三方機構(gòu)進(jìn)行評價，結(jié)合醫(yī)院實際情況以及內(nèi)部控制特點，重點對醫(yī)院內(nèi)部存在的問題以及潛在的漏洞進(jìn)行檢查，并給出有效、客觀的評價報告；醫(yī)院要結(jié)合內(nèi)控評價不斷地對內(nèi)控體系進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)和優(yōu)化，才能使整個內(nèi)部控制體系一直保持與醫(yī)院發(fā)展實際相符合的狀態(tài)，使內(nèi)部控制體系始終成為公立醫(yī)院管理的有效抓手。

5" " "結(jié) 語

綜上所述，只有建立以經(jīng)濟活動為主線、以量化評價為導(dǎo)向、以信息化為支撐的內(nèi)控體系，突出規(guī)范重點領(lǐng)域、重要事項、關(guān)鍵崗位的流程管控和制約機制，建立與本行業(yè)和本單位治理體系和治理能力相適應(yīng)的、權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力的內(nèi)部控制體系，才能切實提高公立醫(yī)院運行效率，實現(xiàn)合法合規(guī)、風(fēng)險可控、高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運營目標(biāo)。

主要參考文獻(xiàn)

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