“一站式”結算給醫院結算模式帶來的改變和思考

［摘 要］以智慧醫療為目標，讓信息多跑路，群眾少跑腿。大力推進智慧醫療，利用信息化手段實現從門診就醫到出入院結算全流程數字醫療。“一站式”結算使群眾可通過健康碼、身份證、社保卡、醫保碼等多介質就診。推進電子健康卡和電子社保卡兩卡融合，上線微信服務號，實現微信就診信息與電子健康卡互通，為群眾提供掛號、診療、取藥、報告查詢和移動支付全流程信息化服務。簡化患者就醫流程，有效縮短患者就醫結算的等待時間，各地醫院不斷創新服務舉措，提高服務能力，其中“一站式”結算的開展很大程度上解決了醫療保障民生領域中的“難點、堵點、痛點”問題，極大地方便了參保群眾，真正做到了讓群眾少跑路，多辦事。大力推進床旁結算，病人在護士站可以辦理出院手續，減少了病人等待時間，提高了病人就醫滿意度。

［關鍵詞］“一站式”結算；床旁結算；自助結算；財務安全

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2023.01.018

［中圖分類號］F810.6 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2023）01-0067-04

1" " "“一站式”結算的內涵

“一站式”結算是指門診或住院的醫保患者在醫院辦理費用報銷時，“一站式”結算服務平臺將涉及醫保、民政、商業保險、工會、工傷等由多部門支付的待遇，在一張結算單上顯示報銷結果，無須患者墊付之后再往返各部門進行報銷。狹義的患者僅指當地職工和居民，廣義的患者涵蓋了省級異地、跨省的職工和居民。“一站式”結算服務對象包括低保人員、五保人員、三無人員、重點優撫、特困供養人員、孤兒、建檔立卡貧困人員、低收入家庭的普通人群、重度殘疾人和大病、重病患者等。“一站式”即時結算，就是通過實施基本醫療保險、大額醫療補助、公務員醫療補助、大病保險（商業保險）、醫療救助、優撫補助、扶貧減免、工會補助等制度的有效銜接，簡化程序，按照“保險在先、救助在后”的流程進行結算。即參保患者在定點醫療機構“一站式”結算時，在完成基本醫療保險、大額醫療補助、公務員醫療補助、大病保險“一單式”報銷結算后，符合民政醫療救助、工會補助、扶貧減免的，順次銜接，同步結算。

2" " "“一站式”結算的實施背景及發展

繼2012年國家六部門下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》后，國務院辦公廳又印發了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，這是國家在重特大疾病保障和救助機制建設上的又一重要舉措。大病保險作為基本醫療保障制度的拓展及延伸，是給予發生高昂醫療費用患者的進一步保障措施。但早期的大病保險制度，并沒有區分低收入和困難人群。隨著精準扶貧的開展，困難群眾建檔立卡工作有序進行，一站式結算平臺將全部貧困人口大數據信息與定點醫療機構的系統端口對接，使貧困人口的身份識別前置，關口前移，確保扶貧政策的精準落實，“不漏一人、不漏一項”。貧困患者來到定點醫療機構只需出示身份證或醫保卡，即可轉入“一站式”結算系統，看病就醫掛號環節彈窗提醒，實現身份信息化自動識別，確定其應享受的各項健康扶貧政策，確保對扶貧人員精準化、精細化管理。2021年初，職工參加的工會醫療互助也由出院后往返醫院收集資料，后提交給所在單位的工會，經上報、申請等環節改變為在醫院住院康復后，通過信息系統一單式告知，補助金額在結算票據的“工會醫療互助金額”和“工會大額報銷金額”中直接顯示，結算“一站式”即時進行［1］。自2021年起，符合報銷條件的職工工傷除基本統籌外，公務員補助、大額救助、伙食補貼等均可在工傷定點醫院進行“一站式”結算。對于異地安置、長期異地工作人員、長期居住外地、急診、轉診等的異地人員，只要在當地備案成功，即可實現省內、跨省門診及住院聯網“一站式”直接結算，且醫保個人賬戶“一卡通行”，個人賬戶可以支付住院和慢性病聯網以及普通門診的個人負擔部分，個人賬戶余額不足可以支付部分自負，剩余部分再用其他方式支付。“一站式”結算平臺堅持“用數據說話、用數據決策”，通過加強大病保險、醫療救助、扶貧、工會補助、個人賬戶等與基本醫療保險在制度推進和結算信息方面的銜接，逐步實現不同醫療保障制度間人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享，患者無須多次申請、無須多次提交材料、無須等待審批、無須墊付資金，從源頭上徹底告別傳統的人工多次報銷結算煩瑣流程，變“群眾跑”為“數據跑”，變“反復跑、多頭跑”為“最多跑一次”，結算報銷一站式，費用告知一單式，切實提高了群眾的獲得感和幸福感。

3" " "“一站式”結算促進醫院結算模式發生轉變

3.1" "傳統結算模式

傳統結算模式下，患者進入醫院，不論是信息的錄入，還是充值、報銷及最終的門診結算退款，大多以最原始的人工操作為主，且每個收費窗口都各司其職、各負其責。住院方面步驟更為煩瑣，財務科、住院部負責HIS系統入院登記、預交押金收取、出院結賬辦理、發票和費用清單的提供等。醫保科負責入院醫保登記、出院醫保結算、綠色通道的開通、醫保政策把控等。醫保患者入院時需先在住院部排隊辦理入院登記、預交押金，再去醫保科排隊辦理醫保登記，出院時需先到醫保科窗口辦理醫保結算并打印醫保結算單，再到住院部辦理結賬手續，打印發票和費用清單。患者常常會在同一個時間段涌到醫院有限的幾個窗口，擁堵和排隊現象嚴重，有時因手續沒有備齊，需要多次往返病區和相關部門，患者及家屬牢騷滿天，費時費力且很多時候都是無效等待［2-3］。

3.2" "“一站式”中心結算模式

門診任一窗口收費人員不僅能完成患者信息錄入、充值、退費、打印發票及消費明細等簡單的財務業務，更能在準確掌握各地市的各類醫保政策的前提下，對離休人員診療、職工門診統籌、本地異地職工慢性病或普通門診等給予精準醫保報銷結算。住院部與醫保部二者合并，成立“一站式”結算中心，中心任意窗口均可一站式辦理入院手續、醫保登記、押金預交、醫保出院審核、費用結算、綠色通道的開通等業務。通過窗口業務的整合，患者再也不需要奔波在醫保報銷窗口和財務結算窗口之間，大大縮短了患者的就醫時間，有效提高了服務質量，提升了醫院運行效率，提高了患者滿意度。

3.3" "床旁結算模式

早在2010年，衛生部就曾發出通知，要求各醫療機構提前做好患者出院結算準備工作，使患者出院結算等候時間不超過10分鐘，力爭做到零等候，有條件的醫院可實行出院患者床旁結算［4］。床旁結算模式下患者或家屬根據醫生開具的住院通知單直接到病區護士站辦理住院手續，預交押金或續交押金時，在各病區的自助服務平臺通過銀行卡、微信、支付寶等方式即可完成；出院時，在護士站即可辦理出院手續，并完成即時結報工作。結算由原來幾個窗口應對全院住院患者轉變為借助信息化手段，把窗口服務功能延伸進每一間病房。患者出入院所需辦理的登記、繳費、電子發票、結算單、費用清單等，都能不出病區“一站式”完成，床旁結算把原本分散的出入院環節集中到一起，縮短患者在辦理環節的等候時間，切實解決了“排隊長”等問題，使患者得到“高效、便捷、優質”的服務。同時大大減輕了窗口的壓力，使窗口工作人員有更多時間做好解釋工作，提升了窗口的服務質量，營造了良好的就醫環境。

3.4" "自助結算模式

未來在信息系統速度得到保障、錯誤率得到控制的強大支持前提下，患者的結算將達到質的飛躍，通過對醫院HIS系統和自助終端設備的開發、改造及與醫保地緯系統的完美對接，結算功能完全可以轉移到自助機、手機端（微信、支付寶、App、醫保電子憑證等），醫院最終實現的不止是床旁結算，而是自助結算，是手機移動端的結算，是患者出院回家后自行完成的結算。在患者不具備自助能力，或者屬于事故、糾紛等特定情況的時候，結算中心或護士站再單獨進行處理。為不同的患者提供不同途徑的服務，讓患者有更多的選擇，給患者提供更多的便利［5-6］。

4" " "“一站式”結算成效

首先，便捷高效。相比原來患者在醫院、保險公司、民政局、工會等不同部門之間奔波，材料的受理到結算完成至少需要幾個工作日甚至是幾十個工作日，醫療機構內實現的“一站式”即時結算大大縮短了報銷結算的時間，參保人員結算基本實現“零等待”。

其次，減負效果顯著。“一站式”結算后患者僅需支付個人自付部分，基本統籌、大病保險、醫療補助、優撫補助、工會補助、工傷補助等均由醫療機構先行墊付，后與相應部門對接，切實緩解了患者資金壓力，大大減輕了患者負擔。

再次，結算更加透明公平。報銷程序全由信息系統后臺自動生成，同一地市的患者在同一個信息平臺進行結算，政策執行和待遇標準都規范統一，結算過程透明直接，避免了人為操作的風險和責任［7-9］。

5" " "開展“一站式”結算模式的思考

首先，“一站式”結算模式是以現代信息技術平臺為支撐，信息系統一定要確保患者數據的準確性、完整性、及時性和安全性，讓數據動起來，實現動態管理；讓信息走在前，推動無縫隙“一體化”服務；最重要的是要建立多重防御措施，避免出現系統漏洞，加強信息平臺的安全性建設，不論是掌上醫院的推進、銀醫合作模式下自助機的使用、還是床旁及移動端的結算，財務安全都是首要考慮的事情［10-15］。一定要加大信息系統對財務的監管力度，從源頭上降低醫保的財務風險，確保醫保資金的安全。同時要及時對接各類醫保政策，不斷調整完善信息系統，擴大內儲量，避免因工作量大而出現系統崩潰的情況。

其次，我國的醫療保險制度基本上實現了全民覆蓋，醫保收入可以說是醫院的主要收入來源，“一站式”結算方便了病人及各相關報銷單位。免了病人去各不同相關部門咨詢、采證，提供必要的單據及證明之勞，省了各相關部門的人力、物力，降低了各種因報銷業務而產生的內部管控風險。但同時墊資的負擔全都轉嫁給了醫院，人力、物力負擔也全部由醫院承擔。各地市相對應的醫保部門、民政部門、保險部門一定要與醫療機構精準核對墊付費用，并根據核對正確的數據及時撥付資金，切實緩解醫院墊資壓力，保證醫院正常的資金周轉，促進醫院良性發展［16-17］。

再次，由于醫院對基本醫療保險、大病保險、貧困患者商業補充保險、民政優撫、公務員補助、醫療救助、再救助、醫院減免等惠民政策實行“一站式”結算，

這就對醫保財務人員提出了更高更細的要求，醫保財務人員要分地方、分類別對賬目進行準確梳理，并與各相關撥款部門及時進行對接，以保證醫院資金回籠的及時性和準確性。醫院必須加強醫保財務人員的教育和培訓，提高他們的職業道德素質、法律意識及業務素養，確保他們通過整理與分析醫保數據勝任醫保財務工作。

最后，醫院應積極探索社保、商保“一站式”結算服務。部分醫院通過與泰康人壽簽訂“健保通”合作醫療協議，地緯結算系統與商保系統直聯，完成了系統之間的無縫對接，實現了商保患者出院“一站式”結算理賠模式。下一步，醫院應引入更多的商業保險機構進入“一站式”結算平臺，同時積極開拓合署辦公機制，派駐商保公司人員到各市縣大型醫療機構，充分發揮各自專業和資源優勢，設立專門的經辦服務窗口，加強業務培訓和人員的配備，真正實現“一站式”服務和“一條龍”管理，滿足廣大就診者的需求，切實提升患者的就醫體驗。

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