從虛、瘀、毒探討胃癌術后的診治

代金鐘 俞菲菲 李春婷

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國發病率僅次于肺癌，預后相對較差，嚴重威脅人類的生命健康[1]。手術是胃癌的主要治療手段，但術后胃腸功能紊亂、消化不良、復發轉移等問題嚴重影響著術后患者的生活質量，中醫藥在降低轉移復發率、延長生存期、改善生存質量方面有著積極意義[2-3]。

中醫學并無胃癌之病名，根據臨床表現可把胃癌歸入“噎嗝”“積聚”“伏梁”“胃痛”等范疇。胃癌患者癌毒內蘊，正氣受損，加之手術攻伐，導致脾氣虛弱、瘀毒搏結，病機總體以虛為本，以實為標，虛、瘀、毒貫穿疾病發展始終，三者互為因果，相互影響，為胃癌術后基本病機特點。現筆者以虛、瘀、毒立足，探討本病的病理機制及治法治則。

1 發病機制責之于正虛、血瘀、癌毒并生

1.1 脾氣虧虛是胃癌術后的病機根本

《醫學正傳·胃脘痛》云：“胃脘當心而痛……未有不由積痰食積郁于中，七情九氣觸于內所致焉。”本病病位在胃，與肝脾相關，其病因無外乎內外兩端，內因如稟賦不足，情志不遂，憂思惱怒，外因如飲食不節，喜食肥甘，嗜酒無度，凡此種種皆致中土困乏，脾胃受損。朱震亨《活法機要》云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩虧，四時有感，皆能成積。”《素問·評熱病論篇》亦云：“邪之所湊，其氣必虛。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，正氣不足，無力抗邪，癌毒則趁虛而入，侵犯機體，胃癌乃生。《素問·至真要大論篇》云：“堅者削之，結者散之。”癌毒積聚胃腑，戕伐中土，損傷氣血，此時施以手術攻削之法，有形癌腫得以祛除，但術后脾胃虛弱的本質仍在，手術本身又對機體造成巨大打擊，再次挫傷正氣，多重因素下，脾胃虛弱愈加顯著。

對于胃癌術后的辨證，近代醫家也多以脾胃虧虛論治本病，認為該病的病機關鍵在于脾虛。如劉沈林教授[4]認為胃癌術后患者大多正氣不足，氣血虧虛，臨床以脾胃不足為主要病機特點，在治療上強調補益后天，顧護脾胃。賈英杰教授及其團隊認為胃癌術后的病機總體以脾胃虛弱為本，以肝郁氣滯為標，治療上以抑木扶土為法，健脾氣以培本，疏肝氣以治標，可明顯改善患者臨床癥狀，提高生活質量[5]。單兆偉教授[6]認為胃癌術后正氣損傷，因虛致實，治療上不離扶正祛邪的原則，自擬芪竹方健脾養陰，扶正抗癌，具有預防胃癌術后復發與轉移作用。

可見，胃癌術后患者在飲食不節、嗜酒無度、情志不暢等病因影響下，復加手術創傷，癌毒攻伐，脾胃虛弱為該病主要病機特點。脾虛輕者，中焦運化失常，食物腐熟無力，致使術后消化不良的產生，表現為納差乏力、面黃消瘦、腹脹噯氣等癥；脾虛重者，正氣虛弱無力，機體免疫功能下降，殘留之毒死灰復燃，導致腫瘤復發甚至轉移的可能。總之，脾胃虛弱是胃癌術后病機之根本，貫穿于疾病整個過程，對胃癌術后的病情發展起到決定性作用。

1.2 瘀血阻絡是癌毒變生及依附的病理基礎

《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”《臨證指南醫案》曰：“初病在經，久病入絡。”胃癌病程較長，中焦虛弱無力，氣血化生乏源，血液運行不暢，致瘀血阻絡，脈絡不通，故術前大多已有瘀血產生。術中胃體大部分遭到切除，機體組織受損，血脈中斷不通，氣血停滯化生瘀血；胃腑多氣多血，壁內血管豐富，術中損傷血管脈絡，血溢脈外形成瘀血；加之脾胃不足，胃腑受創，升降失調，氣機不暢，為瘀血形成提供了有利條件。相比而言，胃癌術后瘀血更易形成。《金匱要略》言：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”《臨證指南醫案》云：“久痛在絡，氣血皆窒。”胃癌術后消化不良等癥狀的發生與瘀血形成相關[7]，瘀血內停，脈絡不通，氣機受阻，致使脾胃運化受礙，水谷腐熟無力；瘀血不祛，新血不生，血不榮絡，胃腑失于榮養，亦會導致殘胃黏膜的炎癥。《素問·舉痛論篇》言：“血氣稽留而不得行，故宿昔而成積矣。”《圣濟總錄》云：“瘤之為義，留滯不去也。”瘀血為有形之邪，阻于胃腑脈絡，影響氣機運行，易與他邪搏結，瘀血日久不祛，有向癌毒轉變風險，并且作為癌毒載體，粘附于殘胃黏膜，形成瘀毒膠著之態，間接促進胃癌的復發甚至轉移。

現代研究證實腫瘤患者體內存在血液高凝狀態，為腫瘤復發、轉移提供了有利條件，在此基礎上形成血栓，是導致患者并發癥和死亡的主要原因之一[8-9]。劉沈林[10]認為胃癌術后患者血液處于濃、黏、凝、聚的高瘀滯狀態，血液成分和流態異常可致血流緩慢、瘀滯，符合中醫血瘀證的微觀病理變化，反映了腫瘤疾病血瘀證的本質。王曉杰等[11]認為胃癌術后患者血液流變發生了明顯變化，容易導致體內血栓形成，對胃癌術后患者的預后產生直接影響，通過活血化瘀治療能夠有效改善機體凝血功能，預防血栓形成，減少腫瘤的復發及轉移。

總之，瘀血阻絡是胃癌術后關鍵的病理因素，無論脾虛日久或手術損傷均可導致胃癌術后瘀血的形成，瘀血久滯不祛，不僅引起術后消化不良癥狀以及殘胃黏膜炎癥，又可變生癌毒，并且作為其載體依附殘胃，形成瘀毒搏結難解之勢，在胃癌術后的復發、轉移過程中起著重要推動作用。

1.3 癌毒走竄是腫瘤復發轉移的內在機制

《瘟疫論》指出：“若無故自發者，以伏邪未盡。”癌毒不同于一般邪氣，既是病理產物，又是致病因素，其性頑烈，根深蒂固，不易祛除，并能生長繁殖。手術雖能切除原發病灶，但無形癌毒往往難以完全祛除，留滯于臟腑經絡之間，成為日后復發轉移的隱患。《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”胃癌術后，脾胃虛弱，運化失職，升降不調，形成氣滯、痰濁、濕熱、食積、瘀血等病理產物，然而中土貧瘠，正氣虧虛，無力祛邪，邪氣久蘊，相互搏結，長期刺激機體，可孕育毒邪。癌毒潛藏機體，消磨正氣，伺機而動，一旦正氣耗損，臟腑功能失調，機體平衡被打破，正氣無力抵御毒邪，則癌毒走竄發病，致使腫瘤復發以及轉移。

國醫大師周仲瑛提出癌毒學說，認為胃癌術后以癌毒內結為先，強調抗癌解毒在胃癌術后疾病中的重要性[12]。孔穎澤等[13]認為癌毒是胃癌發生及發展的直接影響因素，余毒未清是造成胃癌術后復發、轉移的關鍵。陸拯教授[14]認為胃癌術后的關鍵病機在于“胃氣虧損、毒邪內伏”，殘存毒邪深藏胃腑，沉伏不出，在正氣虧損時，成為胃癌術后復發以及轉移的主因。

可見，癌毒是胃癌術后重要的病理因素，其來源主要包括手術未能盡除的殘存余毒，以及邪氣搏結長期刺激殘胃形成的新生毒邪。癌毒伏藏胃腑，與正氣相搏，待正氣受損，無力抗邪，癌毒則以猛烈之勢主導病情的進展。總之，癌毒走竄是胃癌術后腫瘤復發及轉移的內在機制，對本病的預后轉歸起到重要作用。

2 治法治則以扶正、化瘀、解毒為核心

2.1 從虛論治，扶正固本

張介賓于《景岳全書》言：“中虛則煩雜不饑，脾弱則食不運化，此宜專養脾胃。”《張氏醫通·積聚》謂：“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也。”脾氣虛弱乃胃癌術后的病機根本，故臨證治療時應謹守脾虛為本的病機要點，處方用藥以益氣健脾、扶正固本為先，并且貫穿治療始終。益氣健脾法以四君子湯為代表，常用藥包括黨參、黃芪、白術、黃精、茯苓、薏苡仁、甘草等品，此類藥物健脾益氣，扶正安中，使得“正氣存內，邪不可干”。現代藥理研究顯示，四君子湯含藥血清可以有效抑制胃癌SGC-7901細胞增殖及侵襲，且藥物濃度越高，對腫瘤因子的抑制作用越強[15]；健脾益氣法有增強機體免疫功能，減少手術并發癥、后遺癥，改善生活質量等優勢，對胃癌術后患者有著積極影響[16]。胃癌術后，中焦虛弱，正氣大虧，此時調補切忌一味峻補蠻補，防止“虛不受補”，宜藥用平和、緩慢圖治，不宜藥量過大、種類繁雜，導致胃氣壅滯，可酌情選用理氣及消食之品，如佛手、木香、砂仁、枳殼、雞內金、炒谷麥芽等，有助胃氣條暢、升降有序，起到補中有消、補而不滯之功。胃體陽用陰，喜潤勿燥，氣虛經久不愈，胃陰亦會隨之虧虛，出現氣陰兩虛之候，此時可易黨參為太子參，加用沙參、麥冬、玉竹等滋補胃陰，使氣陰兼顧，正氣得復。

2.2 從瘀論治，化瘀防變

清代唐容川于《血證論·男女異同論》：“瘀血不行，則新血不生。”《血證論·瘀血》亦云：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥瘕。”胃為多氣多血之腑，瘀血阻滯經脈，必致氣血受損，胃絡失養，同時瘀血滯久又可變生并承載癌毒，促進腫瘤的復發及轉移，故胃癌術后的治療定不能離活血化瘀之法，此為本病治療的重要環節。《素問·至真要大論篇》云：“結者散之，留者攻之。”活血化瘀藥物多辛散能行，味苦通泄，有助血脈通利、氣血運行，既可防止瘀血化毒轉癌，又使余毒無從依附，達到瘀祛毒清之效。方藥可選丹參飲或失笑散加減，常用如丹參、丹皮、石見穿、當歸、紅花、莪術、三棱、九香蟲、桃仁等品。現代藥理研究證實活血化瘀法在改善血液循環、誘導腫瘤細胞凋亡、預防腫瘤復發轉移、減輕放化療毒副作用、延長生存期等方面有明顯優勢[17-18]。然而活血化瘀之法不可濫用、誤用，在臨證之時強調根據病情、證候及血瘀程度，合理選用，靈活配伍，以達氣血調暢。疾病前期，正氣不足，瘀血不甚，此時活血藥物劑量宜輕、藥性宜平，如丹參、川芎、當歸等，并配伍益氣行氣之品，借助氣行推動血行，若用量過大、藥性峻猛，不僅損傷正氣，還有促進癌毒走竄、誘發出血等風險。疾病后期，病程較長，瘀血明顯，可用三棱、莪術、桃仁等破血消癥。若瘀血深重，瘀毒搏結，難以根除，可酌加斑蝥、水蛭、土鱉蟲等蟲藥行走攻竄、逐瘀解毒。

2.3 從毒論治，解毒抗癌

《仁齋直指附遺方論》言：“癌者上高下深……毒根深藏，穿孔透里。”癌毒具有潛伏隱匿、猖頑乖戾、頑固黏滯、易損正氣的致病特點[19]，手術可以切除有形腫塊，但無形癌毒“毒根深藏”，難以盡除，伏于殘胃，伺機而動，一旦機體功能紊亂，殘毒蓄勢反攻，導致病情反復，甚至復發轉移。因此，解毒抗癌之法是預防胃癌術后復發轉移的關鍵。現代藥理研究證實，許多藥物具有解毒抗癌功效并廣泛運用于臨床，常用如半枝蓮、白花蛇舌草、仙鶴草、石見穿、山慈菇、土茯苓、藤梨根、全蝎、蜈蚣等[20]。此類藥物通過多種途徑起到抑制腫瘤細胞生長繁殖、誘導細胞凋亡、抗腫瘤血管生長、逆轉細胞多藥耐藥、提高機體免疫力等作用[21-22]，如半枝蓮通過調控PI3K3K/AKT/m TOR通路誘導腫瘤細胞發生自噬性凋亡從而發揮抗腫瘤作用[23]；白花蛇舌草通過調節Fas/FasL、IL-6/STAT3等信號通路，抑制細胞增殖和促進腫瘤細胞凋亡[24]；藤梨根含有熊果酸、齊墩果酸、槲皮素、β-谷甾醇等多種成分，可以有效抑制腫瘤細胞增殖、阻滯細胞生長周期、抑制胃癌轉移[25]。臨證治療時在扶正固本、整體辨治基礎上，根據癌毒性質、毒力及表現合理選用，如熱毒者，可用半枝蓮、蛇舌草、仙鶴草等清熱解毒；瘀毒者，可用石見穿、蜈蚣等化瘀解毒；濕毒者，可用土茯苓、薏苡仁等燥濕解毒；癌毒輕者，可選蛇舌草、貓爪草等毒性較小；癌毒深重，可選斑蝥、蜂房、全蝎等攻伐剔毒。

2.4 整體論治，隨癥加減

胃癌術后病程長久，病機復雜，由于生活背景、飲食習慣、心理狀態、地域氣候等差異，容易兼雜其它的病理因素，如痰濕、郁熱、寒凝、食滯等，臨證之時除把握虛、瘀、毒的總體病機特點以外，仍需根據整體情況，辨證施治，靈活加減。若患者胸悶腹滿、口黏口甜、食欲不振、困怠乏力、舌苔白膩，屬于痰濕中阻，治法兼以除濕化痰，加用蒼術、厚樸、藿香、佩蘭、薏苡仁等；若患者性情急躁、感胃脘燒灼、嘈雜吐酸、口干口臭、大便難解，屬于郁熱之象，治法兼以清泄郁熱，加用黃芩、梔子、知母、丹皮、蒲公英等；若胃中寒冷、得熱痛減、喜溫喜暖、肢寒怕冷、舌苔薄白，治法兼以溫中散寒，加用高良姜、桂枝、肉桂、吳茱萸等；若噯腐吞酸、胃痛痞脹、食積胃中，治法兼以消食和中，加用神曲、焦山楂、炒谷麥芽、炙雞金等。

3 病案舉隅

患者，女，56歲，2019年8月26日就診。患者2018年7月于當地醫院行胃癌根治術，術后病理示：低分化腺癌，術后行輔助化療6個周期。刻下癥見：納谷不香，多食易脹，胃脘隱痛不適，時有噯氣，噯氣則舒，面色暗黃，倦怠乏力，睡眠尚可，大便干結，約2日一行，小便調，舌質黯淡，苔薄白膩，脈細弦。證屬脾虛氣滯，瘀毒留戀；治擬健脾益氣，和胃助運，活血解毒。處方：黨參10 g、黃芪10 g、生白術10 g、茯苓10 g、生薏苡仁30 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、廣木香10 g、當歸10 g、莪術10 g、白花蛇舌草15 g、半枝蓮15 g、藤梨根10 g、萊菔子10 g、炒谷麥芽各15 g、甘草3 g，共14劑，每日一劑，早晚煎服。二診：患者訴服藥后胃脘不適減輕，食欲漸振，仍感乏力，大便1～2日一行，余病情平穩，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。前方去萊菔子、莪術，加黃精10 g、石見穿15 g，繼服14劑。三診：患者納差、乏力改善，守方加減繼服3月，其后病情穩定，生活質量良好。

按 本案患者為中年女性，罹患胃癌日久，脾胃之氣虛弱，瘀毒之根深藏，盡管手術切除了原發癌腫病灶，但瘀毒之病理因素仍在，再經數次化療克伐，導致其脾胃之氣更加虧耗，瘀毒之邪留戀不去。中醫認為“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，故治療時首要任務為健脾益氣，扶正固本，使脾胃運化得宜，正氣驅邪有力，所謂“有胃氣則生”。其次，施以活血化瘀、解毒抗癌之法，既可防止瘀毒搏結難解，又可阻斷腫瘤復發轉移根源。方中黨參、黃芪、白術、茯苓健脾扶正；陳皮、木香調暢氣機，疏通中土；半夏、生薏苡仁化濕解毒；當歸、莪術活血化瘀；蛇舌草、半枝蓮、藤梨根抗癌解毒；炒谷麥芽合用，消食和中，補中有消。諸藥合用，共奏扶正化瘀解毒之效，切合病機，效果明顯。

4 總結與體會

胃癌患者經歷手術治療后癌灶得以切除，但術后機體具有脾胃虧虛、瘀阻胃絡、癌毒蟄伏等病機特點，導致病情綿延、免疫下降、復發轉移等可能，嚴重影響患者的生活質量以及身心健康。胃癌術后病癥不一、病機復雜、病理兼夾，使得該病的中醫診療具備一定的難度。本文從“虛、瘀、毒”三個角度，詳細探討了胃癌術后的病理病機及治法治則，臨證治療時立足于“虛、瘀、毒”并存的病機特點，合理運用扶正固本、活血化瘀、解毒抗癌等治法，并從整體出發、辨證論治，往往可以收獲意外之效，從而提高胃癌術后患者生存質量，發揮中醫學特色優勢。