論炙甘草、生地黃共為炙甘草湯君藥

趙亮 關溪 白長川 尚東

炙甘草湯首見于《傷寒論》177條：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，是張仲景治療氣血陰陽俱虛型心律失常的代表方。方中，張仲景以桂枝、生姜、人參、大棗溫心陽、補心氣，以生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養心陰、充心血，一陽一陰，涇渭分明；妙在以炙甘草坐鎮中州，調和陰陽，形成陰陽雙補、氣血同調的格局，共奏益氣養陰、通陽復脈之功。炙甘草湯配伍特色鮮明，法度嚴謹，歷代醫家已有共識。但對于炙甘草湯中君藥的歸屬，是炙甘草抑或生地黃，后世醫家爭論不休，至今仍眾說紛紜、未有定論。本文通過探討張仲景學術思想及用藥規律，結合現代藥理研究，對炙甘草湯方證特色進行剖析，認為炙甘草、生地黃應共為君藥，詳述如下。

1 歷代醫家觀點概述

1.1 炙甘草湯證的病機為氣血陰陽俱虛

《傷寒論》的六經傳變，反映了機體感受邪氣后，陽氣從奮起抗爭到逐漸消耗的病變過程。太陽病篇從桂枝湯證起手，到炙甘草湯證收尾，邪氣從足太陽膀胱經傳至手少陰心經，導致心之陽氣耗傷、陽損及陰，氣血陰陽俱衰。心主血脈，血脈的正常運行有賴于心血的充盈和陽氣的推動。陰血不足，血脈無以充盈，陽氣不振，無力鼓舞血脈；脈氣不相順接，故見脈結代；陰血不足，無以濡養心臟，陽氣虧虛，不能溫養心脈，故見心動悸。因此，炙甘草湯證的病機為氣血陰陽俱虛，對于此點歷代醫家意見基本統一；如成無己認為：“由血氣虛衰，不能接續也”，尤在涇認為：“脈結代者，邪氣阻滯而營衛澀少也；心動悸者，神氣不振而都城震驚也?！?/p>

1.2 炙甘草湯中君藥的歸屬爭議

對于炙甘草湯中君藥的歸屬，歷代醫家觀點不一。主張炙甘草為君者，以錢潢為代表，認為：“此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯……熟能補中氣之虛，故以為君?！敝鲝埳攸S為君者，以柯韻伯為代表，“此以心虛脈結代，用生地為君，麥冬為臣”，認為生地“峻補真陰”，而“反以甘草名方者，借其載藥入心”。

時至當代，全國統編教材《方劑學》的不同版本對君藥歸屬仍有不同見解[1]。二至四版教材認為炙甘草為君[2]；五版教材未明確指出君藥[3]；此后教材版本眾多，謝鳴[4-5]、鄧中甲[6]、李冀[7]等主編教材均認為生地黃為君藥。

近年文獻報道，高靜等[8]認為君藥為炙甘草，其作用本質在于“甘緩”，緩急止悸；王雨桐等[9]通過分析方證及藥物配伍，亦贊成炙甘草為君的觀點；王祎晟[10]認為炙甘草湯治療外感后陰傷之心悸，故應以生地黃為君藥；金海浩[11]認為炙甘草湯病機為寒邪化熱、傷及陰血，當以生地黃為君藥。

2 炙甘草、生地黃均符合《方劑學》中君藥的標準

“君臣佐使”的概念首見于《神農本草經》，該書按照功效將藥物分為上、中、下三品，并提出上品為君，中品為臣，下品為佐使，明顯與后世“君臣佐使”的判定有別?！饵S帝內經》提出：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使，非上中下三品之謂也”，是《方劑學》“君臣佐使”概念的最早論述?，F代《方劑學》認為君藥應具有以下特點：(1)針對主證起決定性主導作用，在組方中不可或缺；(2)分量重，藥力大且作用全面；(3)味數少而精，大多數只有一個藥，一般不超過兩味。據此，筆者認為炙甘草、生地黃在炙甘草湯中均符合君藥的標準。

2.1 炙甘草生化氣血、通利經脈，用量重達四兩

張仲景使用甘草的方劑共計126首，其中《傷寒論》70首，《金匱要略》56首。其中，炙甘草湯用量重達4兩，僅次于橘皮竹茹湯。張仲景組方法度嚴謹，劑量變化錙銖必較，四兩已超出常規，必有深意。筆者認為，炙甘草味甘性平，入心脾二經，在方中的作用有：(1)入脾經，補中州，化氣血：《神農本草經》“甘草味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣”，《雷公炮制藥性解》：“炙則健脾胃而和中”，《長沙藥解》：“培植中州，養育四旁，交媾精神之妙藥，調濟氣血之靈丹”；炙甘草補脾益氣，“脾為后天之本，氣血生化之源”，中州之氣充沛，才能散精至五臟六腑。鄭欽安認為炙甘草為補后天之要藥：“附子甘草湯一方，乃先后天并補之妙劑也……甘草味甘，能補后天脾土”“若附子甘草二物……熱不過附子，甜不過甘草，推其極也，古人以藥性之至極，即補人身立命之至極……亦寓先后天并補之義”。炙甘草主補后天以化生氣血，心氣充沛則脈氣相接、血脈充盈則心脈得養。(2)入心經，通經脈，利血氣：《本草經集注》曰“通經脈，利血氣”；引諸藥入心，合桂枝、生姜辛甘化陽，溫振心陽；合人參，得人參“主補五臟”之功，以補心氣；合生地、麥冬、阿膠化陰，滋補心血。

2.2 生地黃峻補陰血、逐血通痹，用量冠絕全方

張仲景使用地黃的方劑共8首，其中百合地黃湯、防己地黃湯使用生地黃，其余為干地黃。在炙甘草湯所有藥味中，生地黃用量最大，重達1斤，符合量重力大者為君的原則。筆者在臨床實踐中亦發現，對于慢性頑固性的心律失常，生地黃需重用才能取得良效。生地黃味甘性寒，入心肝腎經，在方中的作用有：(1)養血補血、峻補真陰：《神農本草經百種錄》曰“地黃，專于補血，血補則陰氣得和而無枯燥拘牽之疾矣”；柯韻伯認為“峻補真陰，開后學滋陰之路”；《傷寒論議釋》曰“觀炙甘草湯, 而后知傷寒有補陰之法也”；王晉三《絳雪園古方選注》曰“此湯仲景治心悸，王燾治肺痿，孫思邈治虛勞，三者皆是津涸燥淫之證”；溫病大家吳鞠通用本方“去參、桂、姜、棗之補陽，加白芍收三陰之陰”，化裁為加減復脈湯，并在此基礎上創立一甲、二甲、三甲復脈等一系列滋陰方劑，佐證了炙甘草湯滋陰養血復脈的立方本意。(2)活血行痹、涼血散瘀：《神農本草經》曰“主折跌絕筋，傷中，逐血痹”；《本草經疏》曰“榮血滯則為惡血，生地黃能行血，故破惡血”；《本經疏證》曰“地黃本經主治，首舉傷中逐血痹，即繼填骨髓，長肌肉，續絕筋。夫痹者，閉而不通也，隨其血之不通而為病”。生地補血兼能行血，補血而不留瘀，化瘀而不傷血，使瘀血消散，血脈通暢，脈氣相接，起到定悸復脈的作用。

3 從張仲景命方規律分析，炙甘草在方中地位重要

張仲景最常見的方劑命名方式為藥物命名，包括全部藥物命名、主要藥物命名、藥物加減命名，特殊藥物命名等。

《傷寒雜病論》方名含有(炙)甘草的方劑共28首。《傷寒論》15首，如炙甘草湯、甘草瀉心湯、芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、茯苓桂枝白術甘草湯、茯苓甘草湯等；《金匱要略》13首，如甘麥大棗湯、苓甘五味姜辛湯、甘草干姜茯苓白術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、大黃甘草湯等。

其中，芍藥甘草湯等24首為全部藥物命名，白頭翁加甘草阿膠湯為藥物加減命名，炙甘草湯等3首為主要藥物命名。觀張仲景命方規律，以主要藥物命名的方劑，方名中的藥物無不具有主要的治療作用，而且絕大多數為君藥，如麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯等。因此，從方劑命名角度分析，炙甘草在炙甘草湯中的重要地位毋庸置疑。

4 從現代藥理研究探析，炙甘草配伍生地黃能增效減毒

研究表明，炙甘草湯的總提物、單個有效成分及配伍能明顯降低缺血再灌注誘發的離體大鼠心臟觸發活動發生率，抑制再灌注性心律失常的發生，且有效成分配伍的效應與劑量呈一定的正相關性[12]。

甘草的主要有效成分包括黃酮類和三萜類化合物，蜜炙后可顯著增加其含量，這些化合物是炙甘草發揮抗心律失常作用的主要物質基礎。炙甘草對多種原因引起的心律失常均有良好的作用，尤其是缺血性心臟病。炙甘草在缺血再灌注、低鉀、低鎂等引起的心律失常中，具有明顯的抗心肌缺血活性，能縮短BaCl2誘發大鼠心律失常的時間，顯著減慢心率[13]；能拮抗烏頭堿等藥物引起的心律失常[14]。另外，炙甘草抗心律失常的作用隨著其藥量增加而增強[13]，李松林[15]臨床觀察炙甘草湯治療早搏，發現大劑量比小劑量療效更好，認為炙甘草可用至40～50 g；孔敬東等[16]應用炙甘草湯治療心律失常，認為炙甘草用量為60 g時效果較為顯著。結合炙甘草湯原方中炙甘草重達4兩的用量，可見大劑量炙甘草的應用是炙甘草湯起效的關鍵。但炙甘草具有類糖皮質激素樣作用，若長期大劑量使用可引起一系列副作用，如惡心、嘔吐、腹脹，以及假性醛固酮增多相關癥狀，甚至誘發肝性腹水和肝昏迷。

生地黃的主要有效成分為梓醇和毛蕊花糖苷，能增強心肌收縮，改善心肌供血，降低血壓，并顯著改善缺血再灌注損傷后的心臟功能，抑制心肌細胞凋亡和壞死[17]。另外，在長期使用糖皮質激素的同時加用生地黃，可拮抗激素對垂體-腎上腺皮質系統的抑制，預防腎上腺皮質網狀帶的萎縮，使受地塞米松抑制的血漿皮質醇濃度升高，與類固醇激素同用，能減少該類激素的副作用[18]；生地黃可致胸腺萎縮，拮抗外源性糖皮質激素造成的腎上腺功能損害[19]；且能較好的保護垂體形態，干擾肝細胞攝取皮質醇，減緩皮質醇的分解[20]；地黃的有效成分甘露三糖可保護大鼠海馬神經細胞免遭高濃度皮質酮的損傷，通過調節糖皮質激素受體和蛋白激酶的表達，改善高濃度皮質酮導致的學習記憶功能退化[21]。

從現代藥理研究角度分析，大劑量的炙甘草是炙甘草湯中抗心律失常的主要有效成分，聯合人參和麥冬中的人參總皂苷和麥冬總皂苷，能明顯延長實驗大鼠的左心房功能不應期、降低右心房肌自律性和左心房肌興奮性，從而有效抑制心律失常的發生；大劑量生地黃既能強心、擴張冠脈、增加冠脈血流、抑制心肌損害，發揮抗心律失常的作用[22]，還能拮抗炙甘草的類糖皮質激素副作用，防止腎上腺功能和形態損害。二者合用，相輔相成，不僅能起到增強穩定心律的功效，還能有效減輕藥物毒副反應。

5 結語

從經典理論方面分析，炙甘草和生地黃合用，量大力宏、氣血雙補，使心氣充沛、血脈充盈，脈氣得以相續接以復脈止悸；從現代藥理角度分析，炙甘草能抑制多種心律失常，生地黃能強心擴冠、改善血流，且能拮抗炙甘草的類糖皮質激素樣副作用，兩者配合能增強功效、減輕毒性。綜上，炙甘草和生地黃配伍，針對炙甘草湯的“脈結代，心動悸”主證共同發揮主導作用，應共為君藥。