精神科臨床教學體會

邢笑萌 沙 莎

(首都醫科大學附屬北京安定醫院 北京 100088)

臨床見習、實習是從醫學生轉變為醫生的重要過程，而臨床帶教則是這一過程中的重要橋梁。精神疾病的病因不明，臨床表現復雜，缺乏客觀診斷和評估的依據，醫生經驗在診治中的作用相對更為重要。因此，高質量的精神科臨床帶教工作在精神科醫生的培養過程中意義重大。筆者作為首都醫科大學附屬北京安定醫院的臨床帶教老師，將自己的臨床帶教工作經驗和體會總結如下：

1 成為以學生為中心的教師

以往認為，臨床教學主要是由教師主導學生參與的活動[1]。但現代醫學教育認為，學習的最終責任在于學生自己，教師作為傳授者和引導者，在為學生創造一個相互尊重的學習環境的同時要響應學員的需求和價值觀[2]。在以學生為中心的教學框架下，臨床教師首先要做的是“評估學生”。低年級的學生可能缺乏確定自己知識差距及學習目標優先級的能力，而高年級的學生需要持續的反饋來幫助自我成長。對于不同階段的學生，教師可通過評估進而提供有針對性的幫助，與學生一起制定適當的學習目標和策略。

一名優秀的臨床教師本身要具備豐富的臨床知識與能力，在教學前做好準備工作。沒有這些不僅學生的信任會打折扣，也會讓沒有做好充分準備的學生在面對患者時的壓力增大。比教師知識更重要的是如何傳授知識，教學內容要以學生已有的臨床經驗為基礎，并隨時依據學生的學習情況進行調整。精神癥狀的概念大多抽象，臨床評估以家屬及患者的描述為主，如何理解評估精神癥狀是初學者的難點和重點。這時示范的作用就顯得尤為重要。好的臨床教師不但告訴學生該做什么，還會做給他們看。從病史采集到體格檢查、精神檢查、病歷匯報、患者教育，還有病程記錄，這些都是臨床教學活動。作為臨床教師，可以和學生一起分享這些活動，從中學生可以觀察，如果愿意的話還可以展示他們的觀點、技能。在這些活動中老師和學生會成為同一戰壕的戰友，師生間的聯系紐帶會進一步加強。

2 注意與千禧學生的溝通方式

“千禧一代”是指出生于20世紀末，在跨入21世紀(即2000年)以后達到成年年齡的一代人。這代人從出生就伴隨著互聯網的高速發展。社會環境的變遷和智能產品的使用讓這一代人有著不同于前輩的處事特點和交流方式。他們比較清楚自己的生活重點，容易產生興趣，但難以保持。對于教師需要尋找新的方式以更好的與千禧學生交流。與千禧學生的交流應簡潔明了，以結構化信息為導向。由于他們的生活一直被父母安排，習慣工作學習的時間表能提前確定，因此教師也應該這樣引導千禧學生完成任務，傳達對他們工作的期望，并設定完成任務的時間軸[2]。

3 臨床教學策略和模式

3.1 知識整合策略

學生們雖然對知識充滿了渴望和熱情，但可能會在知識整合和記憶方面遇到困難。作為帶教老師需要認識到這些障礙并了解如何克服它們。人類大腦在一個給定的時間內只能處理有限數量的信息，從而造成學習的瓶頸效應，這一理論被稱為認知負荷理論[3]。當認知負荷過載時，學習和表現都會受損。教師在教學時應當選擇與學員水平相對應的教學內容，并避免一次教授太多的信息。學生在學習的過程中要避免在很長的一段時間內只專注一個單一的病種，而是要交叉學習。比如讓學習者先看一個躁狂性興奮的病人，然后是一個緊張性興奮的病人，可以讓學生對比這兩組癥狀的不同，這有助于加深學生們對癥狀的理解和記憶。在教學過程中，給學生足夠的時間來處理和回憶信息是很重要的。之前的研究表明，教師在向學生提出問題后，通常平均只等1.5秒就會插入答案[5]。然而，研究發現，等待3秒或更長時間可以讓學生有時間處理問題，并降低失敗的回答率，從而鼓勵學生更積極地參與，增加教師收到回答的總數[4]。

3.2 臨床教學模式

目前有很多的教學模式可供臨床教師選擇。比如，臨床教師可以運用蘇格拉底問答法，教授學生將課堂理論知識應用于臨床實踐。以教授“非典型抑郁障礙”概念為例，教師可通過“你能否提煉出患者的主要臨床特征？”、“患者的疾病表現與其他抑郁障礙患者有何不同？”、“如果要明確診斷，還需要做哪些鑒別或檢查？”等一系列啟發式提問幫助學生激發和應用課堂所學的理論知識。在這個過程中，即便學生回答錯了，也不要直接糾正，而是提出另外的問題引導學生思考，從而一步步得出正確的結論,這有助于激發和推動學生思考問題的積極性和主動性。

臨床教師還可以應用“一分鐘教學法”和SNAPPS (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select)來進行簡明的臨床教學[5]。“一分鐘教學”的步驟如下：(1)初步診斷：“你覺得是什么問題？”、“如果是這個問題，應該做哪些檢查？”；(2)診斷依據：“你的診斷依據是什么？”、“你還考慮了哪些其他診斷？是什么原因讓你沒有做出這個診斷？”；(3)圍繞1-2個關鍵點講授一般規則；(4)肯定優點；(5)更正錯誤[6]。這種教學方法以學生為中心，以臨床實際問題為基礎，以臨床思維為主線，在詢問中可幫助教師明確學生既有知識水平，鼓勵學生逐步處理和解決問題。一分鐘教學法是指導教師教學的工具，而SNAPPS則是指導學生學習的工具，它包括：(1)總結相關的病史和體格檢查(Summarize)；(2)縮減需要鑒別診斷的疾病(Narrow)；(3)分析需要鑒別的疾病(Analyze)；(4)向教師請教(Probe)；(5)制定患者的診療計劃(Plan)；(6)挑選一個與病例相關的自主學習問題(Select)[7]。多項研究報告稱，與傳統教學模式相比，使用SNAPPS模式能帶來許多好處。這些好處包括提高學生滿意度和參與的積極性、產生鑒別診斷、提升臨床推理的表達能力、產生教學點、以及臨床技能的發展[8-10]。

近些年，國內越來越多的臨床教師嘗試將多種教學模式整合，比如以問題為中心的學習方法(Problem—based learning，PBL)與以授課為中心的學習方法(Lecture-based learning，LBL)相結合，或者PBL與以案例為中心的學習方法(Case-based Learning, CBL)相結合，較傳統教學模式相比，教學效果更為理想[11,12]。

臨床教學的方式方法有很多種，關鍵是臨床教師要不斷提升自身的業務水平和教學能力，將多種教學模式整合，因材施教，持續跟進。以上是筆者在精神科臨床帶教過程中的一些想法和體會，希望與同道一同探討，不斷提升臨床帶教質量，幫助醫學生成長為合格的精神科醫生。