環甲膜穿刺在急救中的應用與護理體會

王娟

132000 吉林省吉林市人民醫院急診科，吉林吉林

環甲膜穿刺多用于呼吸困難患者，尤其是上呼吸道梗阻患者的急救中，是一種臨床應用非常廣泛的急救技術[1]。環甲膜位于淺表位置且周圍無重要的神經、血管等組織結構，解剖結構簡單，具有穿刺安全性高且易于穿刺的特點，對于重度呼吸困難患者，在時間緊迫、生命受到威脅且沒有條件為患者行氣管插管、氣管切開時，能準確、迅速地開放氣道，解除上氣道阻塞情況，為進一步搶救生命創造條件。通過環甲膜穿刺可以建立臨時的人工氣道，根據患者的病情輸氧、輸液、輸注麻醉藥物等，為挽救患者生命爭取寶貴時間。本研究回顧性分析90例Ⅳ度呼吸困難患者的臨床資料，探討環甲膜穿刺的應用價值以及護理要點，現報告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年1月吉林市人民醫院急診科收治的90 例Ⅳ度呼吸困難患者作為研究對象，其中男54 例，女36 例；年齡28～63 歲，平均(52.19±3.36)歲。臨床表現為極度的呼吸困難，出現嚴重缺氧或二氧化碳增多，血壓下降，口唇蒼白，甚至昏迷等。環甲膜穿刺時間：氣管切開前74 例，氣管切開中16 例。疾病類型：顱腦疾病8 例，肺部疾病合并晚期舌根癌15 例，消化道大出血呼吸驟停11 例，外傷致呼吸驟停14 例，晚期甲狀腺癌壓迫氣管9 例，雙聲帶麻痹12 例，喉癌與下咽癌10例，鼻咽癌大出血5 例，舌癌聯合根治術與皮瓣建舌術后6 例。

納入標準：①無溝通、認知功能障礙；②簽署知情同意書；③臨床資料完整。

排除標準：①傳染性疾病患者；②凝血功能障礙患者；③嚴重肝、腎功能不全患者。

方法：(1)環甲膜穿刺：協助患者擺放半臥位，將厚度10 cm 的枕頭墊在患者頸肩下，使患者頭部稍微向后仰，充分暴露患者喉部，用0.75%的碘酊消毒穿刺部位，然后用2 mL 2%的利多卡因進行局部浸潤麻醉。5 mL 的注射器上連接9 號針頭，醫務人員站于患者的右側，消毒雙手。捫及患者的喉頭后，將左手示指和拇指固定于患者甲狀軟骨、環狀軟骨之間，右手進行穿刺操作，針尖斜面向前，垂直刺入環甲膜，感到落空感時停止進針。如果回抽有氣體則說明針頭成功落入患者的氣管腔內[2]。(2)護理方法。①心理護理：嚴重的呼吸困難會讓患者有瀕死感，從而產生恐懼、緊張、無助、焦慮等負性情緒。護理人員應使用簡單、明確的語言指導患者放松；在安撫患者的同時，告知其配合環甲膜穿刺的方法[3]。②一般護理：做好創面的清創消毒和包扎；協助患者擺放高枕臥位，頭部朝一側偏移。穿刺后2 h 內禁食，可以進食后，食用溫涼食物；進食與氣道內給藥不可同時進行，以免食物誤吸入氣道，引起窒息。穿刺后進行12～24 h 的心電與血氧飽和度監測。經穿刺針給藥時，嚴格控制藥液的輸入速度，以4～6 滴/min 為宜，或者采用間斷給藥，停止數分鐘后再滴入10～20 滴藥液。避免滴藥速度過快引起窒息[4]。③吸痰護理：經穿刺部位吸痰，應動作輕柔，否則很可能導致穿刺針脫落。如果經口鼻吸痰，在操作過猛的情況下還可能損傷黏膜。若患者意識清醒，應鼓勵其主動咳嗽。按照從下到上、從外到內的順序為患者叩背，力度適中，以患者不感到疼痛為度。不可叩擊脊椎部位。最佳的吸痰時機是患者喉部出現痰鳴音[5]。④給氧：經口腔、鼻腔吸痰的同時，可以經穿刺處為患者供氧；經穿刺處吸痰時，可經口鼻腔供氧，以維持正常的SaO2水平，避免缺氧對重要臟器造成損傷[6]。⑤用藥護理：根據患者的痰液細菌培養結果與藥敏試驗結果，合理選擇抗生素，可適當加入激素與α-糜蛋白。用藥量控制在常規劑量的1/4～1/2，2 次/d，總輸入量3～5 mL。環甲膜給藥時，應充分考慮患者的疾病，讓病變部位處于最低位置，更便于藥液進入病灶區域。緩慢給藥，以免引起嗆咳。用藥后，支氣管肺組織的藥物濃度只有血濃度的1/40～1/30，不可盲目提高血液中的藥物濃度，否則很容易加重毒性反應[7]。環甲膜穿刺可以使藥液充分進入病灶區域，和肺組織接觸，保持局部高濃度的抗生素，可提高治療效果。⑥穿刺口護理：保持穿刺部位的清潔與干燥，按時消毒，預防感染。清晨與夜間護理時，應固定好穿刺針，避免穿刺針脫落。

觀察指標：觀察患者的搶救成功率以及死亡原因。

結 果

本組90 例行環甲膜穿刺的Ⅳ度呼吸困難患者，有71 例搶救成功，搶救成功率為78.89%。19 例死亡患者中，14 例因多器官功能衰竭死亡(高空墜落5 例，鼻咽癌大出血2 例，消化道大出血7 例)，其余5 例患者均因大量血塊堵塞氣道窒息而死亡。

討 論

環甲膜所處的位置較淺，沒有重要的血管、神經等組織結構，所以不會鈣化，是最方便穿刺的部位，而且穿刺安全性較高。環甲膜在正前中線上的增厚部分為環甲正中韌帶，即環狀軟骨弓與甲狀軟骨前角相互連接的部分，這也是環甲膜穿刺的位置[8]。

Ⅳ度呼吸困難患者的生命受到極大威脅，只有迅速、準確地開放氣道，才能為挽救患者生命奠定基礎。環甲膜穿刺是針對重度上氣道阻塞患者的急救技術，需要注意的是，穿刺時針尖的斜面必須向下，還要將針頭向患者的下呼吸道傾斜，從而保證氣流順暢。行環甲膜穿刺后，Ⅳ度呼吸困難患者通常可以順利開放氣道，如果患者同時合并血氧飽和度＞90%，暫時沒有下降趨勢；舌根后墜引起上氣道阻塞；健康狀況較差，排痰乏力引起的痰阻；可在環甲膜穿刺的同時進行氣管切開。但氣管切開后容易引起喉狹窄以及環甲動脈損傷，所以只能作為一種暫時性的急救措施。而在穿刺方法正確、熟悉環甲膜解剖特點、定位準確的情況下，完全可以做到不損傷環狀軟骨、環甲動脈，還能降低喉部感染風險，減少喉部狹窄和出血。環甲膜位于淺表位置，解剖標志明確，解剖結構簡單，為穿刺創造了有利條件。在患者的生命受到嚴重威脅時，環甲膜穿刺術建立臨時氣道的重要性目前還未有其他技術可替代。

環甲膜穿刺的適應證：①急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困難、頭面部遭受嚴重創傷，無法行氣管插管或者病情危及，時間緊迫來不及行氣管插管。②患者牙關緊閉，無法完成氣管插管操作。③頸部畸形窒息，無法充分暴露聲門行氣管插管，也無法擺放合適的手術體位。④頸部外傷、需要移動患者的頭部行氣管插管，移動過程中可能加重患者的病情。⑤基層醫院的醫療條件不支持氣管插管手術[9]。

Ⅳ度呼吸困難患者，若其血氧飽和度＜90%且表現為持續、迅速、進行性下降；口鼻腔、咽喉部大量出血存在窒息風險；呼吸驟停。合并以上任何一種情況，則可行環甲膜穿刺術。

關于環甲膜穿刺術的進針角度，有學者認為：氣管套管針進入患者喉腔并有落空感，回抽有空氣，則可拔掉注射器和針芯，套管向頭部一側傾斜45°，然后再進針3 cm[10]。也有學者認為，穿刺時針尖的斜面保持朝前下方，針體和患者的頸部皮膚保持30°～40°[11]。筆者認為，應保持針尖斜面向下，穿刺針和環甲正中韌帶保持垂直，刺入喉腔后有明顯的落空感，然后使針尖斜向內下方，可避免對患者的聲帶、食管造成損傷。

本研究結果顯示，90 例Ⅳ度呼吸困難患者經環甲膜穿刺急救后，71 例搶救成功，搶救成功率為78.89%。死亡19 例，死亡率為21.11%。護理配合對于環甲膜穿刺急救至關重要，患者處于生命垂危的狀態時，無法自主配合，需要醫護人員的協助[12]。一線急救人員應在接到患者的第一時間進行仔細、全面的觀察，了解患者的病情特點和臨床癥狀，為急救治療爭取“黃金時間”。如果患者的血氧飽和度＜90%，而且經吸痰和吸氧后沒有明顯改善，則要隨時做好環甲膜穿刺的準備。保證所有搶救設備、工具可隨時投入使用。在患者床邊準備好環甲膜穿刺所需要的用品，穿刺操作時保持沉著冷靜，面對危急狀況不慌亂，要求急救人員具備扎實、專業的理論知識以及嫻熟的護理技術，同時還要有良好的臨場應變能力，能夠冷靜、妥善地處理突發危急狀況。

綜上所述，環甲膜穿刺是挽救Ⅳ度呼吸困難患者生命的重要方法，通過建立臨時的人工氣道，配合科學、完善的護理干預，為挽救患者生命爭取寶貴時間，能夠提高搶救成功率，值得推廣。