快速康復外科模式在婦科腹腔鏡手術中的應用價值

賈小平 周靜 姚華

834000 克拉瑪依市中心醫院婦科，新疆克拉瑪依

腹腔鏡手術是一種微創手術，多采用4 孔操作法，盡可能避免在患者腹部遺留手術瘢痕，具有創面小、疼痛輕及恢復快等優勢，逐漸廣泛應用于婦科疾病治療中。在婦科疾病中應用腹腔鏡手術治療，不僅可以達到同時診斷及治療的目的，還可以降低臟器暴露風險及術后并發癥發生率[1-2]。但腹腔鏡手術仍存在一定的并發癥風險，且手術創傷對患者術后康復影響較大，其治療有效性及安全性仍有待提高。隨著外科理念的發展，快速康復外科(ERAS)模式也應運而生。ERAS 是基于循證醫學證據，為患者提供一系列快速康復處理措施。臨床認為ERAS可以進一步優化手術治療效果，減少外科治療應激反應，提高患者康復效率，縮短住院時間，可以顯著提高外科手術治療安全性。既往臨床主要將EARS 應用于肝膽外科、胰腺外科等疾病，目前該模式被逐漸應用于婦科手術中，且已經有了初步臨床實踐效果及經驗[3-4]。基于此，本研究對ERAS 應用于婦科腹腔鏡手術中的臨床效果進行分析，現報告如下。

資料與方法

選取2020年4月-2021年3月于克拉瑪依市中心醫院行腹腔鏡手術的120例患者，隨機分為兩組，各60 例。觀察組年齡22～65 歲，平均(43.72±3.21)歲；病程1～13 個月，平均(5.37±1.18)個月；文化水平：小學21 例，初中及高中25 例，大專及以上14 例；疾病類型：子宮肌瘤20 例，異位妊娠13 例，子宮內膜不典型增生9 例，卵巢腫瘤18 例。對照組年齡23～64 歲，平均(43.68±3.29)歲；病程2～12 個月，平均(5.56±1.11)個月；文化水平：小學20 例，初中及高中23 例，大專及以上17 例；疾病類型：子宮肌瘤21 例，異位妊娠12 例，子宮內膜不典型增生10 例，卵巢腫瘤17 例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。患者已簽署知情同意書。

納入標準：①符合婦科腹腔鏡手術指征；②年齡18～70 歲；③患者無溝通障礙。

排除標準：①合并嚴重肝腎器官、肢體障礙或精神疾病者；②既往有開腹手術或陰道、宮腔鏡等婦科非腹部手術者；③存在凝血功能障礙、感染疾病等腹腔鏡手術治療禁忌證者。

方法：①對照組實施傳統理念的腹腔鏡手術，主要包括術前對家屬、患者進行心理健康指導，并告知手術注意事項，禁食12 h，禁飲4 h，叮囑患者做好腸道、皮膚準備；術中給予患者保溫措施，進行補液；術后拔除引流管后再指導患者適當下床活動，根據患者排氣情況指導進食，若患者出現術后疼痛、腹脹等不良反應給予對癥處理。②觀察組實施ERAS 理念腹腔鏡手術。a.組建ERAS 團隊：成員包括外科醫師、護士、康復理療師等人員。b.術前：術前對患者進行評估，根據患者既往病史、營養狀態、合并癥及手術風險進行綜合評估，必要時給予患者營養支持，直到其身體狀況具備進入ERAS 路徑的條件；術前宣教及指導，對患者采用口頭面對面、文字、圖片等多種形式進行術前宣教及指導，告知患者改善不良生活方式，讓患者對于ERAS 預期目標、需要與醫護人員配合完成的流程進行初步了解，緩解患者負面情緒，促進ERAS 術后康復項目的順利實施；術前優化措施，取消常規術前腸道準備，降低機械性準備引起的腸損傷風險；術前6 h禁食固體食物，2 h禁食流質食物，但可飲用少量清水促進胃排空；術前盡可能減少鎮靜、激素類藥物的使用，必要時切皮前30 min 可采用預防性抗生素進行鎮痛。c.術中：術中需要做到精準、微創及損傷控制的效果，采用全麻、區域阻滯或聯合麻醉方式，減少阿片類藥物用量，實時監測麻醉深度，確保麻醉效果，并控制麻醉不良反應；同時做好術中低體溫及術后惡心、嘔吐的預防工作，采用預保溫(保溫毯)、補液加溫等主動保溫措施，減少高齡等高危因素患者的預防性用藥；規范術中補液操作，及時糾正代謝性酸中毒，給予多種方式鎮痛，減少放置鼻胃管、腹腔引流管及尿管，降低感染等并發癥發生風險，即使需要放置也應盡早拔除。d.術后：術后根據患者的病情及手術治療效果，盡可能地給予短時間抗凝治療，控制血糖水平；給予患者鎮痛，鼓勵患者盡早進行康復鍛煉，促進其腸道功能快速恢復；一般婦科手術建議術后4 h 即可進食，婦科腫瘤患者則需要術后24 h；幫助患者制定個性化活動計劃，鼓勵其術后盡早下床活動，并逐漸增加活動量。

觀察指標：①對比兩組患者術后并發癥發生率，包括腹脹、下肢深靜脈血栓、切口感染及惡心嘔吐。②對比兩組患者恢復情況：主要包括腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、下床活動時間、首次進食時間及住院總時間。

統計學方法：數據均用SPSS 22.0 統計學軟件予以處理；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者術后并發癥發生率比較：觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

兩組患者恢復情況比較：觀察組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、下床活動時間、首次進食時間及住院總時間均短于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者恢復情況比較(±s)

組別 n 腸鳴音恢復時間(h) 首次排氣時間(h) 下床活動時間(h) 首次進食時間(h) 住院總時間(d)觀察組 60 10.32±3.18 12.04±2.15 17.36±3.47 3.25±0.78 5.37±1.24對照組 60 14.37±3.29 16.58±2.37 24.32±3.68 4.12±0.85 7.92±1.38 t 6.856 10.990 10.659 5.842 10.647 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

討 論

腹腔鏡手術是先在患者腹腔內置入腹腔鏡鏡頭，應用冷光源提供內部照明，數字攝像技術采集鏡頭所拍攝的腹腔圖像，經過光導纖維將圖像傳導至后級信號處理系統，醫護人員可以實時觀察患者內部器官的不同角度及特征，分析病情，并應用腹腔鏡相關器械進行微創手術處理[5]。在婦科疾病中應用腹腔鏡手術，可以同時進行疾病診斷及治療，在密閉腹腔內進行手術，創面遠小于經腹部手術，且患者術后恢復快，出現排尿、排氣障礙概率低。但是該手術治療后的預后質量有待進一步提高，術后并發癥較多[6]。

ERAS 是給予患者基于循證醫學證據的系統性圍手術期優化處理措施，可降低手術治療的創傷性、減輕術后疼痛及應激反應，促使患者盡快進食及下床活動，縮短術后康復時間，保障患者的生命安全及生活質量[7]。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組。其原因在于ERAS 給予患者術前宣教、評估，術中保溫、預防并發癥，術后飲食及早期康復鍛煉等指導，提高了患者自我管理意識及水平，并做好預防措施，進而有效降低術后并發癥發生風險。林碧綠[8]將ERAS 理念、傳統治療方案應用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者中，結果顯示ERAS 理念治療組患者并發癥發生率低于傳統治療組，該結果與本研究結果一致。說明ERAS 應用于腹腔鏡婦科手術中安全性更高。觀察組恢復情況明顯優于對照組。其原因在于ERAS 降低了機械性腸準備造成的腸損傷風險，給予多模式鎮痛、加強健康指導、早期進食及下床康復鍛煉等干預措施，促使患者生理指標快速恢復正常。在ERAS 應用過程中需要充分考慮患者個體、外科醫生技術水平及醫院資源等因素，確保ERAS 的順利實施，切忌不可因追求快速康復而選擇無循證醫學證據支持的經驗策略，導致出現不良反應。本研究也存在一定不足，由于樣本規模較小，使研究結果具有誤差局限性，所以未來還需要大樣本數據對本研究結論給予支持。

綜上所述，ERAS 應用于婦科腹腔鏡手術中，臨床效果顯著，可有效提高患者術后康復效率，降低并發癥發生風險，值得臨床推廣。