張霄峰主任醫師理沖湯治療大腸癌經驗總結

趙書閣 張霄峰

大腸癌在中醫古籍中一般被稱作“腸覃”“腸積”“臟毒”“癥瘕”“鎖肛痔”等病名。大腸癌包括結腸癌與直腸癌，是國內常見的惡性腫瘤之一，也是常見的消化道腫瘤中預后最好者。大腸癌主要臨床表現如下：排便習慣與糞便性狀改變，腹脹痛，肛門墜痛，或膿血便，腹中結塊等。吾師張霄峰為主任中醫師，第二軍醫大學中西醫結合臨床專業(消化道腫瘤方向)醫學博士，本溪市中醫院院長，本溪市名中醫，從事中醫中藥治療各類腫瘤疾患、癌痛以及各種疑難雜癥近30年。老師認為脾氣虧虛為其發病之根本，痰濁瘀血、濕熱毒邪互結為其致病因素，有形之邪蘊結于大腸，大腸絡脈瘀阻凝結，久而成積，形成與“脾虛與邪實”并存之脾虛血瘀之證候。治療上采用健脾益氣、活血祛瘀之理沖湯加減治療此病。現總結經驗如下。

1 大腸癌病因病機

老師認為大腸癌發生的主要病理基礎是脾氣虧虛。正如《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛”。金代張元素在《活法機要》提到“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。說明了脾氣虛與癌癥的發病關系密切。正如郁仁存提出了腫瘤發病的“內虛學說”，提出臟腑虧虛是腫瘤發生、發展的根本原因[1]。久病體虛，或先天稟賦不足，或術后耗傷氣血，加之感受六淫邪毒、起居飲食不節、情志失和等多種因素，致脾胃損傷，脾虛失運，氣血化生乏源，氣血津液失調，血瘀、痰結、濕聚等病理產物化為有形之邪，留滯腸道，搏結交阻，形成有形之癥瘕積聚、腫塊惡肉，有形之邪日久耗氣傷血，加重脾氣虧虛。脾氣虧虛，痰濁瘀血、濕熱毒邪蘊結于大腸，大腸絡脈瘀阻凝結，久而成積，是大腸癌的基本病理變化，形成與“脾虛與邪實”并存之脾虛血瘀之證候。有研究證實，脾虛證為大腸癌常見的臨床辨證證型[2]。正如明代張景岳在《景岳全書》提到：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。隋代巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》所言:“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也”。現代醫學研究也證明氣虛伴隨著惡性腫瘤的發生、發展、治療與預后的整個過程[3]。“正氣不足，而后邪氣踞之”與現代醫學認為機體免疫力下降后出現惡性腫瘤是相符的。

2 理沖湯治療大腸癌的可行性

2.1 闡述理沖湯理沖湯出自于清代著名醫家張錫純之《醫學衷中參西錄》，原方藥物組成如下：生黃芪、黨參、白術、生山藥、生雞內金、知母、天花粉、三棱、莪術，該方以“扶正祛邪”為治療原則、以扶正祛瘀立法治療婦女經閉不行，產后惡露不盡，室女月閉血枯，或男子勞瘵，一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹、食少勞嗽、不能飲食等疾病，具有益氣行血、調經祛瘀之功，為消補兼施的良方。該方治療婦科疾病具有很好的療效，近年來諸多醫家以辨證論治為基礎，使用理沖湯靈活加減變通，治療婦科等常見疾病療效顯著。方中黃芪、黨參、白術、生山藥補氣健脾、補虛扶正；莪術、三棱活血破瘀、消散癥瘕；雞內金消積散結化瘀；天花粉、知母涼潤，既可防止黨參、黃芪之熱，又能清熱養陰、滋腎水之枯。縱觀上方，組方縝密，扶正祛瘀兼顧，溫而不燥，涼而不寒，潤燥諸法相宜。全方消散癥瘕而不傷正氣，補益氣血而不礙消癥瘕，體現了扶正祛邪兼顧的宗旨。

2.2 理沖湯現代藥理研究鐵寶霞[4]通過研究發現，黃芪多糖對大腸癌抗癌作用的原理可能與下調腫瘤細胞VEGF-C的表達，抑制淋巴管的生成有一定關系。朱瑞[5]研究得出如下結論，黨參多糖具有抗腫瘤、增強免疫等功效，黨參總多糖與TRAIL具有顯著協同抑制結腸癌細胞的增殖的作用。張彩霞等[6]研究表明，白術內酯Ⅱ能顯著抑制人大腸癌Lovo細胞的增殖，并誘導癌細胞的凋亡。郝麗鑫[7]研究證明了水溶性山藥多糖對結腸癌細胞HCT-116增殖具有抑制作用。李傳偉等[8]通過實驗研究得出，莪術油在體外可明顯抑制小鼠CT26結腸癌細胞生長，其濃度與細胞生長抑制率成正比。周琳等[9]研究得出天花粉蛋白對結腸癌細胞株CMT-93的抗腫瘤機制可能是通過抑制Akt信號途徑，引起DNA損傷，從而誘導細胞凋亡而實現的。Kang等[10]通過研究發現，知母皂苷 AⅢ能夠顯著抑制體外培養的人結腸癌細胞HCT-15及在大鼠體內種植的此種癌細胞，二者均有顯著作用。

理沖湯治療婦女經閉不行，產后惡露不盡，室女月閉血枯等疾病，屬于下焦病變，而大腸癌病位同屬下焦，通過查閱理沖湯藥物組成中黃芪、黨參、白術山藥、莪術、天花粉、知母的相關現代藥理研究，發現理沖湯對大腸癌治療有作用靶點，故應用理沖湯治療大腸癌可行。

3 辨證論治

針對大腸癌疾患的病因病機特點，老師認為脾虛血瘀證候在大腸癌患者中普遍存在，特別是中晚期患者更為典型，總表現為氣短乏力，自汗，神疲懶言，倦怠無力，脘腹脹滿、食后加重，納少，腹部疼痛，痛有定處，腹部腫塊，大便稀。此時應采用扶正、祛邪并用的治療原則，方選清代名醫張錫純自擬理沖湯，遣方用藥攻補兼施，正可謂方證對應。臨證時根據患者虛實程度的不同，注意扶正與祛邪用藥比例。應用此方時張錫純認為：“其身形弱者服之，更可轉弱為強。即十余年久積之癥瘕，硬如鐵石，久久服之，亦可徐徐盡消”[11]。

老師認為益氣活血藥物及用量比例是益氣活血法的關鍵。大腸癌患者脾虛血瘀證兼夾證較多，尤其是中晚期患者病情錯綜復雜，常兼夾血虛、陽虛、陰虛等證，根據具體情況使用養血、助陽、滋陰等治法，扶正祛邪之法同用時，應注重扶正與祛邪藥的配比，正虛為主時，應減少活血化瘀藥的比重，以減活血傷正之弊端，正如張錫純理沖湯原文所言：“若病患身體羸弱，脈象虛數者，去三棱、莪術，將雞內金改用四錢，因此藥能化瘀血，又不傷氣分也。迨氣血漸壯，瘀血未盡消者，再用三棱、莪術未晚”[11]。

老師根據大腸癌的病因病機特點，將大腸癌分成以下3個證型：①脾虛血瘀兼濕熱證：癥見：氣短乏力，食欲不振，腹脹，大便或稀或溏，里急后重，舌淡暗，或有瘀斑，苔黃膩，脈沉滑。治療以健脾益氣、活血利濕之法，方選理沖湯合白頭翁湯加減。黏液膿血便，可加入敗醬草、馬齒莧、炒槐花以清熱散瘀，解毒消腫。②脾虛兼瘀毒蘊結證：癥見：神疲乏力，少氣懶言，下腹疼痛，痛處固定不移，便或稀或溏，惡臭難聞，肛門下墜，口渴，舌暗，有瘀點，或有瘀斑，苔薄，脈細澀。治療以健脾益氣、化瘀解毒之法，方選理沖湯合膈下逐瘀湯加減。濕熱明顯者，可加入薏苡仁、黃連、土茯苓以清熱利濕，解毒抗癌；腹痛明顯者合用蒲黃、五靈脂以活血祛瘀、散結止痛；便血者可改為蒲黃炭以化瘀止血。③脾腎虧虛兼血瘀證：癥見：腹脹腹痛，得熱則舒，或腹中結塊，形寒肢冷，倦怠乏力，大便溏瀉，或五更泄瀉，喜睡懶動，納差，舌淡胖，苔白，脈沉細澀，尺脈弱。治療以補益脾腎、化瘀抗癌之法，方選理沖湯合參苓白術散、四神丸加減。腎陽虛重者加入淫羊藿、菟絲子、巴戟天以補腎助陽；倦怠乏力甚者加仙鶴草、油松節、大棗以補虛強壯；夜尿頻多者合用烏藥、益智仁取縮泉丸之意以補腎縮尿；血虛者合用雞血藤以補血活血。

另外，根據患者有無西醫抗腫瘤治療，辨證選擇不同的用藥，如果患者沒有進行西醫抗腫瘤治療，結合當前理化檢查，可辨證辨病選擇具有抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、烏梅、蛇莓、全蝎、蜈蚣、水蛭等。治療上注意扶正藥與祛邪藥配伍比例，同時顧護脾胃要貫穿治療始終。

4 典型醫案

宮某某，男，70歲。患者1年前出現大便次數增多，大便不成型，鮮血便，與大便不相混，后于本溪市中心醫院行腸鏡及病理檢查示：直腸腺癌，2021年2月2日在腹腔鏡下行直腸癌根治術。術后病理示：(直腸)中分化腺癌，PT2N0M0。術后患者鮮血便消失，但大便次數多，便量少，為求進一步治療，2021年6月17日來診。刻下癥見：倦怠乏力，五更泄瀉，大便稀，10次/d，形寒肢冷，倦怠乏力，無腹脹，無腹痛，口干，無口苦，無氣短，無腰痛，飲食尚可，睡眠可。舌淡暗，有齒痕，苔薄白膩，脈細澀。中醫辨證屬脾腎虧虛兼血瘀證，宜采用補益脾腎、化瘀抗癌之法，方選理沖湯合四神丸加減治療。具體處方如下：黃芪30 g,黨參15 g,炒白術15 g,山藥30 g,三棱15 g,莪術15 g,天花粉30 g,知母15 g,炒雞內金15 g,制五味子15 g,肉豆蔻15 g,補骨脂15 g,仙鶴草30 g,淫羊藿30 g,炒白扁豆15 g,砂仁9 g,烏梅15 g,蛇莓15 g,全蝎6 g,炙甘草15 g,大棗15 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2021年7月2日二診。服藥后患者倦怠乏力、形寒肢冷有減輕，大便不成型，次數多，5～6次/d，五更泄瀉改善，口干，飲食可，睡眠可。舌淡、有齒痕，苔薄黃略膩，脈細澀。患者形寒肢冷有減輕，五更泄瀉改善，上方減淫羊藿、炙五味子、肉豆蔻、補骨脂、砂仁以減溫熱之品生濕化熱之弊端，加入茯苓15 g,陳皮9 g,蓮子15 g。取參苓白術散之意以健脾益氣止瀉。10劑水煎服。

7月23日三診。服藥后患者倦怠乏力進一步減輕，大便略成形，2～3次/d，便不盡感，胸悶氣短，無口干，飲食、睡眠可，舌淡暗、有齒痕，苔薄，脈沉細。患者現大便略成形，大便次數明顯減少，形寒肢冷改善，舌苔由薄黃膩轉為薄苔，上方減炒白扁豆、蓮子、茯苓、陳皮；患者脾氣虧虛，加之癌癥日久，耗傷正氣，故方中三棱、莪術各減至9 g,天花粉減至15 g以減活血傷正之弊端；患者胸悶氣短，上方加入瓜蔞15 g,薤白15 g,川芎15 g以寬胸散結、活血行氣。10劑水煎服。

服上方后癥狀改善明顯，此后患者一直堅持口服中藥湯劑，老師一直以理沖湯為基礎方，辨證辨病加減治療此患者，患者末次就診時間為10月15日，患者現精神狀態佳，無乏力，大便成形、1～2次/d，飲食、睡眠正常。

按語：該患系年老體虛，正氣不足，久病及腎，加之術后耗傷氣血，脾腎虛弱，氣血化生乏源，且患者平素嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾虛失運，濕熱內蘊，絡脈不通，日久成瘀，結于腸腑，形成與“正虛與邪實”并存之脾腎虧虛兼血瘀之證候。患者年老體虛，脾失健運，氣血化生乏源，肢體筋脈失于濡養，故見倦怠乏力；正氣虧虛，腎陽不足，五臟六腑失于溫養，故見形寒肢冷；脾虛失運，濕邪內生，下注大腸，大腸傳導失司，加之腎虛固攝失司，脾失溫煦，故見大便次數多，大便黏滯；濕邪內蘊，津液輸布障礙，故見口干；舌淡暗，有齒痕，苔薄白膩，脈細澀為脾腎虧虛兼血瘀之證。治療上以補益脾腎、化瘀抗癌為治療原則，方選理沖湯合四神丸，再結合患者實際情況，結合氣血陰陽虛損程度、瘀血證的輕重，遵循《傷寒雜病論》：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”原則加減治療。

老師常在辨證論治基礎上結合辨病論治，肝轉移可加入鱉甲、龜甲以軟堅散結；肺轉移可加入浮海石、白英、麥冬以清熱散結、化痰止咳；腦轉移可合用清震湯以燥濕解毒、清上止痛，或合用升降散以升清降濁，或合用吳茱萸湯以溫中補虛、降逆止嘔；骨轉移可加入延胡索、法半夏、制天南星以燥濕通絡止痛；淋巴結轉移可加入山慈菇，或木鱉子，或重樓以清熱消腫、解毒散結。

5 小結

理沖湯為治療婦科癥瘕積聚的代表方劑，臨證時老師則不局限于婦女癥瘕、積聚等疾病，主張以病因病機貫之，做到舉一反三。老師首先認為治療大腸癌存在脾虛血瘀證，使用益氣活血法之理沖湯；另一方面，益氣活血法之理沖湯要與有效的抗腫瘤治療方法相結合，即辨證論治與辨病論治相結合。由于手術、放化療、靶向等治療可導致患者脾虛血瘀之證候，無論患者是否已經出現脾虛血瘀的臨床癥狀，譬如倦怠乏力、納差、皮膚色素沉著、舌體瘀點或瘀斑、舌下脈絡迂曲等表現，均可使用益氣活血之理沖湯。師古而不泥古，取其破癥瘕而不傷正，補氣血而不礙消癥瘕，扶正祛邪并舉，攻補兼施并用，補虛而不滯的特點，繼承并創新，擴大了理沖湯的使用范圍，得其精髓要義。

老師臨證使用經方或實方時，不單局限于原文所敘述的功效、主治，只要辨證的病機與方劑的病機相符，古方可今用，擴大了方劑的治療范圍，特別在治療惡性腫瘤疾病中，老師能切中病機，臨證多變通加減運用經方或實方，往往取得較好的臨床療效。