龐國明教授基于中醫(yī)思維探索糖尿病慢病管理體系的經(jīng)驗(yàn)

王 強(qiáng) 龐國明

2型糖尿病(簡稱T2DM)是由遺傳因素和環(huán)境因素長期相互作用所引起的胰島素分泌不足和(或)作用缺陷，同時(shí)伴有胰高血糖素不適宜增高的雙激素病，以血中葡萄糖水平升高為生化特征，以多飲、多食、多尿、消瘦之“三多一少”為臨床特征的代謝紊亂癥候群[1]。2017年的《中國2型糖尿病防治指南》[2]顯示中國成人糖尿病和糖尿病前期最新患病率分別為10.9%和35.7%，其中新診斷糖尿病患病率6.9%，既往已知糖尿病患病率4.0%，40歲以下糖尿病患病率高達(dá)5.9%。具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以及病情復(fù)雜、隱匿期長、病程長等慢性病的共同特點(diǎn)[3]，是繼惡性腫瘤、心血管疾病后第三大健康殺手，正嚴(yán)重威脅著人民的健康，已成為當(dāng)今社會(huì)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。

龐國明教授，系中國工程院院士、國醫(yī)大師王琦之弟子，享受國務(wù)院有突出貢獻(xiàn)特殊津貼專家，為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)慢病管理分會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)體質(zhì)分會(huì)副主任委員，從事臨床、科研、教學(xué)工作40余載，勤于臨床、善于總結(jié)、恒析悟道、崇尚學(xué)術(shù)、師古不泥、守正創(chuàng)新，在探究提升糖尿病臨床療效的道路上，悉心探索，潛心研究，基于長期的臨床實(shí)踐和對(duì)糖尿病群體證、因、脈、治的分析研究，通過對(duì)中醫(yī)經(jīng)典原著的研讀及對(duì)臨床實(shí)踐的總結(jié)，在對(duì)糖尿病的中醫(yī)疾病命名、病機(jī)認(rèn)識(shí)、診療模式、慢病管理等方面均有自己獨(dú)到的精辟見解[4]，尤其是在基于中醫(yī)思維構(gòu)建糖尿病中醫(yī)慢病管理體系方面進(jìn)行著不懈有益探索，積累了不少寶貴經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)思維與糖尿病中醫(yī)慢病管理的思考

1.1 中醫(yī)思維的基本內(nèi)涵關(guān)于什么是中醫(yī)思維，中醫(yī)思維的特征是什么，可謂仁者見仁，智者見智。龐國明教授認(rèn)為，中醫(yī)思維是根植于中國傳統(tǒng)文化，從道、法、術(shù)3個(gè)層面認(rèn)識(shí)世界、體悟世界、以象解象的治病思維；是中醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療過程中，運(yùn)用思維工具對(duì)患者、病證及相關(guān)事物和現(xiàn)象進(jìn)行一系列調(diào)查研究、分析判斷，形成決策、實(shí)施和驗(yàn)證，以探求疾病本質(zhì)與治療規(guī)律的思維活動(dòng)過程。概括總結(jié)出指導(dǎo)臨證的6種中醫(yī)思維：宏觀思維、微觀思維、形象思維、治未病思維、動(dòng)態(tài)思維、三辨診療思維，并提出評(píng)判中醫(yī)思維力的“六標(biāo)志”：語言力、診斷力、辨證力、治療力、想象力、凝練力[5]。

1.2 慢病及中醫(yī)慢病管理模式慢病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一組起病隱匿、病程長，缺乏明確的病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱。糖尿病是國家實(shí)施綜合防治管理策略的主要慢性病之一。慢病管理(Chronic Disease Management，CDM)是指組織慢病專業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營養(yǎng)師等作為一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康發(fā)展、延緩疾病進(jìn)程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量減少醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[6]。中醫(yī)慢病管理則是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以辨證論治和治未病理念為核心，利用現(xiàn)代管理平臺(tái)和手段，采用中醫(yī)特色防治技術(shù)，對(duì)慢性非傳染性疾病進(jìn)行干預(yù)的有效措施，達(dá)到減少慢病發(fā)生率、阻止慢病的發(fā)展進(jìn)程、減少慢病反復(fù)，提升防治效果，減少健康損傷與經(jīng)濟(jì)損失。龐國明教授指出，要構(gòu)建糖尿病中醫(yī)慢病管理體系，需要明晰概念，更新理念，理清思路，正確防治。

1.3 治未病是糖尿病中醫(yī)慢病管理重要理論依據(jù)“治未病”一詞，首見于《素問·四氣調(diào)神論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之。譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”!唐代孫思邈《千金要方·論診候第四》：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病，若不加心用意，于事混淆，即病者難以救矣”。孫思邈重視：“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”。“治”是治理、管理、治療的意思。“治未病”理論包括：未病先防、已病早治、既病防變、瘥后防復(fù)、擇時(shí)防發(fā)。未病先防是指未病者通過養(yǎng)生之術(shù)預(yù)防疾病發(fā)生；已病早治是指對(duì)已發(fā)之病及早治療；既病防變是指對(duì)已發(fā)之病規(guī)范管理,防止疾病進(jìn)一步加重,波及其他臟腑；瘥后防復(fù)是指疾病好轉(zhuǎn)或治愈后還要積極防止其復(fù)發(fā)及能帶來的后遺癥；擇時(shí)防發(fā)是指針對(duì)疾病的發(fā)病特點(diǎn)及病因，先其時(shí)治療，以防屆時(shí)而發(fā)[4]。

2 糖尿病中醫(yī)慢病管理體系的基本構(gòu)架

基于中醫(yī)“治未病”理論及糖尿病慢病特點(diǎn)，結(jié)合臨床及社會(huì)需求，龐國明教授總結(jié)出糖尿病中醫(yī)慢病管理體系目標(biāo)構(gòu)架的“348”方案，遵照“348”診療新方案進(jìn)行管理：“3”即追求好三個(gè)目標(biāo)，“4”即落實(shí)好四個(gè)防治，“8” 即管理好八項(xiàng)措施。

2.1 三個(gè)目標(biāo) 健康 長壽 生命高品質(zhì)龐國明教授始終不懈地堅(jiān)持“以糖友為中心”“以解決糖友痛苦為己任”的宗旨和從醫(yī)信念，準(zhǔn)確地運(yùn)用中醫(yī)理論、辨治技法、臨證心得及科研支撐解決糖友身心之痛，科學(xué)地為糖友提供最優(yōu)化的臨床治療路徑，精準(zhǔn)地為糖友提供絕對(duì)或相對(duì)安全而有效的治療手段與方法，系統(tǒng)地提供有效調(diào)控血糖或治療糖尿病急慢性并發(fā)癥且無毒副作用或毒副作用小的中醫(yī)藥特色療法，使國內(nèi)、國外更多的糖友，走上康復(fù)之路，幫助糖友實(shí)現(xiàn)“健康、長壽、高品質(zhì)生活”的三大目標(biāo)[5]，乃中醫(yī)糖尿病防治事業(yè)的佼佼者。

2.2 四種模式 落實(shí)好糖尿病中醫(yī)慢病管理四防模式即未病先防模式、既病防變模式、控后防復(fù)模式、尋因防波模式。

2.2.1 未病先防模式 篩查流調(diào) 辨體調(diào)體 進(jìn)行預(yù)防管理未病先防是一級(jí)預(yù)防，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。首先是確定管理對(duì)象，針對(duì)不同人群和個(gè)體，采用不同的管理策略，進(jìn)行糖尿病的病前管理。其次是對(duì)確定的不同管理對(duì)象進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估，辨體調(diào)體。最后還要進(jìn)行動(dòng)態(tài)總結(jié)評(píng)估，跟蹤隨訪，關(guān)注結(jié)果。《素問·上古天真論》云：“其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。又云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”？所以針對(duì)一般人群，要大力宣傳糖尿病的防治知識(shí)，提倡健康的生活方式，做到即WHO提出的健康四大基石：合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡；針對(duì)重點(diǎn)人群，要開展糖尿病病前篩查，建立全民體檢制度；針對(duì)糖尿病高危人群，通過中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，辨體調(diào)體，龐國明教授根據(jù)國醫(yī)大師王琦所劃分的九種體質(zhì)，進(jìn)行九體調(diào)護(hù)：針對(duì)痰濕體質(zhì)，行化痰降濁調(diào)糖飲；針對(duì)濕熱體質(zhì)，行清熱祛濕調(diào)糖飲；針對(duì)血瘀體質(zhì)，行活血化瘀調(diào)糖飲；針對(duì)氣郁體質(zhì)，行疏肝解郁調(diào)糖飲；針對(duì)陰虛體質(zhì)，行養(yǎng)陰清熱調(diào)糖飲；針對(duì)陽虛體質(zhì)，行溫陽益腎調(diào)糖飲；針對(duì)氣虛體質(zhì)，行補(bǔ)氣固本調(diào)糖飲；針對(duì)特稟體質(zhì)，行調(diào)體改良調(diào)糖茶；針對(duì)平和體質(zhì)，行護(hù)正固本調(diào)糖茶。動(dòng)態(tài)觀察和隨訪，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

2.2.2 既病防變模式 三辨診療 序貫三法 進(jìn)行病中治療管理既病防變是二級(jí)預(yù)防，針對(duì)糖尿病患者群體，管控好血糖并預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。既病防變強(qiáng)調(diào)糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；見微知著，防微杜漸，既病防傳，截其未傳。龐老師針對(duì)患者病情評(píng)估，運(yùn)用“三辨診療模式”和“序貫三法”進(jìn)行辨證診斷，制定出“七證七方”，并研制出專病專藥、專病專茶，調(diào)和立法，辨體調(diào)飲，加強(qiáng)中醫(yī)特色療法，發(fā)揮中醫(yī)藥綜合防治的特色和優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行干預(yù)治療，防止疾病傳變。

辨證施藥，專證專方。針對(duì)熱盛傷津證，治以清熱生津止渴調(diào)糖，方用清熱養(yǎng)陰調(diào)糖飲加味；針對(duì)氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰調(diào)糖，方用益氣養(yǎng)陰調(diào)糖飲加味；針對(duì)肝郁脾虛證，治以疏肝健脾調(diào)糖，方用疏肝健脾調(diào)糖飲加味；針對(duì)痰濁中阻證，治以和中降濁調(diào)糖，方用和中降濁調(diào)糖飲加味；針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以清熱祛濕、和中降濁調(diào)糖，方用清熱化濕調(diào)糖飲加味；針對(duì)脾腎氣虛證，治以健脾益腎調(diào)糖，方用健脾益腎調(diào)糖飲加減；針對(duì)陰陽兩虛證，治以滋陰溫陽、補(bǔ)腎澀精調(diào)糖，方用陰陽雙補(bǔ)調(diào)糖飲加減。

調(diào)和立法，專病專藥。臨證中龐國明教授常根據(jù)病情，選用糖尿康片(豫藥制字：Z04020167)調(diào)和肝脾、調(diào)和氣機(jī)、調(diào)和氣陰、調(diào)和升降、以“和”治之，以“和”調(diào)之，寓調(diào)(糖)于和之中。選用黃連降糖(濁)片(丸)(豫藥制備字：Z20180048000)扶正祛邪、補(bǔ)中有泄、泄中有補(bǔ)、使熱清津生，濁清瘀消，邪去正復(fù)，全身氣血津液調(diào)和。

辨體調(diào)飲，專病專茶。對(duì)于體質(zhì)偏虛證者，選用六仙飲。該方是在古方參冬飲基礎(chǔ)上化裁而來，方中西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津?yàn)榫畸湺㈣坭阶羽B(yǎng)陰生津，兼取枸杞子養(yǎng)肝明目之意為臣；菊花清肝明目為使；丹參，“一味丹參，功同四物”，既取其養(yǎng)血活血之功，又妙用其“動(dòng)”性而為使藥。諸藥和合，滋而不膩，補(bǔ)而不滯，以達(dá)到益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血、清熱調(diào)糖之功[5]。對(duì)于體質(zhì)偏實(shí)證者，選用降糖茶。方中苦瓜片味甘苦、性寒涼，可清暑滌熱、明目解毒為君；枸杞子性甘、平，具有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目、生津止渴之效為臣；生地黃、麥冬清熱涼血、養(yǎng)陰生津止渴為佐助之品；丹參養(yǎng)血活血為使藥。全方共奏清熱養(yǎng)陰活血、生津止渴、清熱調(diào)糖之效[5]。

內(nèi)外同治，多途給藥。《理瀹駢文》指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。龐國明教授帶領(lǐng)科室團(tuán)隊(duì)，恒持中醫(yī)治未病理念和外治理論，堅(jiān)持局部與整體并重，內(nèi)治與外治結(jié)合，具有殊途同歸、異曲同工之妙。根據(jù)病情，開展銅砭刮痧、中藥塌漬、穴位貼敷、穴位埋線、耳針、中藥臍火等中醫(yī)特色療法。

2.2.3 控后防復(fù)模式 特色療法鞏固 信息化隨訪 進(jìn)行康復(fù)管理控后防復(fù)是對(duì)糖尿病病友進(jìn)行病后管理，包括院內(nèi)管理及院外管理。院內(nèi)管理是運(yùn)用“三辨診療模式”，科學(xué)規(guī)范管理；院外管理是堅(jiān)持院外藥物鞏固治療，應(yīng)用“專方”“專藥”“專茶”，結(jié)合患者體質(zhì)特征和證候特點(diǎn)用藥，做到個(gè)體化治療，達(dá)到血糖穩(wěn)定，防止血糖反彈及并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，采取電話、微信、線上等信息化管理及門診隨訪模式，對(duì)糖友進(jìn)行跟蹤隨訪，掌握動(dòng)態(tài)，避免病情反復(fù)。

2.2.4 尋因防波模式 四師共管 尋因探由 提升生活質(zhì)量糖尿病中醫(yī)慢病管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要以醫(yī)師為主導(dǎo)，包括營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)訓(xùn)練師共同參與管理的整個(gè)過程，要從藥物、飲食、情志、運(yùn)動(dòng)等因素出發(fā)，分析病友血糖波動(dòng)、病情變化情況，尋求發(fā)病根本原因，防治并發(fā)癥進(jìn)展，重點(diǎn)防控靶器官損傷，提升病友生活質(zhì)量。

2.3 八項(xiàng)措施糖尿病中醫(yī)慢病管理是一項(xiàng)長期并隨病程的進(jìn)展不斷調(diào)整的綜合管理過程。包括健康教育、情緒管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥療管理、監(jiān)測(cè)管理、管理評(píng)估、共同管理八項(xiàng)措施。

3 討論

隨著中國人口老齡化，經(jīng)濟(jì)發(fā)展工業(yè)化，農(nóng)村城市化及人們生活方式不良化等因素影響，導(dǎo)致慢病患病率不斷迅速攀升，糖尿病作為中國主要慢性病之一，近年來，其患病率也顯著上升，目前糖尿病患者超過9700萬，糖尿病前期人群約1.5億[7]。糖尿病誘發(fā)的冠心病、腦卒中等疾病及糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥是中國居民致殘、致死的重要原因，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，給人民健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來嚴(yán)重影響[7]。

“治未病”和“辨證施治”等中醫(yī)理念是指導(dǎo)糖尿病未來預(yù)防和治療的理想之路，充分認(rèn)識(shí)中醫(yī)治未病理論并將其實(shí)踐于糖尿病的防治工作中具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。龐國明教授基于中醫(yī)思維構(gòu)建糖尿病中醫(yī)管理體系，是落實(shí)健康中國行動(dòng)計(jì)劃，促進(jìn)糖尿病以治療為中心向以健康管理為中心轉(zhuǎn)變的重要舉措。龐國明教授基于中醫(yī)“治未病”理念，突出預(yù)防為主，提高糖尿病知曉率，特別是針對(duì)高危人群的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，旨在將著力點(diǎn)放在預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生發(fā)展上；強(qiáng)調(diào)分類管理，體質(zhì)辨識(shí)，分別針對(duì)一般人群、糖尿病高危人群及糖尿病患者，制定了不同的健康管理流程；強(qiáng)調(diào)綜合管理，根據(jù)中醫(yī)“辨證施治”理念，將健康教育、膳食調(diào)養(yǎng)、情志疏導(dǎo)、生活方式干預(yù)、藥物治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方法融為一體，為全民提供綜合、連續(xù)、全程的糖尿病中醫(yī)管理個(gè)體化服務(wù)，減少或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，降低糖尿病導(dǎo)致的殘疾和過早死亡的發(fā)生率，提高居民健康期望壽命及質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)在預(yù)防和治療糖尿病及其并發(fā)癥有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在糖尿病中醫(yī)慢病管理過程中，要始終堅(jiān)持在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以治未病和辨證施治理念為核心，利用現(xiàn)代管理平臺(tái)和手段，充分利用中醫(yī)特色防治技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)，提升防治效果，減少健康損傷與經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)還要不斷地進(jìn)行臨床探究，尋找出中醫(yī)防治糖尿病的基本規(guī)律與更佳方案，為人類的健康服務(wù)！