中醫護理技術在慢性心衰患者中的應用研究*

錢光琴 陳春艷 陳祖琨 蔣玉倩 袁自仙 孔先云 拜 萍 陳彬業 林 雪

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)簡稱慢性心衰，是由各類心臟疾病導致以呼吸困難、乏力、水腫等循環淤血為主要表現的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發展的最終歸宿。近年來隨著人口老齡化加快以及高血壓病、冠心病等心臟、血管疾病發病率持續增加，慢性心衰病例逐年增多。據統計，中國心衰患者已達450萬人[1]，臨床病死率超過50%。目前西醫以強心、利尿、擴血管等藥物治療為主。中醫藥在防治慢性心衰方面取得了較大進展，針對此病的中醫護理技術因操作簡便、經濟安全、適用范圍廣泛等優點受到越來越多的關注。現將近年來常用的中醫護理技術在慢性心衰患者中的臨床應用及研究現狀總結如下。

1 慢性心衰患者常用的中醫護理技術

1.1 艾灸技術艾灸是將燃燒的艾絨于施灸部位進行燒灼或熏烤，能夠溫經通絡、回陽散寒、理氣活血、調整臟腑陰陽，以達到預防和治療疾病目的。灸法在心衰患者中應用較為廣泛，可改善心功能，有效緩解水腫、消化道等臨床癥狀，提高生活質量[2]。 唐波炎等[3]選取氣虛血瘀水停證或陽虛水泛證心衰水腫患者60例，治療組在對照組抗心衰西醫基礎上加艾灸雀啄中脘、氣海、關元及雙三陰交穴，每天1次，每次30 min，治療7 d后分別對第1天、第3天、第7天2組患者體質量下降幅度、中醫癥狀積分、24 h尿量及入院至體表水腫完全消退時間進行比較，結果表明西醫藥物聯合中醫艾灸能更有效地治療心衰水腫。周海瀛[4]、張嵐等[5]研究也表明在常規西醫治療和康復護理基礎上加用艾灸干預能明顯緩解心衰病患者的水腫癥狀，改善心功能和生活質量，且1年內因心衰再住院次數明顯減少。李振南[6]研究證明隔姜艾灸神闕穴能夠改善陽氣虧虛型慢性心衰患者的消化道癥狀，尤其是惡心、嘔吐、腹脹、便秘等，與陳瓊[7]研究結果有相似之處。陳茜[8]則探討根據人體氣血流注規律擇時溫和灸比常規溫和灸可以更好地改善慢性心衰便秘癥狀，且見效更快。

1.2 穴位貼敷技術穴位貼敷是將藥物貼敷于腧穴部位皮膚，發揮中藥和穴位的雙重作用，達到防治疾病、調節人體的目的。穴位貼敷作為慢性心衰病程中的聯合輔助療法具有較好的療效。田桂春等[9]納入心腎陽虛證慢性心衰患者76例，治療組在對照組西醫基礎治療上取穴心俞、膻中、內關，用自制中藥穴位貼敷(成分為人參、炮附片、川芎、茯苓)治療12周后治療組總有效率89.5%高于對照組71.1%(P<0.05)。陳浩等[10]研究證明苗藥心衰貼膏(主要成分鐵筷子、附片、丹參、炙甘草)應用于心腎陽虛證慢性心衰患者有一定的臨床療效。付玉娜等[11]納入90例氣虛血瘀型慢性心衰患者，均接受西藥常規基礎治療，對照組采取艾灸干預，研究組采取艾灸聯合穴位貼敷干預，2周后比較2組患者心功能指標和血清炎性細胞因子水平的改善情況，研究組優于對照組(P<0.05)。有Meta分析則認為中藥穴位貼敷結合西醫常規治療對于慢性心衰可能有一定療效，但仍需更多、更完善的臨床研究支持[12]。

1.3 耳穴貼壓技術耳穴貼壓又稱耳穴埋籽、耳穴壓豆，是將王不留行籽、萊菔籽等丸狀物置于膠布上貼壓于耳廓上的穴位或反應點，用手指按壓刺激穴位，通過經絡傳導達到疏通經脈氣血、調和臟腑、防病保健之效。耳穴貼壓技術廣泛應用于各類疼痛性疾病、失眠、內科疾病伴隨癥狀如惡心、嘔吐、便秘等，尤其適用于慢性心衰伴便秘患者[13]。慢性心衰患者氣虛血瘀、長期臥床會導致胃腸蠕動無力引發便秘，用力排便則易誘發心衰發作，有研究表明辨證取穴實施耳穴貼壓聯合穴位貼敷對慢性心衰患者便秘療效明顯優于常規取穴[14，15]。李薇[16]在常規治療及護理的基礎上選取大腸、小腸、直腸、神門、肺、胃為主穴；配脾、腎、內分泌、三焦穴進行耳穴貼壓，干預7 d后觀察組的治療總有效率72.0%明顯高于對照組的52.0%(P<0.05)，且沒有因為排便困難而誘發急性心衰情況。陳笑銀等[17]研究表明耳穴貼壓能明顯改善慢性心衰患者焦慮、抑郁狀況和生活質量，且不良作用小。還有研究表明中醫五行音樂療法結合耳穴貼壓可改善慢性心衰患者睡眠障礙情況，進而提高生活質量[18]。

1.4 中藥足浴技術中藥足浴又稱為中藥熏洗或藥浴，中藥煮沸后進行足浴可使藥效通過皮膚滲透到穴位、血脈，運行到全身臟腑，刺激經絡，發揮疏通氣血、調節經絡等作用。足部是足三陽與足三陰經交匯之處，且足部反射區對應人體臟腑器官的生理病理變化，有眾多穴位，心衰患者運用補氣養血、活血化瘀等中藥進行足浴能結合藥物和治法的雙重作用發揮溫通經脈、益氣活血的功效[19]。劉力平等[20]在常規治療和護理的基礎上加用中藥足浴I號方(藥物組成：附片10 g，桂枝20 g，紅花30 g，川芎30 g，赤芍30 g，生艾葉20 g)治療慢性心衰患者，3次/周，4周為一個療程，結果治療后觀察組心功能改善療效及生活質量等指標均優于對照組，證明中藥足浴輔助干預慢性心衰患者療效顯著。呂永飛等[21]納入94例慢性心衰患者均給予抗心衰基礎治療，對照組加用中藥穴位貼敷，治療組在對照組基礎上加用真武四物湯進行足浴，4周后比較2組治療總有效率和血液流變學指標，結果治療組改善效果均優于對照組，且用藥安全。

1.5 中藥熨療技術中藥熨療技術即藥熨法，利用藥物的溫熱刺激和穿透作用將藥效經體表腧穴滲透入經絡、血脈，從而達到行氣活血、溫通經脈等作用。藥熨法作用于人體主要表現的是一種綜合作用，通過腧穴-經絡-臟腑的關系調動經脈、調節臟腑[22]。葉芳等[23]納入60例心力衰竭陽氣虧虛、血瘀水停證患者，運用中醫護理方案進行護理，研究組選取心俞穴行中藥封包及藥熨法，治療14 d后比較2組心力衰竭療效積分和中醫證候積分，研究組療效優于對照組(P<0.05)，30例患者均未發現燙傷、破潰。因此藥熨法能夠借熱力作用將藥物深入皮膚腠理，在治療心力衰竭陽氣虧虛、血瘀水停證的效果顯著，且使用器具簡單，方便執行。中藥熱奄包與藥熨法具有相通之處，研究表明丁桂熱奄包方加熱后包裹和外敷比單純熱水袋外敷胃脘部或下腹部對改善心衰后期患者消化道瘀血癥狀療效顯著，藥物結合熱療能更好地發揮溫經通脈、調和氣血作用[24]。

1.6 穴位按摩技術穴位按摩是運用特殊的手法對人體特定部位施術，通過刺激人體經絡穴位，調和氣血，維持陰陽平衡，可達到與針刺類似的效果，更方便、安全、經濟，且按摩手法簡單易學，患者或家屬學會后自己在家也能堅持按摩，因此適宜臨床推廣應用。搜索相關臨床研究發現，穴位按摩多作為聯合輔助治療方法應用于心衰患者，且效果顯著，護理滿意度較高。姜賢娟[25]研究表明穴位貼敷配合穴位按摩治療心衰患者能降低腦鈉肽水平，提高患者滿意度，與王丹鳳[26]的研究結果一致。周佳佳[27]將140例有焦慮和抑郁癥狀的氣虛血瘀型慢性心衰患者分為對照組、五音組、按摩組和聯合組各35例，對照組給予常規護理；五音組根據臟腑辨證和五行相生相克關系選取對應樂曲聆聽；按摩組以內關、百會、神門、三陰交、太沖、足三里為主穴，配穴心俞、肺俞、膻中、血海、膈俞等穴進行自我穴位按摩或由照顧者實施穴位按摩；聯合組聯合五音療法和穴位按摩，療程為住院至出院后共4周，采用焦慮和抑郁自評量表進行療效評價，結果聯合組療效優于對照組，且優于單獨應用五音組和按摩組，說明穴位按摩聯合五行音樂對改善心衰患者焦慮和抑郁情緒有一定的作用。

2 討論

2.1 中醫護理技術臨床應用分析心力衰竭屬于中醫“心悸”“心痹”“心水”“水腫”等范疇，是以心悸、氣喘、肢體水腫為主的一種病癥[28，29]。西晉王叔和《脈經·脾胃病》云：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，是最早出現心衰一詞的描述，后來漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中首先提出了心水的病名：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，還提出“腰以下腫，當利小便”，其對心水癥狀的闡述被后世認為是中醫古籍中最接近心力衰竭的論述[29]。心衰病位在心，與肺、脾、腎密切相關，多因久患心痹、真心痛或先天心臟疾病，導致心氣內虛，加之復感外邪、七情內傷、勞倦過度引起心之陽氣虧虛，血行無力，血脈不暢，致氣血瘀阻，抑制水津回流。慢性心衰最根本的病機為心氣不足、心陽虧虛，是本虛標實之證，本虛表現為氣虛、陽虛，標實多以血瘀、水飲、痰濁為病理特點[30]。治療以益氣溫陽、健脾化氣、活血利水為原則。

艾灸利用艾絨燃燒時的溫熱性與藥理性作用，通過經絡傳導，能夠更好地發揮溫通和溫補功效，尤其適用于陽虛證的患者，其運用方法今后可進一步研究和探索。穴位貼敷結合藥物和穴位的雙重作用，調節經絡疏瀉，在慢性心衰病程中作為輔助療法參與治療發揮了不可忽視的作用。耳穴貼壓則依據耳朵上的穴位對應人體臟腑敏感點，在慢性心衰伴隨失眠、焦慮、抑郁以及便秘時能發揮較好的療效。中藥足浴和中藥熨療均運用溫熱刺激使藥效經體表滲透入經絡、血脈發揮活血行氣、溫通經絡的作用。穴位按摩通過特定手法對穴位進行刺激，更方便、安全、經濟，且按摩手法簡單易學，患者或家屬可自行操作，因此臨床應用廣泛。目前臨床研究多集中于運用以上中醫護理技術來緩解患者常見的臨床癥狀和并發癥等，多為聯合護理干預，其使用方法因臨床癥狀、辨證分型不同有所區別。

2.2 中醫護理技術臨床應用思考

2.2.1 中醫護理技術實施方法多樣 但仍需要進一步挖掘和創新雖然目前慢性心衰患者實施的中醫護理技術項目、數量逐年上升，但目前臨床常用技術還不足10余種，還不夠多。這可能與目前臨床對于心衰仍以西醫治療為主而中醫技術僅作為輔助治療有關，且臨床上部分護士因缺乏中醫辨證施護知識，缺少思考和創新。因此，護士在進行臨床護理工作時要善于發現和思考，注意觀察患者對中醫特色護理技術的療效，及時歸納和總結，不斷挖掘和創新中醫護理技術的內涵。

2.2.2 中醫護理技術操作缺乏規范性 應不斷更新完善雖然國家中醫藥管理局已經發布了護理人員中醫技術使用手冊，但現有的中醫護理技術操作規程已不斷更新和優化，而臨床護士的知識和技能尚未更新，因此，醫院和科室應安排中醫護理技術培訓、定期組織護理人員進行理論和技術的考核，以期形成規范、完善的質控流程。

2.2.3 中醫護理技術實施存在一定的風險 應進行全面的評估由于大多數中醫護理技術需與患者的皮膚直接接觸，因此需要提高操作的安全性。如進行艾灸時要注意控制時間和溫度，觀察患者的反應和局部皮膚情況；進行穴位貼敷前應詢問患者的藥物及敷貼過敏史，并告知貼敷時間不宜過長，以免貼敷部位皮膚過敏或瘙癢；中藥足浴和熨療時注意藥物溫度，評估患者的耐受程度。此外，部分患者可能不了解中醫、缺乏信心，從而影響依從性和治療效果。因此護士應主動學習相關中醫護理知識，與患者做好溝通、解釋工作，以取得配合。

2.2.4 缺乏客觀 全面的評價指標 難以開展循證研究目前臨床上對于慢性心衰在實施中醫護理技術時均是在西醫基礎治療上聯合應用單項或多項中醫護理技術，且大多數研究常根據患者主觀感受和臨床癥狀改善情況作為療效評價指標，缺乏客觀的評價標準。且在實施過程中治療時間、選取穴位、療程、評價方法等差異較大，以及發表文獻存在一定偏移，難以開展循證研究。在今后的研究中要嚴格設計方案，提高臨床研究質量，才能更好地為中醫循證護理奠定基礎。

3 小結

綜上所述，目前臨床針對慢性心衰患者常用艾灸、穴位貼敷、耳穴貼壓、中藥足浴、中藥熨療、穴位按摩等中醫特色護理技術，其使用方法因臨床癥狀、辨證分型不同有而所區別。同時中醫護理技術操作簡便、經濟安全、針對性強、適用范圍廣，為中醫臨床治療該病提供了更多的思路和方法，值得進一步推廣。但隨著研究的進一步深入，中醫護理技術的臨床實施與學術研究還不夠成熟，甚至存在“脫節”的現象。因此，今后的研究應嚴格設計方案，不斷完善操作規范和療效評價標準，為臨床進一步挖掘和創新中醫護理技術提供科學、客觀的依據。