愛(ài)笑的女孩運(yùn)氣不會(huì)太差

◎ 董 培 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

2 年前，24 歲的小葉被診斷為腎癌并轉(zhuǎn)移，在長(zhǎng)達(dá)2 年半的抗癌路上，這位90 后女孩的樂(lè)觀與堅(jiān)韌，讓我深受觸動(dòng)，有了記錄下了這段故事的想法。這篇文章，其實(shí)我很早就想提筆記錄下來(lái)，可又擔(dān)心所有的療效都是曇花一現(xiàn)，直到她疾病情穩(wěn)定已經(jīng)1 年之久，才敢去寫下這些文字，記錄這一路走來(lái)的努力和堅(jiān)持。

▎你若性命相托，我必全力以赴

第一次見(jiàn)到小葉時(shí)，她24歲，在外院被診斷為右腎癌合并腹膜后、右側(cè)膈肌多發(fā)轉(zhuǎn)移，穿刺病理診斷為罕見(jiàn)的“惡性血管平滑肌脂肪瘤”。這種腎惡性腫瘤，對(duì)常規(guī)的腎癌治療藥物并不敏感，唯一可能有效的藥物是一種哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTor）抑制劑。然而，小葉口服藥物治療2 月后再次復(fù)查，腫瘤仍然在不斷增大，甚至出現(xiàn)了左肺轉(zhuǎn)移。

但她燦爛的笑容讓人看不出她身患重疾。腫瘤還在不斷增長(zhǎng)，這樣年輕的生命，花一般的年華，我們都想努力地救治她，不想因?yàn)橹委煹娜魏纹疃鴰?lái)遺憾的結(jié)局。一面是腫瘤藥物控制不良，一面是沒(méi)有太多有效藥物可以派上用場(chǎng)，經(jīng)過(guò)泌尿多學(xué)科綜合會(huì)診討論，我們決定先行將瘤性腎切除。“董醫(yī)生，你們就放心的去做吧，我們相信你們。”小葉的信任也增加了我們治療的決心。手術(shù)很順利，術(shù)中切除了有腫瘤的右腎，同時(shí)擴(kuò)大切除了腹膜后轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。并且，術(shù)中將結(jié)腸和術(shù)后放療區(qū)域隔開(kāi)，為術(shù)后高劑量的放療創(chuàng)造了條件。

雖然手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷與疼痛以及治療藥物的影響，讓小葉身心俱疲，還一度產(chǎn)生了嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。可即便如此，她仍努力克服不適，術(shù)后5 天便順利出院了。

對(duì)該種類型腫瘤的藥物治療，mTor 抑制劑應(yīng)該是最有效的藥物了。因此，小葉在術(shù)后仍然需要繼續(xù)使用mTor 抑制劑進(jìn)行藥物治療。她的腫瘤進(jìn)展似乎有所減緩，每3 個(gè)月1 次的復(fù)查結(jié)果都顯示病情穩(wěn)定，進(jìn)展緩慢。按照我們既定的計(jì)劃，小葉將在幾個(gè)月后進(jìn)行腹膜后區(qū)域的放射治療（簡(jiǎn)稱“放療”）。

▎病情突然惡化，還能挽回嗎

可就在準(zhǔn)備接受放療的1個(gè)月前，小葉突然右下腹疼痛，外院急診診斷為右側(cè)卵巢腫瘤并出血，情況危急之下，只得為她進(jìn)行急診手術(shù)，切除了右側(cè)卵巢腫物，術(shù)后的病理報(bào)告顯示為腫瘤轉(zhuǎn)移。考慮一線mTor 抑制劑已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性，我便將其更換為靶向藥物治療，并且聯(lián)合腹膜后區(qū)域的立體定向放療。

然而，小葉2 個(gè)月后的復(fù)查結(jié)果卻不盡如人意。雖然放療區(qū)域的腫瘤得到了控制，可放療區(qū)域外的多發(fā)區(qū)域，包括肝包膜、腹壁、腹腔內(nèi)多個(gè)位置出現(xiàn)了新發(fā)的腫瘤。可見(jiàn)腫瘤仍在進(jìn)展，并且增長(zhǎng)速度更快，如果沒(méi)有辦法控制腫瘤進(jìn)展，剩下的時(shí)間也許只能以月計(jì)算了。

“董醫(yī)生，我是不是沒(méi)得救了？如果那樣，我就回去了。”小葉用燦爛的笑容向我問(wèn)出了最殘忍的問(wèn)題，我的心仿佛被針刺了般的疼，是不是已經(jīng)到了最后說(shuō)再見(jiàn)的時(shí)刻？我們還有沒(méi)有機(jī)會(huì)再去努力一次呢？

▎愛(ài)笑的女孩運(yùn)氣不會(huì)太差

“你在外院做的那個(gè)卵巢轉(zhuǎn)移瘤，是不是做了基因檢測(cè)？報(bào)告我看一下。”既然標(biāo)準(zhǔn)治療沒(méi)有效，那么從基因檢測(cè)的結(jié)果中，我們或許可以找到蛛絲馬跡，給下一步治療提供指導(dǎo)。小葉的基因檢測(cè)結(jié)果顯示17 號(hào)染色體的基因TP53 突變，這意味著她可能會(huì)從免疫治療中獲益，但同時(shí)細(xì)胞程序性死亡-配體1（PDL-1）和TMB 表達(dá)均為陰性，又預(yù)測(cè)免疫治療不敏感。基因檢測(cè)的結(jié)果并沒(méi)有提供足夠的證據(jù)支持后續(xù)治療，然而，目前的狀況也只有嘗試治療，或許還有一線生機(jī)。

“根據(jù)目前的狀況，必須采取全身系統(tǒng)用藥才可以控制疾病進(jìn)展，才有更多的機(jī)會(huì)。我們可以嘗試靶向聯(lián)合免疫治療，不過(guò)目前的證據(jù)無(wú)法判斷這樣的治療是否有效，我想征求一下你的意見(jiàn)。”我把我的想法告訴了小葉。

“董醫(yī)生，我本來(lái)就以為已經(jīng)沒(méi)辦法治療了。不過(guò)，現(xiàn)在你們說(shuō)還有辦法，我就愿意試一下，說(shuō)不定有效呢。”聽(tīng)完我的話，本來(lái)面色有些凝重的小葉又恢復(fù)了平日燦爛的笑容，我真心地希望好運(yùn)可以眷顧這位愛(ài)笑的女孩。

將治療方案更換為靶向聯(lián)合免疫治療的第3 個(gè)月，又到了小葉復(fù)查的日子。那天下午門診，我看到她掛到最后1 個(gè)號(hào)，心情也跟著有些緊張，我不敢提前打開(kāi)她的報(bào)告單，萬(wàn)一治療無(wú)效，后面該如何拯救這個(gè)女孩呢？我記得，那一天的門診看到很晚，從下午2點(diǎn)半到晚上8 點(diǎn)，小葉一直靜靜地坐在門外，等待著叫號(hào)。

當(dāng)系統(tǒng)廣播叫到她的名字時(shí)，叫了兩遍她才緩緩進(jìn)來(lái)，看得出她的心情很緊張，可依然保持著平日燦爛的笑容。

“董醫(yī)生，看看我的結(jié)果如何，是不是還有機(jī)會(huì)？”

當(dāng)我打開(kāi)報(bào)告單的時(shí)候，內(nèi)心竟好像彩票開(kāi)獎(jiǎng)一樣，有些忐忑不安。萬(wàn)幸的是，好運(yùn)真的眷顧到了這位愛(ài)笑的女孩，大部分腫瘤較前顯著縮小，療效顯著，整體腫瘤進(jìn)展被控制住了！

“結(jié)果很好，大部分縮小了！”我很開(kāi)心，打開(kāi)電腦，和前次影像對(duì)比給她看。“不過(guò)肝有個(gè)小病灶有點(diǎn)增大，我?guī)湍懵?lián)系一下微創(chuàng)介入科的范教授，把這個(gè)病灶給消融處理了吧。”“好啊，真的謝謝您，沒(méi)有你們的努力，我早就沒(méi)有今天了。”

1 個(gè)月后，小葉進(jìn)行了肝腫物微波消融治療；3 個(gè)月后，復(fù)查顯示腫物繼續(xù)縮小，肝部腫物消融后也已經(jīng)沒(méi)有活性，我們?yōu)樾∪~停用靶向藥物，單用PD1 維持治療。又過(guò)了3 個(gè)月，小葉再次接受復(fù)查，她的腫物繼續(xù)縮小，腹壁腫物已經(jīng)基本消失。如今，小葉的抗癌路還在繼續(xù)，但已經(jīng)看到了希望的曙光。