肉芽腫性乳腺炎與結節性紅斑相關性分析

肖冰雨　呂鋼

摘要：肉芽腫性乳腺炎是一種病因不明的慢性炎癥性良性乳房疾病，以乳房腫塊、疼痛、膿腫、形成竇道、遷延不愈為主要臨床表現。臨床上發現肉芽腫性乳腺炎患者可并發結節性紅斑、頭痛、關節疼痛、咳嗽、發熱等。結節性紅斑為肉芽腫性乳腺炎的乳房外表現，主要表現為小腿脛骨區域的紅斑、突出于皮膚的觸痛結節，發病率在6.6%左右，部分患者因結節性紅斑就診于皮膚科，行相關檢查及活檢后確診。由于部分皮膚科醫生對本病的病因不了解，忽略患者乳房疾病，可能延誤疾病治療。文章通過對1例肉芽腫性乳腺炎合并結節性紅斑患者的觀察，查閱相關文獻，分析肉芽腫性乳腺炎與結節性紅斑的相關性。

關鍵詞：肉芽腫性乳腺炎；結節性紅斑；病因；治療；相關性

肉芽腫性乳腺炎（GM）是一種較為罕見的良性慢性炎癥性疾病，多發生于產后2～5年的年輕女性，近年來其發病率呈現不斷上升的趨勢。臨床表現為疼痛或無痛性的腫塊、化膿后局部紅腫疼痛、膿成后形成復雜性竇道，潰后經久不愈。部分患者可伴見結節性紅斑、頭痛、關節疼痛、發熱、咳嗽等全身癥狀。穿刺活檢是明確及鑒別診斷的金標準。病理可見到以乳腺終末導管小葉單位為中心的肉芽腫性炎，周圍有增生的纖維組織包繞，病變呈多灶性分布，可融合，小葉結構萎縮或消失；小葉內多種炎性細胞浸潤，以中性粒細胞為主；可有脂肪壞死及小膿腫形成。

結節性紅斑（EN）是與血管相關的皮下間隔炎癥，其特征是小腿紅色的結節，通常是位于脛骨前區域，在幾周內逐漸消失。結節性紅斑可以是一種單獨的疾病，也可以是某些全身性疾病的一種表現。鏈球菌感染、結節病、結核病、自身免疫性疾病、血液惡性腫瘤、白塞氏病、藥物等都可能是導致結節性紅斑的根本原因。結節性紅斑作為肉芽腫性乳腺炎罕見的乳房外表現，本文通過對1例GM合并EN患者的觀察，查閱相關文獻，分析肉芽腫性乳腺炎與結節性紅斑的相關性。

1病案分析

患者張某，女，26歲，因發現左乳腫物1月余，于2021年10月26日就診于重慶市中醫院乳腺科門診。病史：患者1月余前發現左乳腫物，疼痛，局部皮膚無發紅，外院彩超示：左乳內上象限回聲增強，結構紊亂（疑似炎性病變）。穿刺病理示：左乳小葉中見大量急、慢性炎細胞浸潤。20余天前雙下肢出現疼痛性紅斑，突出于皮膚表面，伴雙踝、雙膝關節疼痛。結節紅斑穿刺病理示：符合結節性紅斑。外院給予口服抗結核三聯+潑尼松30 mg，1次/d；雷貝拉唑20 mg，1次/d，治療1周。后就診于我科門診。孕產史：孕1產1，產后2年。查體：雙乳對稱，雙側乳頭無明顯凹陷、畸形，無明顯乳頭溢液，左乳9～4點可捫及10.5 cm×11 cm腫物，2點有破潰口及黃白色膿液流出，疼痛（+），波動感（+），雙下肢可見淡紅色紅斑，突出于皮膚表面。乳腺增強核磁：雙側乳腺欠對稱，左乳體積明顯增大，左側乳腺腺體結構紊亂。左側乳腺內散在分布斑片狀及結節狀T1WI等、低信號，T2WI稍高信號影，邊界欠清；增強掃描示左乳多發結節樣及環狀明顯強化影，環狀影內可見無強化液化壞死區，左側乳暈旁皮膚增厚，左側乳頭內陷，右乳皮膚未見明顯異常增厚，右側乳頭未見凹陷。雙側腋窩多發淋巴結，左側腋窩部分淋巴結稍增大，較大者短徑約10 mm。診斷：1.左乳改變，考慮乳腺炎并多發膿腫形成可能，BI-RADS III類，需結合臨床、超聲及細胞學檢查；2.雙側腋窩多發淋巴結顯示，左側腋窩部分淋巴結稍增大。后于我院再次行穿刺活檢，病理結果顯示：經左乳穿刺組織：乳腺小葉及纖維間質、脂肪組織內查見大量片狀淋巴細胞、漿細胞浸潤及少量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，小血館及組織細胞增生，肉芽腫性炎形成。診斷：1.左乳肉芽腫性乳腺炎破潰期，2.結節性紅斑，3.關節疼痛。治療：予以陽和湯加減口服+中藥外敷等，對結節性紅斑不做額外治療。治療1月后腫塊逐漸縮小，下肢紅斑顏色變淺。

2討論

2.1 病因病機

肉芽腫性乳腺炎屬于中醫“粉刺性乳癰”范疇，是一種多發生于非哺乳期、非妊娠期女性的乳房慢性炎性疾病。本病可根據其發病過程分為腫塊期、膿腫期、破潰期。腫塊期以疼痛及乳房腫塊為主要表現，乳房腫塊逐漸增大，局部紅腫熱痛，有波動感，而后皮膚破潰，可見膿性、血性或粉渣樣物質流出，竇道瘺管形成，遷延難愈。顧伯華教授認為，其素有乳頭凹陷畸形，加之肝郁氣滯，營血不從。氣血瘀滯，結而成塊；肝氣郁久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫；潰后成瘺；乳頭溢血者，乃因肝氣郁久化火，迫血妄行所致[1]。唐漢鈞教授[2]認為粉刺性乳癰患者多由白色脂質樣分泌物堵塞乳絡，郁結成塊，久而化熱而起病。陸德銘教授[3]總結本病的主要病因有：先天性乳頭凹陷畸形、七情內傷、肝郁氣滯、沖任失調、乳絡失和、外感濕熱等。樓麗華教授[4]認為本病從其臨床表現為典型“陰證”，細辨為“標陽本陰證”，本質類似陰疽；而在化膿期，氣機郁久化熱，蒸釀肉腐凝痰化為膿腫，使紅、腫、熱、痛等陽證在表顯現。還有研究[5]認為粉刺性乳癰是因陽氣虧虛，溫煦不足，水濕內生，氣血凝滯，痰瘀互結，凝于乳絡而發為此病。病變初期以陽氣虧虛為基礎，化膿期以痰瘀郁久化熱為核心，瘺管期以正虛無力祛邪外泄為病機。有學者[6]從痰、瘀論治本病。還有學者[7]認為粉刺性乳癰的病理因素痰濕瘀互結是其根源，蘊久成毒是其結果，因此“痰、濕、瘀、毒”是粉刺性乳癰產生的重要原因。另有學者認為[8]，粉刺性乳癰的發病與其“痰濕體質”相關，是以痰邪致病為主要病邪所引起的結塊性疾病，與中醫“痰濕夾雜”侵及肌膚相關。

結節性紅斑屬于中醫“瓜藤纏”范疇，《醫宗金鑒·卷七十一·瓜藤纏》云：“此證生于腿脛，流行不定，或發一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發，即名瓜藤纏”[9]。其主要臨床表現為雙側下肢伸側突發性疼痛性紅斑、鮮紅色結節，常呈對稱性分布，有壓痛，無潰破。春秋季好發，可自然消退，女性多發。歷代醫家認為結節性紅斑是由外感風、寒、暑、濕、熱邪，侵襲肌膚腠理，或體內肝、脾、腎受損，濕毒內生，隱伏于營血脈中，內外合邪，通過絡脈達肌膚腠理，相搏而成。《外科證治準繩》認為瓜藤纏多因臟腑濕熱下注，蘊蒸肌膚而成。我國現代中醫皮外科創始人趙炳南教授認為結節性紅斑因素體血分蘊熱，外感濕邪，濕與熱結；或脾虛失運，水濕內生，濕郁化熱，濕熱下注下肢腠理，久停內蘊化火成毒，阻滯經絡，致氣血瘀滯、運行逆亂而發??；濕、熱、毒、瘀可單獨或相兼為患。本病以女性患者為多，因女子以血為本，以血為用，動易耗血，沖任受損，氣血不調，血病則氣不能獨化，氣病則血不能暢行，氣滯則血瘀，營衛失和，易受外邪而成此病。為濕熱下注證、經絡阻隔證、氣血凝滯證。

肉芽腫性乳腺炎的病因尚不清楚，目前多認為其發病與年輕女性的生育年齡、妊娠、哺乳、口服避孕藥、自身免疫性疾病、吸煙史、乳房創傷等相關。結節性紅斑的發生與多種因素相關，如鏈球菌感染、結節病、結核病、血液惡性腫瘤、白塞病、藥物等都可能引起結節性紅斑發生。而對于肉芽腫性乳腺炎合并結節性紅斑的病因病機，目前尚不明確，有研究認為GM和EN疾病的發生都是由免疫介導的過程，因患者在服用甲氨蝶呤免疫抑制劑后病情得到明顯好轉，并對14例GM合并EN患者進行分析發現，有13例患者乳腺病變先于皮膚病變，提示EN可能是GM在乳腺組織內觸發的免疫反應擴散的結果。

2.2 治療

中醫對肉芽腫性乳腺炎合并結節性紅斑的治療重在“治病求本”。結節性紅斑為肉芽腫性乳腺炎早期的一個伴隨癥狀，在治療上重在溫陽化痰、散寒通滯，使機體陽氣通達，病邪得以祛除?！皽赝ā笨扇テ洳∫颍榻j通則氣血順，紅斑亦隨之消退，邪去則正安，疼痛消失[10]。郭宇飛教授通過對風濕夾雜型粉刺性乳癰合并雙下肢結節性紅斑臨床癥候的分析，認為兩者病機都是風濕夾雜痰瘀所致。因此在治療上采取“治病求本”“異病同治”的原則，內治以消風散疏風散熱除濕，外治以乳房外敷雙柏散（大黃、黃檗、側柏葉、姜黃、血竭、薄荷、澤蘭）、雙下肢溻漬（芒硝、石膏等），以化痰散結，消腫止痛[11]。趙炳南教授將結節性紅斑辨證為濕熱下注證、經絡阻隔證、氣血凝滯證。內服藥物以木瓜、防己、厚樸、伸筋草清熱祛濕解毒，舒筋通絡；以牡丹皮、丹參、紅花、三棱、莪術、鬼箭羽、雞血藤行氣活血，化瘀通絡。特色外用藥物以祛毒藥粉清熱解毒，除濕消腫；紫草洗方行氣活血，化瘀消斑；紫草茸油活血散瘀，軟堅；紫色消腫膏活血化瘀，軟堅消腫，止痛[12]。對于肉芽腫性乳腺合并結節性紅斑的患者，可在辨證論治的基礎上加用外用藥物治療結節性紅斑。

西醫在治療本病主要采用激素、免疫抑制劑等藥物。如Mehmet Velidedeo?lu等對GM合并EN患者使用類固醇（0.5 mg/kg/d潑尼松龍）或甲氨蝶呤（15～20 mg/周）治療2周后，可見下肢結節性紅斑消失。這也為GM合并EN可能是免疫介導的疾病提供一個依據。

2.3 肉芽腫性乳腺炎合并結節性紅斑的相關性

肉芽腫性乳腺炎是局限于乳房病變，但可并發結節性紅斑、頭痛、關節疼痛、咳嗽、發熱等全身表現。對肉芽腫性乳腺炎合并結節性紅斑的患者，EN的出現對于GM的診斷、治療、預后等是否有關，國外學者做了相關研究，Gümü? Metehan等對1例39歲乳房病變合并結節性紅斑患者進行研究，入院即使用潑尼松龍0.5 mg/d治療，2天后雙下肢皮膚病變出現消退，2周后乳房病變逐漸消退。隨后的病理活檢結果提示乳房病變為肉芽腫性乳腺炎，因此提出結節性紅斑與乳房病變共存可能是肉芽腫性乳腺炎的提示征象，且可用于預測對治療的反應。Mehmet Velidedeo?lu等通過對GM合并EN患者與單純GM患者進行回顧性分析，GM+EN患者的臨床表現中乳房腫塊、瘺管形成、病灶累及象限、關節疼痛，實驗室指標中白細胞、血沉、C-反應蛋白，以及復發率相較于GM有明顯的統計學差異，提示EN的存在可能是GM預后較差的一個影響因素。

上述研究認為，結節性紅斑的出現有助于肉芽腫性乳腺炎的診斷且可能會導致預后較差，由于這方面的研究較少 ，需要進一步設計前瞻性臨床試驗去發現GM合并EN的相關性。

參考文獻

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