北平協和醫院社會服務部本土化服務研究

曲海峰 徐 瑤

數千年來，中國人的生活困境基本是靠儒家倫理衍生出的求—助關系解決的，差序格局、人情、回報等因素催生出一種互助關系，每個人都意識到自己在關系中的責任，以及承擔責任可以期望的回報。這個“超穩定結構”在民國時期面臨巨大危機，當時的中國在內憂外患的環境中艱難地推進現代化進程，舊有的社會結構在動蕩中逐漸解體，激增的社會問題無法指望傳統的不穩定的非正式支持予以解決。在西學東漸的大背景下，中國也引入了社會工作這一新生事物，承擔探路者角色的就是北平協和醫院社會服務部。

一、北平協和醫院社會服務部的緣起

社會服務部作為北平協和醫院的重要組成部分，其初創和北平協和醫院的建設密不可分。

(一)洛克菲勒基金會醫學援華的歷史背景

美國早期的清教徒秉承傳統，相信自己就是上帝的選民，從而形成了美國先民優越感的迷思。這種宗教優越感結合進化論使得美國人形成了二元對立的極端思維，他們把世界簡化為“選民/棄民”以及“文明/野蠻”，“選民”和“文明”代表宗教與世俗的發展方向，加之“千禧年主義”的影響，開始篤信迎接基督降臨必須凈化罪惡的世界，即“棄民”和“野蠻”應該被拯救。于是，以清教徒為代表的美國，宣稱要依從上帝的意旨，把基督福音輸送到世界的每一個角落。而擁有龐大人口基數的中國就成了宗教信徒們最向往的試驗場，他們對東方的凈化之旅滿是憧憬。

這場“凈化之旅”被輔以另一個工具——科學。“他們認為基督教精神是一種道德力量，而理性與科學則是社會變革的原動力，二者結合起來可以化腐朽為神奇，可以將貧窮落后而又古老遼闊的中國改造成充滿生機與希望的國度。”(1)張大慶:《中國現代醫學初建時期的布局——洛克菲勒基金會的影響》，《自然科學史研究》2009年第2期。當時承擔科學推進任務的先鋒是美國各大基金會，尤其是有著基督教背景的洛克菲勒基金會。洛克菲勒一世認為，誠實地掙錢是響應上帝的號召，把錢捐出去則是上帝意旨的另一面。按照教義的規定，洛克菲勒把收入的10%捐給教會和做其他慈善，為了更有效率地達到慈善效果，他雇用了浸禮會牧師蓋茨。1897年，蓋茨接觸了名醫奧斯勒的《醫學的原理與實踐》，深受啟發。隨后大力倡議洛克菲勒把慈善重心放在醫學事業方面，他相信這是最能直接造福全人類的領域。基金會在醫學事業方面確立了三個策略：建立醫學科學研究機構、改革醫學教育與協助改善公共衛生。

值得一提的是，洛克菲勒基金會把推進醫學事業的目光投向東方，這也和美國國內所面臨的改革舉步維艱有關。它曾牽頭美國多家基金會對包括約翰·霍普金斯醫學院在內的7所醫學院進行改革，但是這些醫學院歷史悠久，利益盤根錯節，改革陷入僵局。比如在約翰·霍普金斯醫學院推行“全職教授”的政策就一波三折，最后不了了之。基金會設想，在遙遠的東方開辟一個完全零基礎的試驗區，按照當時最高標準建造一所理想的醫學院。

1906年，英國倫敦會聯合美國公理會、長老會、美以美會、倫敦教會醫學會和英格蘭教會五個宗教團體組建了一個聯合辦學的教會醫學校，冠名“union”，雅譯“協和”。協和醫學堂由8所醫學堂組成，北京協和醫學堂是其中之一，由于經營不善，1915年6月，洛克菲勒基金會出資20萬美元將其收購，并改造成日后的北京協和醫學院(1929年更名為北平協和醫學院)。

(二)北平協和醫院社會服務部創建的歷史淵源

為了確定醫學援華的最佳路徑，洛克菲勒基金會于1909年至1914年三度組織專家團來華考察，最終確立了北京協和醫學院的建設項目。關于醫學院的建設標準其實一直存有爭議，“考察團曾在中國廣泛征求意見，當時有兩種看法：一種主張標準可以低一些，以適應目前急需；另一種主張從長遠利益出發，要求辦高標準的學校，培養高級人才，將來可以占重要領導地位，發揮更大的影響作用。考察團同意后一種，這可以解釋后來的協和為什么是長學制，為何自辦預科，為何用英語教學。”(2)常青：《協和醫事》，北京：北京聯合出版公司，2017年，第18頁。“辦高標準的學校，培養高級人才”，那么這里的“高標準”具體指什么？是不是有了“優秀的教師隊伍，裝備優良的實驗室，高水平的教學醫院和護士學校”就夠了？(3)常青：《協和醫事》，第21頁。要回應這些問題，有必要回顧一下美國20世紀初葉的醫院社會服務的發展狀況。

醫院社會服務起源于理查德·C.卡博特(Richard C.Cabot)，他于1905年在馬薩諸塞州總醫院門診部建立了第一個社會服務部門。起因是卡博特通過長期醫療實踐和觀察發現了專業化對醫生的限制，醫生只能負責技術環節，并且有不斷深入下去的趨勢，而患者作為一個整體的其他問題被忽略了，或者說醫生們力有不逮。“在馬薩諸塞總醫院的社會服務部門的個案社會工作中，我們習慣于通過個案記錄的每月報告總結以下病例的四個問題：這個病人的身體狀況怎么樣？這個病人的精神狀態怎么樣？他的周圍環境怎么樣？他的精神和精神環境怎么樣？醫生很容易了解到這四件事情中第一件事情，即身體狀況；對第二件事，即精神上的情況——醫生只了解一點點，而幾乎不了解另外兩件事情。”(4)[美]Mary E.Richmond：《社會診斷》，劉振主譯，上海：華東理工大學出版社，2018年，第47頁。通過這段話，我們不難看出，卡博特所期許的社會服務部將提供兩種服務：醫護人員的輔助；精神狀態、生活環境以及精神環境方面的獨立工作。有別于醫生專精疾病不問其余，社會服務部盡可能廣地涵蓋患者的致病因素和康復需要，而且卡博特不是把醫療和社會工作雜糅一起嘩眾取寵，他特別強調二者結合的有機性。隨著醫療社會服務積極作用越來越明顯，它在醫療系統的地位逐漸獲得了認可。到1915年，美國醫療機構改革時提出的醫院準入標準就涵蓋了社會服務部，1917年里士滿出版《社會診斷》一書，則為醫務社會工作發展提供了理論保障。與此相呼應的是，人才培養迅速納入正軌，從業人數激增。“到1919 年美國已有17所社會工作學院,1923年,其中13所社會工作學院處于大學之中。20世紀20年代中期,美國醫院協會(AHA)首次正式與醫務社會工作聯系起來,當時有300所醫院已建立社會服務部。1930年醫院社會服務部的數量已超過1000個,有些醫院只有一位社工,某些醫院社會工作者多達50人。”(5)劉繼同：《美國醫院社會工作的歷史發展過程與歷史經驗》，《中國醫院管理》2007年第11期。

在此背景下考察約翰·霍普金斯醫學院的歷史，這所醫院1907年就已經設立了社會服務部(僅比馬薩諸塞州總醫院晚了兩年)。以之為范本的北平協和醫院又怎么可能忽略這個在輔助治療、醫患溝通、提高醫院聲望等方面日益嶄露頭角的力量呢？所以，北平協和醫院社會服務部并不是某種點綴，而是醫學院成立之初布局的重要組成部分。

北平協和醫院社會服務部的前身叫“宗教和社會服務部”，服務部主任斯沃茨是位神父，職責是管理機構成員的宗教生活，這個部門提供的宗教服務并不具有強制性，而是自愿的。即便如此，專業的社會工作者——美國馬薩諸塞州總醫院的艾達·坎農——依然意識到宗教性會影響社會工作的專業性，因此極力主張社會服務部獨立出來。1921年5月，她的學生蒲愛德再次回到北平協和醫院時，需要接手的是一個完全獨立的社會服務部。

當然，在完全不同于西方文化背景下的東方開展社會服務，先行者們不免心存疑慮。社會服務部首任主任蒲愛德曾著文說：“當時，在中國存在著關于進行家訪是否可行？社區是否擁有足夠的資源以使社會工作可以有效開展的疑慮。因此，北平協和醫院社會服務部成立之初的3-4年間，始終在探索哪些是可以開展的服務。”(6)[美]Ida Pruitt：《北平協和醫院社會服務部1927-1929年度報告》，谷曉陽、甄橙、劉繼同譯，《社會福利(理論版)》2014年第5期。事實證明，蒲愛德的擔心是多余的，“除極少數情況之外，病患們都歡迎社會服務部的人員到家中探訪。病患們因為有人對他們像關心自己一樣而感到格外高興。他們不僅與我們交談，向我們傾訴，允許我們訪問他們的家庭，而且他們還帶著他們的問題主動來拜訪我們。”(7)[美]Ida Pruitt：《北平協和醫院社會服務部1927-1929年度報告》，谷曉陽、甄橙、劉繼同譯，《社會福利(理論版)》2014年第5期。這不難理解，對于在戰爭、瘟疫、饑荒等等苦難中掙扎太久的中國人，有人關心，或者有個尋求幫助的渠道，不亞于久旱甘霖。

二、北平協和醫院社會服務部本土化實踐

民國很多學者研究都暗含了這樣一個先在傾向：相對于西方文化，中國文化是處于劣勢的，需要向西方的團體格局、法制等學習借鑒。但在社會服務部的工作中，沒有表現出文化自卑，反而顯現出某種實用主義傾向，即清醒地判斷案主的狀況，以案主問題為中心，不帶任何時代情緒地尋求資源最大化的可能性。這一切得益于蒲愛德自覺地消除了文化他者的身份。

(一)蒲愛德開啟的本土化視野

1921年，北平協和醫院社會服務部成立之初，蒲愛德在工作中就充分考慮到中國生活環境的特點，這和她的成長經歷有關。蒲愛德的父母都是浸禮會教徒，響應上帝的意旨來中國傳教。1888年，她出生在山東省黃縣，此后到1939年卸任回美國，50年的時間里，除了上學，大多數時間都生活在中國。她諳熟中國文化，并發自內心喜愛和認同。1975年，浦愛德出版《在中國的童年》一書，其中有大量諸如“炕”“豆腐腦”“多年的道路走成河，多年的媳婦熬成婆”等方言俗語，能理解文字的微妙含義，說明蒲愛德真正融入了中國文化，她的思維和工作視野不是外在的，而是確確實實地浸潤進中國人的生活中，這使她本能地運用本土文化資源去為案主提供服務。蒲愛德在《醫務社會工作者工作與專業訓練》一文中滿懷欣喜和深情地說：“我們還發現，社區能夠為個案工作提供足夠的幫助。盡管中國正式的福利機構比西方國家社區少得多，但也有一定數量可以利用，而且非正式的或者說自發組織起來的福利機構比較多。從家庭到遠房的親戚都在分擔著大大小小的責任。家庭、朋友、中年男子、村子或街道中年齡較大的人、雇主，每個人都具有他們所意識到的責任，只是有的大一些，有的小一些而已。”(8)[美]Ida Pruitt：《醫務社會工作者工作與專業訓練》,唐佳其譯，劉繼同審校，《社會福利(理論版)》2014年第10期。

有了這種觀察和感受，蒲愛德分外注意利用傳統倫理資源去實現工作目的。比如她設計的社會歷史記錄在住址一欄分列三項：原籍(省)、北京住址、老家(縣、村鎮)。這不是簡單意義上的重復。我們現在的記錄一般有現住址就行了，也即“北京住址”，因為現代社會日趨原子化，逐漸淡化了各種血緣地緣聯系。但當時中國社會尚未掙脫傳統的鄉土社會影響，家族觀念深入人心。原籍和老家意味著一種祖輩延綿下來的根上的聯系，在平時它是虛的，一旦有事情發生，它就變得具體起來。當一個人遇到困難，中國習慣性求助親戚、朋友、鄰里或者長者。《論語·鄉黨》曾云：“朋友死，無所歸，曰：‘于我殯。’”(9)錢穆：《論語新解》，北京：生活·讀書·新知三聯書店，2004年，第266頁。意思是：朋友死了，沒有人給他下葬，(孔子)說：“由我來料理喪事吧。”簡單的一句話，敘述了一件事，其內核展現的卻是古代五倫中“朋友”這一倫的義務，我們靠五倫維系了數千年的社會平衡與穩定。

在一個現代福利效度不足的社會里，單純靠倫理關系就完成了社會成員生存發展所需的黏性，這里有耐人深思和尋味的地方。可惜的是，如滕尼斯在《社區與社會》中提示的：由社區向社會過渡時，這些情感性的黏性因為效率低，必然會被市場化和制度化的關系摧毀與取代。民國時期，新舊交替，從倫理關系中獲取服務資源仍是重要途徑，當然只有深諳中國文化的人才能注意并利用這一點。

令人欣慰的是，蒲愛德的本土化視野逐漸超越了醫務社會工作領域，在社會工作者中形成了共識。專注兒童社會工作的劉德偉在芝加哥大學S.S.A學院深入探索社會服務知識的同時，也深感文化差異帶來的隔膜與阻礙，她明確指出：“中國的情況不同于美國，在政治、文化、經濟上中國都是獨特的，我們社會工作者必須做許多調查研究，才能建立一套社會服務的方法和制度。中國需要社會工作，但不能照搬美國這一套。”(10)劉德偉：《一粒珍珠的故事》，北京：人民文學出版社,2006年，第131頁。如果說蒲愛德的本土化還只是一種自覺的實踐，劉德偉已經開始明確反思，“美國人在美國經驗的基礎上寫出來的理論著作，不合中國國情。”(11)劉德偉：《一粒珍珠的故事》，第160頁。這意味著她已經試圖做出理論上的區分和總結了，對于因長期積弱而缺乏理論自信的中國而言，這種認識極為難得。

(二)北平協和醫院社會服務部本土化案例解析

蒲愛德把醫務社會工作引入中國，從理論到實踐，多參照美國醫院社會服務部的經驗，但她的跨文化生活經歷也在不斷提醒她，中國的經濟、文化、社會結構等方面有其獨特性，因此，在工作實踐中很注意考量中國的實際情況。這種服務態度和方式很快產生了親和性，被眾多案主所接受，切實解決了他們的問題。

1.坐困愁城：面子帶來的人生困境。

蒲愛德在其《醫務社會工作者工作與專業訓練》一文中曾援引了一個案例。

案主是個身體健壯的中年男性，調查顯示他至少有三個孩子，兩個男孩，一個女孩。接受社會服務的起因是小兒子患有結核性腦膜炎，到協和醫院就醫時引起社會服務部重視。醫生告知，患病的孩子沒有治愈的可能，只能帶回家靜養(孩子后來去世)，社工對此無能為力，但是社工注意到這個家庭醫學治療之外的問題也相當嚴重。孩子們“身體瘦弱、臉色蒼白”，這說明孩子們在困窘中長期營養不良。事實上，他每個月只有兩美元收入，吃住都靠表兄提供的接濟：一間不用付房租的房子和一定數量的糧食。可以想見，剛夠不餓死，完全談不上營養。

社工從直接救助開始，設計了給孩子們提供雞蛋和牛奶的營養計劃。接著訪問親屬，尋求相對長期的救助資源，但是沒有親戚有這方面的能力。那么只能提升案主的自助能力了。社工發現，案主曾經做過多種工作：協和醫院實驗室技術員、在另一家醫院做臨時工養過老鼠、在某劇院當過劇場管理員。實際上，這些都是相當低端的職業，但技術員能產生類似專家的優越感，更遑論劇場管理員的“管理者”角色。案主因此產生了不同的階層優越感，這使他在心態上不再把自己視為普通勞動者，這點可以在魯迅先生創造的經典角色——孔乙己——身上找到共鳴。這是傳統倫理的余緒帶給人的束縛，讓案主即使在妻子病亡，孩子貧病交加的窘境中，依然不肯放低姿態。

“根據我們對就業市場和對這個男人能力的了解，我們感覺像在協和醫學院實驗室里當掃地勤雜工是比較適合他的。但是他卻拒絕接受這份工作。因為他曾經是一位職員，他不想再干體力活了。原因是會讓他在朋友面前太沒面子”。(12)[美]Ida Pruitt：《醫務社會工作者工作與專業訓練》,唐佳其譯，劉繼同審校，《社會福利(理論版)》2014年第10期。案主頑固的態度一度讓社工心灰意冷，蒲愛德建議放棄，因為不是每次服務都會如愿成功，但接案社工依然愿意多嘗試一次。案主終于開始松動，同意做掃地的勤雜工。他很努力，最后成為一群勤雜工和服務員的領班，他可以穿長衫工作。(13)長衫是根據明代士大夫經常穿的道袍改造的，在清代是身份的象征，穿長衫者即是上層人士或有文化的人。

蒲愛德為這個案例擬了個小標題：“醫學的社會問題及解決辦法——一個非常復雜的個案”。(14)[美]Ida Pruitt：《醫務社會工作者工作與專業訓練》,唐佳其譯，劉繼同審校，《社會福利(理論版)》2014年第10期。蒲愛德之所以強調“非常復雜”，是因為案主問題包含多種因素：家庭的(單身父親養活多個子女)、經濟的(月收入兩美元，入不敷出)、醫學的(孩子患病兼有營養不良)以及倫理的(階層劃分與面子)，最令社工頭疼的就是倫理的障礙。

該個案說明“面子”在傳統中國人生活中具有何種地位，案主的經歷堪稱悲慘，但他很大程度上因為束縛在傳統倫理中而找不到出路，解決問題則在于社工持續不懈的努力，最后引領案主突破了倫理束縛，也就是聚焦生活的本身，而不是虛而不實的“面子”。個案服務的成功也充分證明了里士滿的判斷：“從誠實、感情、同情、情節、及時、負責、穩定等觀點來思考評判一個人是非常重要的。熟記這些，一個成年人的成功與失敗更多與個人趨勢和通過社會訓練建立起的日常習慣相關。”(15)[美]Mary E.Richmond：《個案社會工作導論》，劉丹主譯，上海：華東理工大學出版社，2018年，第88頁。案例中的社會工作者即致力于改變案主的“個人趨勢”和“日常習慣”，由愛面子到更加務實的態度，傳統倫理的諸多負面影響在這里逐步消融了。在那個倫理結構日益異質化的時代，社會工作挾帶西來思潮，起到了一定的除舊布新的作用，這可能是當時的社會工作者始料未及的。

2.完名全節：免受毀謗誤終身。

蒲愛德所著《北平協和醫院社會服務部1927-1929年度報告》的“個案記錄”部分記錄了一個女孩未婚先孕的案例：(16)[美]Ida Pruitt：《北平協和醫院社會服務部1927-1929年度報告》，谷曉陽、甄橙、劉繼同譯，《社會福利(理論版)》2014年第5期。

個案記錄 Ⅵ

一位19歲的未婚女孩。住院號：No.20323

臨床診斷：懷孕、妊娠。

社會調查(略)

研究發現(略)

經濟：父親的收入微薄，而且不穩定。唯一固定的經濟來源是哥哥每月3.4美元的軍人津貼和病人每月依靠縫補收入的3-4美元。

懷孕的緣由：母親離家擔任四個月的保姆，把病人留給同院中鄰居家的一對老夫婦照看，一個兵痞用手槍強迫病人與之發生性關系。

主要問題：

1.非婚懷孕。

2.經濟來源不足。

提供服務：

1.為病人安排免費病床和免費藥品。

2.社會服務部將嬰兒接走。

3.為嬰兒找到收養家庭。

服務結果：

病人一出院她的家庭就給她安排了一樁婚姻，她現在已經結婚一年，生活得很幸福。沒人知道她的過去。

個案史記錄客觀簡潔，沒有過多細節描述。但是還原到民國時代背景，我們不難推測出案主被強暴后未婚先孕的痛苦與惶恐。

民國時期女性解放已經逐漸形成風潮，但是對普通民眾來說，舊式倫理道德的影響依然縈繞不去。一個典型的例子就是節烈觀。1914年，北京民國政府內務部頒布《內務部擬具褒揚條例并施行細則及意見書》，羅列了九種褒揚對象，其中“褒揚條例第一條第二款所稱之烈婦、烈女,凡遇強暴不從致死或羞憤自盡及夫亡殉節者屬之。”(17)李寧：《民國時期褒揚文本中的女性形象分析》，《民國檔案》2010年第2期。

這個《褒揚條例》延續了十多年，影響頗大，強化了民間女性對于名節的執著。作為受害者，女性“最合理”的選擇是“不從致死或羞憤自盡”。如果沒有社工的介入，非婚先孕的案主在走投無路的情況下可能真的會羞憤自盡。對此，社工提供了兩項針對性的服務：1.把嬰兒接走并物色了一個收養家庭；2.安排一樁婚姻。結案后的跟蹤反饋表明她的婚姻生活很幸福，因為“沒人知道她的過去”。社工因循當時的倫理(而非訴諸律法)，解決了問題，保全了案主的名節，同時也挽救了整個家族可能蒙羞的命運。

三、北平協和醫院社會服務部本土化服務的特點

北平協和醫院社會服務部的本土化服務鮮明地體現出如下特點:

(一)以專業化為基礎，兼顧本土資源

西方社會工作萌芽期所處的時代，各領域都彌漫著對專業化的迷戀，若想獲得學科地位，社會工作也不得不接受這個挑戰。通過詳細的史料梳理，可以發現，北平協和醫院社會服務部的工作方法偏重個案服務，并且對個案工作的專業性有著近乎偏執的強調。不過，蒲愛德基于中國長期的生活經歷敏銳地意識到，中國文化具有特殊性，照搬美國醫院社會服務部的經驗難獲成功，因此，必須在社會工作的專業性和中國本土文化之間尋求一種平衡。

北平協和醫院社會服務部的社工經過數年工作形成了一套成體系的原則和方法。吳榆珍的《社會個案工作簡說》總結社會工作的工作程序有五個步驟：申請、調查、診斷、設計、治療或處理。每個步驟都形成了完整的工作流程。以問題診斷環節為例。分析推斷不能無中生有，更不能估測，須基于盡可能詳細的資料。“在進行社會診斷中,‘證據’要占很大篇幅。工作者要極為慎重地對待實證(包括工作者親眼所觀察到的)、旁證,以及文件證明、環境證明、傳聞等等第二手材料。”(18)吳楨：《漫談個案工作和個案分析》，《江蘇社聯通訊》1983年第3期。初步的問題診斷往往是不完善的，隔一段時間要做個小結，進一步根據訪問、家訪得來的資料修正原來的診斷。這個過程需要社會學、心理學、社會統計學等學科知識，以及技術性很強的訪談技巧。

北平協和醫院社會服務部的專業性還體現在嚴苛的選拔標準方面。社會服務部剛成立時，只有蒲愛德和一位助理，人員培訓得親歷親為。社工選拔首選大學畢業生，而那個時代高小都算高學歷了。要想從事社會工作，必須同時具備醫學、心理學、社會學知識，還要旁聽生理學、解剖學等課程。知識沒有短板了，再進行三年訓練才能獨立開展項目。事實證明，這種精益求精的精神給中國社會工作事業留下一筆不可多得的遺產。

蒲愛德領導的社會服務部在高度重視專業性的同時，善于利用本土化資源開展服務。“我們在實務中使用個案工作的方法。從個人、家庭和社區的角度看，每位病人都應單獨地予以研究，以便找出導致他無法保持一種健康和獨立生活狀態的各種障礙因素。”(19)[美]Ida Pruitt：《北平協和醫院社會服務部1927-1929年度報告》，谷曉陽、甄橙、劉繼同譯，《社會福利(理論版)》2014年第5期。一個人無法保證一種“健康和獨立生活狀態”的原因有很多，但分類不外個人、家庭、社區(或社會)三方面。不同時代、不同文化背景下，側重點亦有相當差異。

民國時期，中國是典型的關系型社會，對此，費孝通有個經典比喻，“我們的格局不是一捆一捆扎清楚的柴，而是好像把一塊石頭丟在水面上所發生的一圈圈推出去的波紋。每個人都是他社會影響所推出去的圈子的中心。被圈子的波紋所推及的就發生聯系。”(20)費孝通：《鄉土中國 生育制度》，北京：北京大學出版社，1998年，第26頁。這種儒家“推己及人”觀念形成的關系可以囊括無窮的人，中國人就生活在這張網里。蒲愛德敏銳地發現，在關系型社會里，案主的健康和獨立生活的障礙更多的是家庭和社區的，而非個人的，解決問題的辦法同樣隱藏在不同的關系中。而且“漣漪型社會”比“柴捆型社會”復雜，這種類型的社會里，確定每個人的位置(嚴格來說是相對位置)就顯得很重要。儒家倫理賦予每個人不同的位置，位置不同，責任有異。比如長者責任，孟子之語很有代表性：“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼。天下可運于掌。”(21)楊伯峻：《孟子譯注》，北京：中華書局，2005年，第16頁。愛自己的孩子是天性，“及人之幼”就是長期倫理熏陶形成的責任意識。這份責任在關系型社會里具有互惠性，互惠性反過來又強化了關系型社會的穩定。作為一個受過嚴格訓練的社會工作者，蒲愛德在工作中始終堅持把專業性放在首位，但她也很善于利用這種本土化資源，可謂成功的實踐者。

(二)以價值中立為原則，不強推西方價值觀

里士滿于1917年出版的《社會診斷》從實務工作角度反映了美國當時對非正常婚姻狀態日益開放的態度。比如：

例1：“一位未婚媽媽求助社會機構幫助她得到孩子父親的撫養。孩子父親的親戚聲稱已經三年沒有見過她并且不承認孩子是男子的，最后男子和女孩在有工作人員在場的情況下見面，男子最終承認了自己的父親身份。”(22)[美]Mary E.Richmond：《社會診斷》，劉振主譯，第198頁。

例2：“一位父親申請慈善機構的工作人員去醫院拜訪剛剛出生兩周的孩子和孩子母親，孩子父親表示孩子母親來自書香家庭。男子并不在城市中，孩子母親拒絕承認任何事情。社會工作者并不建議結婚，而是建議孩子父親每周對孩子進行撫養。從社區的出發點來看，未婚父親和未婚母親同樣重要。”(23)[美]Mary E.Richmond：《社會診斷》，劉振主譯，第198頁。

例3：《社會診斷》附錄二之“表1：調查中三座城市咨詢的信息來源”專門有“離婚和合法分居”的研究選項。(24)[美]Mary E.Richmond：《社會診斷》，劉振主譯，第660頁。

未婚媽媽可以向機構公開求助，研究者也可以毫不避諱地研究離婚和分居問題，說明美國其時的婚戀觀念是相當開放的。歷史地看，這主要得益于平等觀念對婚姻的影響。其實，直到19世紀，美國的主流價值還在強調婚姻永久性和神圣性,嚴格限制離婚。女性在婚姻中屈于從屬地位，她們的身體、財產以及工資都歸男性支配。到了20世紀初葉，工業化的發展加深了女性的職業參與度，家用電器的使用則縮短了家務勞動時間，女性有余暇參與社會福利改革、禁酒運動、參政權運動等等，這些直接或間接地導致“美國婦女的婚姻、家庭生活呈現新的特點，出現‘伙伴關系’的婚姻，女性在物質享受、感情需求和性的滿足方面都提出更高的要求。避孕觀念被普遍接受，生育率下降；離婚率上升……”。(25)周莉萍：《20世紀20年代美國婦女婚姻家庭生活特點及其地位和角色變遷》，《寧波大學學報》2007年第4期。“伙伴關系”替代了“從屬關系”，標志著女性意識覺醒，這種覺醒對其他追求現代化轉型的文化具有強烈的示范性和吸引力。

民國時期已經有女權思潮傳入，女性意識開始覺醒。激進的中外人士或著書或演說，大力提倡婚姻自由、男女平等、一夫一妻等觀念和生活方式。甚至法律也在與時俱進提供權利保護。《大清民律草案》中就已經注意把“出妻”的提法改成“離婚”，女性開始在法律層面上擁有和男性同等的婚姻自主權，進而《民國民律草案》更明確規定：“夫妻兩愿離婚者，得自行離婚”。(26)陳同:《從民法的制定看清末民初時期男女平等地位的法律建構》，《史林》2010年第5期。但在各種新潮觀念喧囂的背后，是傳統觀念仍在發揮著慣性力量,女性依然處于不利地位。民國女作家蘇青就深切地總結了離婚的痛苦：“(一)因為社會上輕視被她丈夫離棄了的婦人而不愿和她再結合；(二)因為沒有職業技能，不能獨立營生。”(27)蘇青：《蘇青散文精編》，杭州：浙江文藝出版社，1995年，第341頁。蘇青的總結反映了民國時期離婚女性兩個困境：輿論壓力和經濟壓力。面對強大的社會性壓力，個體抗爭往往顯得力不從心。

作為在美國受過高等教育的知識女性，蒲愛德在自己的職業選擇中踐行了男女平等。但為案主提供服務時，她卻特別注意尊重中國的現實，保持價值中立，避免讓自己變成一個激進的“進步人士”。她判斷：“在中國社會宏觀層面未發生變革的情況下，對中國傳統社會制度直接進行西方式微觀層面的干預往往無法解決問題，反而導致更多的問題。”(28)賴志杰:《浦愛德與北平協和醫院社會服務部的醫務社會工作——兼談中國醫務社會工作的發端與早期發展》，《華東理工大學學報》2013年第6期。醫務個案工作恰恰是在微觀層面展開工作，蒲愛德的專業性使她一直保持著足夠的清醒和理性，不主張案主(亦即女患者)通過離婚的方式來擺脫專制家庭中家長和其他家庭成員的壓迫。她深知一個離婚的女性將要面臨何種輿論壓力，遑論孩子的家庭創傷。所以，對那些不公和傷害盡管抱有深切的同情，但是她始終謹守最小傷害的工作倫理，不被情緒所左右，盡量在倫理框架內尋求解決之道。若遇到囿于傳統男權主義，拒絕調節和改變，不斷迫害女性案主的家庭，她會鼓勵案主尋找工作獲得經濟獨立，從而改變家庭地位。

(三)以實用主義為導向，工作方法靈活多變

蒲愛德領導的社會服務部以一種務實的態度提供服務，工作方法上靈活多變。

在與患者及家屬溝通過程中，社會服務部極為注重社工倫理，形成了敏銳、細致、尊重的工作風格。作為一位在中國出生成長生活的美國人，蒲愛德深知當時一般民眾對“洋鬼子”的印象。差序格局的關系取向，使得民眾本能地排斥外國人，即使這些外國人是帶著善意來幫助他們的。而中國籍的社會工作員由于高學歷引發的敬畏心理，也成為案主不愿敞開心扉的障礙。如是種種，蒲愛德領導的社會服務部沒有當時文化運動倡議者改造民眾的心態，她們把姿態放得比服務對象更低，因應形勢，想出很多辦法與案主溝通。比如，讓黃包車夫來做醫患間的聯絡人，利用底層人之間的平等和信任完成溝通，從而提高了病人復查與反饋的積極性。社會服務部最富戲劇性的一個案例可能是關于一位失明的木匠的，失明后的木匠失去了生活來源，社會服務部牽線為他找了個盲人音樂家做師傅，“現在他不僅能自己賺取不錯的生活來源，還擁有一種愉快的社會生活”。(29)[美]Ida Pruitt：《醫務社會工作者工作與專業訓練》,唐佳其譯，劉繼同審校，《社會福利(理論版)》2014年第10期。

社會服務部在為案主家庭做經濟預算方面也成效顯著。民國時期的貧困問題一直很嚴重。“1926年的統計結果顯示：北平內外城共計有254382個住戶,其中貧戶66603戶，占26%(包括極貧42983戶，占17%；次貧22620戶，占9%)。1929年北平人口統計結果顯示：盡管次貧戶數降為11032，然而極貧戶數上升為46002；極貧與次貧人口總數為234800，占全市人口的1/6。1931年的調查結果是貧戶數增至80100,大致增加1/4。”(30)王娟：《小議清末民初北京社會的貧困問題》，《商丘師范學院學報》2009年第10期。“極貧”和“次貧”人口交替升降，但總體貧困人口一直處于上升趨勢。無產者激增，容易引發犯罪、社會動蕩甚至是革命，任何社會都必須高度重視貧困問題，并積極尋求對策。

以助人為己任的社會工作者注定不能對貧困問題無動于衷。受英美國家影響，社會服務部的主要服務方向之一——貧困救助——也帶有“救濟”的色彩。社會服務部的資深社工吳楨曾指出：“從個案工作問世到本世紀30年代以前。這一階段的工作,可以稱作社會診斷或社會病理析因,它側重以法學觀點為出發點,特別重視實證、旁證、傳問、文件證明等等,以確定案主的身份和地位,確定他有無受救濟的資格。這留有過去‘濟貧法’的痕跡,有點象辦案的味道,個案工作者是救濟者,也是‘審判官’。這時期的個案工作者是政府救濟事業的執行官,處于高高在上的地位。”(31)吳楨：《漫談個案工作和個案分析》，《江蘇社聯通訊》1983年第3期。翻閱張嶺泉主編的《北平協和醫院社會工作檔案選編(1921-1950)》一書，可以發現大量案主的服務計劃都牽涉到家庭經濟預算及支出問題，服務計劃往往顯示出某種“強制性”。比如病案號：3-XX的李某某的案例：(32)張嶺泉:《北平協和醫院社會工作檔案選編(1921-1950)》上，石家莊：河北教育出版社，2014年，第3-9頁。

他和母親、妻子以及兩個女兒同住，月收入30元，另有300元債務(父親去世和妹妹結婚的時候欠下的)。社會工作員提供的服務主要是圍繞做預算控制開支和還債展開的。

社會服務計劃：

1.借給案主52元，讓他去還掉那些高利息的債務。這些錢以每年7%的利率貸給案主。

2.請求其他的債主再等等，讓案主逐漸把錢還清。

3.請求債主放棄當月的利息。

4.安排案主把每月的收入帶到社會服務部，仔細核對賬戶，從而最大限度地還給債主。

債務是非常嚴重的經濟問題，切入這個問題需要極大的勇氣。社會服務部的社工制定了一個極為大膽也極為精明的還款計劃，事實證明，這個計劃非常成功。

首先，還掉高息債務，避免利滾利永遠還不起，最后家破人亡。服務部收取年息7%，就是3.64元，對于案主來說負擔大為減輕。對服務部而言，避免無償救濟，不可持續，一舉兩得。其次，其他債主用優先還款策略或者限期還款策略，吸引放棄利息。對于很多非職業放債人而言，能夠保證本金回來也算不錯了，樂于配合，避免借貸人破產帶來的風險。再次，社工掌管案主的賬戶，加強監管，避免可有可無的支出，從而保證最大限度盡快還款。

現代社會因為福利制度完備，社會工作者幾乎不會涉及這個領域。但在福利效度不足時，這些略顯“粗暴”的救濟者不啻于一個個救星。

另外，值得一提的是，雖然在個案工作方面投入了巨大的精力，但是蒲愛德也沒有忽視社會工作的社會性。里士滿說，“我相信，對于家庭個案工作者來說，最好的建議就是在社會研究、小組工作、社會變革或大眾改良的交叉領域之中學習和發展家庭個案工作。”(33)[美]Mary E.Richmond：《個案社會工作導論》，劉丹主譯，第167頁。這種觀點顯然影響了蒲愛德，她自覺消除了文化他者的身份，但并不外在于當時的社會形勢。她在多份文章和服務報告中不斷強調社會變革、社會研究、大眾改良等相關社會性領域對社會工作本身的促進作用，也即不主張脫離社會的和歷史的語境發展社會工作。她領導社會服務部整合社會資源，設立了懷幼會、調養院和救濟部等一系列機構。這些“不務正業”所著眼的社會層面的革新反過來促進了微觀層面的社會工作的發展。