非合作患兒口腔行為管理方法及倫理探討

邵云敏 劉 進 馮道寬 彭 燕 吳華英

(南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院/口腔科 江蘇 南京 210004)

隨著人們生活水平的提高，飲食結構的細化，攝入的糖量日益增加，兒童齲齒呈現出低齡化、嚴重化趨勢，臨床上兒童口腔患者日漸增多。 由于患兒年齡小，自制力較差，對創傷特別敏感，牙科畏懼現象的發生較為多見，從而影響患兒與醫生的合作。“牙科畏懼癥”是指對口腔診療過程或其中某些環節的害怕，在兒童中尤為明顯[1]。兒童口腔醫生在日常工作中需要面對大量的低齡患兒，其中20%以上的3-6歲兒童在口腔診療中表現出不配合。如何應對這些非合作患兒，是每一位兒童口腔醫護人員都要面臨的一項巨大挑戰。

1 非合作患兒的臨床分類

患兒不能配合的原因主要有年齡太小無法配合，害怕或恐懼，精神和行為異常。口腔臨床可以將非合作患兒分為四種類型[2]。第一類：患有情感障礙的孩子，最常見的表現是焦慮，當情感疾病的焦慮與口腔診療相關的焦慮結合到一起時，這種孩子經常會發生行為爆發，表現為不上牙椅，不張嘴，哭鬧，掙扎等。第二類：害羞、內向的孩子，許多人都存在內向或害羞的問題，尤其是那些低齡兒童?？谇恢委熜枰純簭埓笞欤@對于一個害羞的孩子來說是一種非常激烈的接觸，孩子對這種接觸體驗很有壓力，從而導致哭泣等抵觸行為。第三類：受過驚嚇的孩子，對于因之前的口腔治療受過驚嚇而不能配合的孩子，即使治療時間很短，孩子也會緊張和恐懼。如果孩子的不配合是由于他對口腔科強烈的害怕或恐懼引起的，那么推遲口腔治療，使用笑氣，口服或靜脈藥物鎮靜，甚至全麻下進行口腔治療有時是必須的。第四類：不喜歡權威的孩子，主要是指不愿意服從成人指令，很難相處的孩子，表現為好爭論、頂嘴，故意和指令對著干，發脾氣。口腔治療體驗是一個復雜的社會心理競技場，口腔醫生要想對患兒實施有效的口腔治療，需要了解患兒心理，學習兒童的心理和行為特點，才能更好地為患兒服務。

2 各種兒童口腔行為管理方法在非合作患兒中的應用

口腔治療中，實現孩子配合的過程稱為兒童口腔行為管理。針對不同類型的非合作患兒行為管理顯得尤為重要，口腔臨床治療常用的行為管理方法有三大類，一是行為誘導，二是物理束縛，三是藥物控制，包括使用笑氣，口服或靜脈藥物鎮靜，全麻[3]。

2.1 行為誘導

行為誘導是根據孩子的心理和認知特點，通過類似游戲的方式，讓孩子逐步認識并熟悉口腔治療流程，培養興趣，最終實現主動配合。

首先，口腔治療前體驗非常重要。治療前的體驗，是指不做任何治療，向孩子展示一些牙科設備，并用孩子們容易接受的語言來解釋這些設備的用途，例如牙科常用的口鏡，鑷子，探針分別稱為小鏡子，小夾子，小鉤子。三用槍稱為“花灑噴頭”，使用三用槍時可以說是“給牙齒洗洗澡”。負壓吸引器稱為“大象鼻子”，使用負壓吸引器時可以比作“用大象鼻子吸水”。治療前的體驗對口腔治療的開展有以下優點：一是消除孩子對現實中看牙的不利想象。二是經歷了就診前的體驗，在第一次真正的治療過程中，患兒能配合的可能性就會更大。

其次，幼兒的第一次看診應盡可能的簡單和愉快，對于大部分三歲或稍大的孩子來說，口腔檢查，口腔預防性涂氟治療是一種良好的選擇。

心理學認為形成恐懼的原因有兩個：一是對未來的無知(不知道將要發生什么)，二是失控感(感覺自己失去掌控)。行為誘導中的告知-示范-操作(Tell-Show-Do,TSD)及動-停信號就是針對恐懼形成的這兩個基本原因設計的。TSD技術簡單有效，具體要求為：在任何操作之前先告知患兒你將要做什么，然后用一些準確的比喻向他們展示將會發生的事情。如“某某小朋友，我將用這個特殊的刷子來幫你刷牙，就和使用電動牙刷一樣，往這個刷子上沾點牙膏能把你的牙齒刷干凈，好，現在張開嘴巴......”動-停信號是指當孩子希望停止時，可以采取舉手或其它方式示意口腔醫生，醫生馬上停下手上的工作。動-停信號可以增強孩子的控制感，對于5歲以上有一定理解能力的孩子常常有效。

2.2 物理束縛

物理束縛是指醫護人員使用一些工具，如幼兒板，束縛包來約束兒童患者。已經證實，束縛法可以有效處理某些兒童出現的意外情況，包括因年齡太小無法與其進行語言交流的兒童，發育性疾病的兒童和因某些原因不能配合牙科醫生治療的兒童[4]。

2.3 使用藥物，包括笑氣，口服或靜脈藥物鎮靜，全麻

使用藥物鎮靜，是指使用笑氣-氧氣混合鎮靜，口服鎮靜藥物或靜脈給予一定的鎮靜藥物來達到鎮靜的目的。全麻是指患者神志消失，全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制，需要特殊的麻醉和監護設備，由麻醉專業醫師實施[5]。

臨床需要根據患兒的具體情況進行全面評估后決定使用哪種方法。使用物理束縛或使用藥物進行兒童口腔行為管理時，需要向患兒家長或監護人解釋清楚，需要家長簽署知情同意書。

3 非合作患兒口腔治療中需要遵循的倫理準則及注意事項

有學者提出了我國口腔醫療中應遵循的10個核心倫理準則[6]。隨著現代醫學模式的改變，醫學倫理學被廣泛關注,促使醫學倫理學快速發展[7]。非合作患兒在口腔臨床治療中需要遵循的倫理準則主要有以下幾點：

3.1.1充分醫患溝通的原則

醫患溝通是對醫學理解的一種信息傳遞過程，醫生有效表達，患者充分理解，醫患雙方在這個過程中互動和互補，是和諧醫患溝通的前提。在目前整體醫患關系相對緊張的大環境下，道德的回歸、制度的健全、法制的執行、輿論的引導，真正和諧的醫患關系方能有效建立[8]。

由于患者是幼兒，對于非合作患兒需要進行物理束縛，使用藥物如使用笑氣，口服或靜脈藥物鎮靜，全麻下口腔治療時一定要與患者家長或監護人進行充分的溝通，在家長或監護人簽署知情同意書后進行相應的治療。

3.1.2家長式關愛病人的原則

家長式關愛病人的原則在口腔患兒中顯得尤為重要，主要是由于兒童這一特殊性決定的。兒童不是成人的縮小版，其心理和認知均處于一個成長階段，不同年齡段的兒童具有不同的認知程度，其對口腔治療也具有不同的畏懼心理。對患兒的家長式關愛應體現在治療前后及整個治療過程中。

3.1.3不傷害病人的原則

無傷害是口腔患兒治療需要遵循的又一原則?？谇恢委煹奶弁词腔純翰慌浜系牧硪恢饕?，無痛治療技術的發展使得口腔治療變得舒適高效，可以讓患兒消除恐懼，創造一個舒適的口腔診療體驗。

3.2 非合作患兒口腔治療后的心理影響

對于非合作患兒基本的行為誘導需始終貫穿治療前后及整個治療始終。束縛的目的是為了患兒的安全，因此束縛時的語言和操作不能讓患兒覺得這是一種懲罰。有學者認為雖然不恰當的束縛可能對患兒造成一定的心理創傷，但是如果正確運用束縛，患兒在經歷了成功的無明顯疼痛的束縛治療后，可能改變患兒對口腔治療的態度，復診時反而能積極配合[9]，甚至不需要束縛下完成治療。

對于口內壞牙較多的患兒常需多次復診治療，且往往治療復雜，可能會增加其恐懼、焦慮的不良心理體驗，因此，對于壞牙較多的有牙科畏懼癥的非合作患兒，需根據臨床的全面評估，再確定采取笑氣或藥物鎮靜，還是采取全麻下牙齒治療的方式。有研究表明全麻下牙科治療能夠提高患兒治療的合作性，改善其短期復診的就診行為[10]。

治療安全問題：治療過程中使用橡皮障，有效防止誤吞誤吸。

無痛原則：行為誘導過程，如果出現疼痛，之前的努力可能就白費了。所以做到治療過程中的舒適和無痛是關鍵。

總之,在非合作患兒口腔治療的過程中,我們應遵循有關口腔醫學倫理的基本原則和要求，合理進行分析及臨床評估，嚴格選擇適應證,規范診療過程，與患兒家長或監護人進行充分溝通，合理選擇行為管理方法，對患兒進行有效的口腔治療。關愛患兒，注意語言動作和操作手法，幫助患兒正確認識口腔診療過程，期待非合作患兒在復診時能改善其就診行為，實現從非合作向合作患兒的轉變。