新醫改背景下公立醫院成本精細化管理策略研究

■馮 瑩

（棗莊市薛城區人民醫院）

1 引 言

為了切實緩解廣大人民群眾“看病難、看病貴”的難題，國家出臺了一系列關于深化醫改的實施方案，取消了藥品收入加成、取消了衛生耗材收入加成，隨著醫保支付方式的變革，醫保基金監管的增強、進一步實施分級診療制度、醫療服務價格制度的變革、政府投入不足等一系列的因素，打破了公立醫院過去只注重收入管理的盈利模式，而且隨著私立醫院、民營醫院的興起，并且在國家大力支持醫療服務體系多元復合型發展的大背景下，醫療行業的競爭日益加劇，人力、物力等成本費用的增加，迫使公立醫院必須重視降低成本控制費用，成本管理問題變得日漸嚴峻。2021年，我國衛生相關部門組織制定了《公立醫院成本核算規范》，更清晰地指導公立醫院當如何更精細化地核算成本，為公立醫院的成本核算和成本管控指明了方向。因此，在新醫改背景下公立醫院加強成本精細化管理，既是政策的要求，也是公立醫院健康、可持續發展的現實需求。

2 成本精細化管理的意義

公立醫院實施成本精細化管理，也就是把精細化管理的相關理論運用到醫院成本管理的實際工作當中，通過采取相應的程序，對日常業務活動的各個環節中實際發生的各項費用進行核算、分析、應用等管理，并充分發揮信息化平臺的管理作用，將成本管理工作事前、事中、事后每一個執行環節做到精確、標準，可以用數據進行量化，從而更好地進行對比、分析，運用反饋結果進行決策管理。

公立醫院加強成本精細化管理的主要目的是，為了減少資源的消耗，最大化地發揮資源的使用效率和使用價值，以最明顯的成本競爭優勢，最優化地滿足患者對醫療衛生服務的需求，優化資源配置，實現資源價值再創造，健全現代醫院管理制度建設，向精細化要效益，緩解醫院經濟運行的壓力，推進公立醫院高質量發展。

公立醫院成本精細化管理能夠在一定程度上為醫院預算管理、績效考核管理、內部控制管理等精細化管理工作提供相應的數據和財務信息的支持，創造財務管理的價值，從而更好地提高醫院財務管理水平。

3 現階段公立醫院成本管理存在的問題

3.1 成本管理的理念薄弱

一是，醫院的管理者沒有意識到成本管理的重要性,或者是對成本管理的理解不夠到位。成本管理不是簡單地縮減開支，減少資源的消耗，只注重眼前的利益，而是要站在戰略全局考慮，既要考慮成本的降低，也要考慮潛在的風險和喪失的機會成本。

二是，對于很多的公立醫院財務人員而言，成本精細化管理的理論仍然屬于比較陌生的概念。成本精細化管理理念的薄弱，也成為了成本精細化管理的一大障礙。財務人員對于成本的核算也僅僅停留在人力成本、藥品成本、衛生耗材成本等占比較大的成本方面，而忽略了折舊、辦公用品、進修學習費用等成本費用的核算。在核算中也只是考慮了臨床、醫技科室的成本核算，并未將行政后勤科室的成本納入其中，從而使得核算的成本數據缺乏完整性、真實性、有效性。

三是，各科室的科主任、護士長等科室管理人員，大部分只是對醫療工作比較重視，忽視科室的管理，缺乏成本管理方面的知識，以至于很多科室雖然很忙碌，收支結余卻是負數。

3.2 成本精細化管理人才隊伍建設缺乏

公立醫院財務人員的綜合管理能力在各行業中是比較差的，根本無法滿足新醫改背景下對財務管理人員的高標準要求。

第一，由于公立醫院存在著“重臨床服務輕運營管理”的問題，從而對于財務人員的重視度和培養投入不足，成本精細化管理人才嚴重匱乏，醫院財務人員無論在財務專業基礎知識方面，還是在業務能力以及對國家新政策規定的掌握程度方面，都存在很大的欠缺。

第二，目前，醫院成本管理工作只是在成本核算這一層面，而財務人員也只是單純的記賬，缺乏成本預算、成本分析、成本控制等精細化成本管理的過程，從而無法為醫院管理者決策提供合理有效的數據支撐。

第三，財務人員與臨床工作嚴重脫節，缺乏與臨床工作人員的溝通交流，對臨床業務活動流程不了解，從而無法做到精細化的成本管理。

3.3 信息化水平不足

在新醫改背景之下，公立醫院成本精細化管理水平的提升，是以信息化水平為依托的，隨著大數據和人工智能區塊鏈等信息技術的不斷發展，公立醫院的信息化水平雖然有所提高仍然無法滿足成本精細化管理的需要。

第一，醫院對于信息化的投入力度不夠，很多醫院仍未使用成本核算軟件，很多數據的搜集和獲取仍然采用傳統的手工方式，容易造成獲取的數據錯誤或遺漏，導致獲取的數據缺乏真實性、完整性、有效性。

第二，成本管理系統與后勤管理系統，醫療管理系統、醫療質量評價系統關聯性不足，存在“信息孤島”的現象，沒有辦法滿足信息共享和數據一體化的工作需要，比如，后勤物資管理系統、衛材管理系統等，只能反映物資、耗材的實際領取情況，無法查詢到科室的使用情況，財務人員在核算時，就只能簡單地采用“以領代支”的方式，財務人員無法控制其流向，造成不必要的浪費，核算的數據缺乏真實性、有效性，而且對比分析數據也會造成誤差。

3.4 績效考核未能充分發揮作用

績效考核是公立醫院改革發展、實現綜合管理目標的“指揮棒”，然而，很多醫院績效考核方式簡單，很大程度上對收入和工作量進行了考核，即使考核了成本，也只是對整個科室或病區的成本進行考核，而對于病種成本、服務項目成本、資源利用率等指標的考核卻比較少，缺乏有效的成本激勵約束機制。這種簡單粗放的績效考核方式，使得職工只注重工作量和收入的增長，卻忽視了對于醫療成本的關注，從而導致績效考核不能充分調動醫療人員降低醫療成本的主觀能動性，也不利于成本精細化管理，不利于解決患者看病貴的問題。

4 公立醫院成本精細化管理實施對策

4.1 強化成本精細化管理的理念

公立醫院存在著“重資源獲取輕資源配置、重臨床服務輕運營管理”的問題，在新醫改的大背景之下，醫院不得不轉變發展理念，向“醫療和管理，兩手都要抓并且兩手都要硬”的方向轉型。

一是醫院的管理者強化對成本管理重要性的認識，正確地理解成本精細化管理的理念，一方面考慮如何降低成本，縮減開支，減少資源的消耗，消除無效成本，另一方面要站在戰略全局的角度考慮醫院的可持續發展。

二是強化醫院廣大職工的成本管理理念，形成“自上而下、自下而上”的管控體系，把成本管控的觀念深入人心，讓全體員工都能夠意識到，成本管控不單單是醫院領導和財務工作人員的責任，需要全員參與和管理，成本管理關系到整個醫院的發展，關系到資源的合理配置，需要引起重視，應當實行全院各科室、全體職工、全流程管理，充分調動全體職工成本精細化管理的積極主動性。

三是對于財務人員要認真領會全成本核算方式，將所有資源消耗、占用納入成本核算中，非臨床科室發生的間接成本應當綜合考慮相關性原則、成本效益原則及重要性原則等進行成本核算，將行政后勤類科室、醫療輔助類科室、醫療技術類科室發生的成本進行逐級分攤，最終將所有非臨床科室的間接成本分攤到臨床服務類（門診、住院）科室，將成本管控工作落實到業務端做到有因可循，責任逐級落實，鼓勵科室加強自我管理，加強全院職工的積極主動性。

4.2 提升財務人員的綜合管理能力

隨著新醫改的不斷深化，《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發【2021】18號文）中提出運行模式從粗放管理轉向精細化管理，以及2021年《公立醫院成本核算規范》的制定，對公立醫院財務人員的綜合管理能力提出了更高的要求。

第一，醫院應當增加對財務人員的培養投入力度，組織財務人員參加講座、新政策法規解讀學習等，不但培養財務人員的專業基礎知識，還要及時、全面地學習、掌握國家的新政策法規，從而為醫院運行管理作出合理化的調整，提供有效可行的建議。

第二，要結合《公立醫院成本核算規范》的要求，加強全成本核算管理，結合醫院實際，按照診次、醫療服務項目、病種DRG組等核算成本，增強對成本預算、成本分析、成本控制等成本精細化管理過程的管理和控制，加強地區間、醫院間成本數據的分析比較以及分析結果的應用，提升運營管理水平。

第三，加強財務部門與醫療、醫技、醫輔類科室的溝通交流，實現業財融合。增強財務人員與臨床科室的密切聯系，強化與醫務人員的溝通交流，深入到臨床了解醫療業務活動過程，實現 “全院一盤棋”，從院級到科室到項目再到病組，使成本管控到業務端，不斷強化公立醫院的成本精細化管理水平，促進公立醫院高質、高效可持續發展。

4.3 改善公立醫院的信息化水平

《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》中提出引領公立醫院高質量發展要充分發揮信息化的重要作用，大力促進大數據與物聯網、區塊鏈等新一代信息技術融入到醫療衛生服務當中，推進智慧醫院建設和醫院信息標準化建設。醫院可以采取以下措施來提升信息化水平。

第一，加大信息化建設投入力度，使用成本核算管理軟件，在多種復合型醫保支付方式下動態調整按照診次、床日、病種、醫療服務項目等方式核算成本，以助于管理者精確掌握醫院的運營成本，從而更好地做出利于醫院高質量發展的決策，例如，引入價值成本管理的理念，采用作業成本法進行核算，按照 “資源消耗分配給作業，作業分配給醫療服務項目”的指導思想，形成成本核算中心，結合醫院實際情況對間接醫療服務成本依照成本動因來分配管理，通過信息化能夠更精確地核算。

第二，增強成本管理系統與后勤管理系統、醫療設備管理系統等的關聯度，構建財務共享中心，實現信息共享，形成大數據思維，及時掌握醫院管理的各項信息，從而及時采取措施解決成本精細化管理中出現的問題。

4.4 健全績效評價機制，調動全員成本管控的積極性

隨著國家公立醫院“國考”的啟動，醫保支付模式變革、競爭日益加劇等，對公立醫院而言既是機遇也是挑戰，公立醫院應當以績效考核為抓手，以人民健康為中心，立足公益性的特點，充分調動全院職工的積極主動性，不斷提高醫療人員的服務能力和醫院的精細化管理水平，滿足人民群眾不斷增長的醫療衛生服務需求，可以從以下幾個方面著手。

一是將醫院外部和內部績效考核有效統一起來，建立健全績效評價機制，在績效考核方式上，不再將醫務人員個人所得與科室收入直接掛鉤，而是將過去只注重工作量和收入增長的方式，向多注重與工作量、服務質量、技術難度、風險程度、患者滿意度、成本費用控制情況、持續發展等因素掛鉤，形成“總量控制、優化結構、優勞優酬”的多元績效評價機制轉變，依托大數據強化成本精細化管理，優化成本結構、合理配置資源。

二是將醫院體系目標與科室績效目標和個人績效目標相結合，促進科室合作與競爭，同時將績效考核的目標層層分解至科室和個人，動員全體員工積極參與，加大全員對成本精細化管理的監督，對醫院形成“全員參與、全過程管理”的成本控制，以降低全院的各項成本，實現成本精細化管理的目標。

5 結 語

全面深化改革處于關鍵時期，隨著國家醫保支付方式按照病種付費為主的多種復合型支付方式的深化推進以及取消藥品、衛生材料加成，降低大型設備檢查、檢驗項目價格等醫療服務項目價格的調整，公立醫院發展面臨著機遇和挑戰，醫院應當抓住這個關鍵時期，采取合理可行的應對政策，加強成本精細化管理，變成本為核心競爭力，本文研究了公立醫院在成本管理方面存在的問題，并根據相關問題提出了成本精細化管理的實施對策，通過強化全體職工成本精細化管理的理念，形成“自上而下、自下而上”的管控體系，帶動全員參與成本管控；通過不斷提高財務人員的綜合業務素質，讓財務人員深入到臨床，促進業財融合，提高管理效能；通過完善信息化能力，構建財務共享中心，實現信息共享，形成數據一體化，提升運營效率；通過健全績效評價機制，讓全院職工在成本精細化管理方面都能夠充分發揮積極主動性。通過以上成本精細化管理對策的提出，推動公立醫院最終實現健康、規范、高質、高效可持續發展。