DRGs付費方式下公立醫院績效管理分析

余冰珂 福建省立醫院

引言

近些年來，我國正在大力開展醫療保險付費方式改革，而原本單一的付費方式已經轉變成了當前的多元復合式醫保付費方式，以疾病相關診斷為主的付費方式的誕生則在極大程度上提升了醫院內部績效考核和分配水平。但從當前實際情況來看，其在實施階段仍然存在一定的問題，還需要對其進行分析研究。

一、醫改形勢下公立醫院績效管理的意義

公立醫院作為我國醫療衛生的主體，在保障人民生活質量中發揮著重大的作用。績效管理工作作為醫院戰略管理中的重要部分，對于醫院運營管理、人力資源管理以及醫院總體戰略目標的實現，都有著至關重要的作用。近年來，國家正在持續擴大在健康領域的各項支出，通過推進醫療深化改革，目的在于提高資金使用的效率，提升醫療資源與服務的品質，以實現人民的健康生活質量。在深化醫療改革中很重的部分就是調整醫保付費的方式，加大醫保控費力度，針對那些無法明確解釋的病例以及不科學的處方均要實施扣費。此時醫院只有通過績效管理工作，探索在當前收入增長空間被壓縮的背景下如何提升醫院的收入以及核心競爭力。同時，醫院在醫改持續推進的背景下應當始終圍繞著公益性這一基礎要求，避免出現過分注重經濟效益的問題，并在現有的基礎上大力推動公立醫院職能的優化調整，最終促進醫療服務效率和質量的進一步提高。而醫院績效管理則是保障醫改政策在醫院內部平穩執行的重要基礎，醫保支付方式改革對于績效考核指標設置有著重要影響，而績效工資在薪酬中是比較關鍵的部分，由此可見，績效管理是醫院不斷落實醫改政策的必要手段[1]。

二、公立醫院績效管理的發展進程

根據當前我國部分公立醫院所選用的績效考核和分配方法能夠發現，現行公立醫院的績效管理體系主要有兩種模式，第一種是以收減支，根據結余給予一定比例提成的模式。這種方式下的績效管理模式可能會造成醫務人員為了創收而產生不合理收費，增加患者費用負擔，或是不合理地占用醫療保險資金，同時無法有效提升醫院的醫療服務水平。第二種是以工作量為基礎的模式。在這種情況下能較好地體現醫務人員個人的工作價值，但是傳統工作量法無法衡量患者就診的效率，比如相同疾病的不同病人，可能產生不同的診療項目，并產生不同的診療效果。

在當前醫療加速改革的時代背景下，根據國家醫療保障局提出的《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHSDRG）分組與付費技術規范》[2]，要求醫院不得調整醫療資源的分配，提升醫療服務的質量，以獲得較高的醫保支付比例，為醫院創造良好價值。因此，只有將DRGs相關指標融合進現有的醫院績效管理中，對醫院的績效管理做出調整，積極探索更優秀的成本控制措施，才能夠讓醫院按照國家政策指引的方向實現最終目標。

三、DRGs的意義及在績效管理中的應用

（一）DRGs付費的意義

DRGs主要是按照區域DRGs核心指標數值開展對于權重值的計算，以實現付費以及控費的目標，當政府投入、社會支出和居民自付處在相對平穩的條件下時，在支付住院醫療費用方面所投入的醫保基金的總額也呈現出相對穩定的特點。為了能夠充分減少受到醫療費用不斷增長影響所出現的患者自付費用增長速度過快的問題，應當針對現有的醫療機構建立起相應的資源約束機制，確保其形成內部成本控制意識，并且能夠將其落實到實踐工作當中。由此可見，DRGs可以在原有的基礎上促進醫保資金使用效率的進一步提升，緩解患者過重的醫藥負擔。

與此同時，在醫保支付的過程中參考DRGs的相關指數，能夠對醫院起到一定的激勵作用，使其更愿意接收高危患者。以往所開展的醫院評價工作大多集中在科研項目、人員機構、設備數以及床位數等指標方面，并未真正做到對于醫療水平給予客觀準確的評價。而DRGs的評價內容則能夠實現對于安全、效率以及能力等的全方位覆蓋，并且可以全面考慮治療難易程度、病情復雜性等，有助于提升評價的準確性和實效性。

（二）DRGs在績效管理上的應用實踐

為了在醫保按DRGs付費時，能夠盡可能實現較高的醫保支付比率，公立醫院根據國家醫療保障局提出的《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHSDRG）分組與付費技術規范》的要求，將DRGs相關指標融入現有績效管理體系中，將其合理應用在績效分配中可以充分展現出技術難度、效果評定以及風險系數等各方面因素，進而幫助各個科室科學落實相關責任的劃分，提高醫療服務質量，并強化開展醫務人員績效的管控工作。在績效管理中使用DRGs在極大程度上覆蓋了以往傳統的績效管理理念，開始將職工報酬衡量的重點放在技術和效率方面，相關工作人員主要是從醫療質量、服務質量以及醫療能力三方面指標著手實施評估，以保障績效分配方案的全面性以及科學性。DRGs是一種病例組合分類方案，因此，DRGs指標主要應用于病房部分的績效管理。其主要指標包含：DRGs例數、權重、病例組合指數。現以某公立醫院S為例，分析DRGs在公立醫院S中績效管理的應用。公立醫院S在醫改的背景下，及時跟進國家政策進行了績效管理的改革，首先是成立了績效管理小組，其主要組織架構及工作內容如下表：

責任部門 工作內容經營管理辦公室 主要管理部門，負責績效管理考評辦法的具體實施財務處 根據績效考核方案核算績效人力資源處 設定人員職稱、行政崗位人員系數、考勤指標醫務部 提供DRGs數據、醫療質量指標、臨床醫生培訓護理部 負責護理人員績效分配核算醫療保險辦公室 患者費用審查信息管理中心 提供工作量數據、各指標支撐原始數據

目前公立醫院S的績效分配原則主要是根據工資總額、醫院運營狀況等相關指標核定當月醫院績效總額。醫生、護士以科室為核算單元，工作量為核算基礎，計算科室當月的績效總額。醫生績效分配又分為門診科室、病房、醫技單元。病房部分以DRGs作為工作量的基礎數據，并根據醫院的戰略發展，輔以質量指標、財務指標等，對工作量數據進行修正，計算出最后的科室績效。

由于不同醫院的科室設置及主要發展方向不同，DRGs的應用需要符合醫院本身的發展情況，如外科及內科系統對于DRGs所反映出的醫療效果是不同的，因此在其應用上就應該要有所區分及側重。如為了提高外科系統的醫療服務質量水平，需提高外科醫生的手術能力，以提高醫院的綜合能力。為了鼓勵醫生多開展高水平手術，可以通過提升DRGs權重中外科權重的比例來調整該科室的總權重占比，以此調整績效分配的結果，引導臨床醫生向更好的業務發展。

同時，根據DRGs付費情況，還能夠實現跨病種和跨科室的對比探究，達到相互比較的效果，進而選定最為科學可行的診療方案，對于醫院診療的規范化和標準化進程有著推動作用[3]。跨病種分析不同病種的收支結構，計算出不同病種的盈虧情況。對于盈利的病種，可以多收治同類相關的患者；對于虧損的病種，則需要分析是費用設置不合理還是由于個別醫生治療不合理，又或者是個別患者存在特殊情況引起的。跨科室分析不同醫療組之間的盈虧情況，對于同一科室不同醫療組有可能在收治的病種、患者、治療方案上存在不同的差異，對于相同的病種不同組之間有的盈利有的虧損，則需要借鑒盈利的醫療組的治療方式結合不同的病人進行調整，以實現對患者無論是在治療效果還是在費用支出上的最好結果。

四、DRGs在績效管理應用過程中存在的問題

（一）病案首頁信息質量不高

因DRGs數據統計來自患者病案首頁，而從當前的實際情況來看，病案首頁信息普遍存在著質量不高的問題，這難以支撐DRGs在公立醫院績效管理工作中的高效應用。病案首頁信息質量將會在極大程度上影響DRGs后期的使用成效以及分組質量，雖然現階段各個醫院已經加大了培訓力度，并提出了更高的標準和要求，但依然存在諸多問題，例如，主診斷的選擇不夠準確等。

（二）DRGs體系存在欠缺

1.區域醫療系統DRGs核算體系尚未健全

當前我國部分地區并未建立健全相應的DRGs體系，無法從源頭上保障病例數據本身的準確性，根據實際情況來看，當地醫院的平均住院日、平均費用以及服務定價等諸多信息都會對指標的計算產生較大的影響，若是無法準確獲取上述信息，勢必會影響后續工作的高質量開展，并且會影響最終分析結果的正確性。與此同時，因為DRGs方法的應用在診療編碼技術的系統化水平以及標準化程度方面有著較高的要求，而當前我國絕大部分受到醫療價格和技術等多方面因素的影響，都沒有建立起切實可行的體系，所以若是僅僅是套用成熟體系，就會出現同本地情況不適應的問題。同時，由于DRGs對于病種分類還不夠精細，無法滿足精細化管理的需求，導致相當部分相關聯的病種無法正確區分歸類。部分醫生因為DRGs的控費要求，出于控制成本的目的，未能及時給予全面的檢查，造成患者漏診錯診，輕則導致醫院被患者投訴，重則造成醫療事故。

2.在績效核算體系中的運用缺乏普遍適用性

在實際的績效核算過程中，由于DRGs對門診科室及其他部分科室，如重癥醫學科等醫院設置的特殊科室的效益評價并不適用，由于國家對醫院重癥醫學科的設置有一定的要求，必須保障其正常運行，若是單純參照內外科病房以DRGs為基礎設置績效考核，則會影響其科室正常運行，因為DRGs數據主要來自患者病案首頁，而重癥醫學科的患者大部分在病情緩解后，都轉入相關的治療科室，其病案首頁都在治療科室，而直接從重癥醫學科出院的患者則是少數，因此如果只統計科室的DRGs，則會大量減少科室的實際工作量，對于績效分配產生誤差。

五、DRGs在績效管理應用中的改進意見

（一）提高信息質量

為了有效應對病案首頁信息質量不高的問題，有關部門應當制定統一的標準，規范化處理相關信息的設定，具體也應當從以下幾方面著手。首先，相關工作人員需要確保書寫規范具有良好的統一性，并明確其中重要的定義內容，以免工作人員主觀因素對其造成負面影響，與此同時還要按照當前國際上相對成熟的標準針對那些更具專業性的名稱術語采取處理措施。其次，醫院應當加強宣傳教育，促使醫護人員對病案首頁信息形成較高的意識水平，幫助醫護人員形成科學的職業素養與觀念，真正認識到首頁信息的重要性，進而自覺主動地參與到有關于書寫規范的學習活動中去，并不斷提高自身業務水平。最后，醫院應當專門建立相應的監管部門，定期開展培訓和檢查工作，針對那些書寫不規范的部門實施懲罰，從根本上保障病案首頁信息質量的提高。除此以外，有關部門應當針對性地推出一系列政策，為公立醫院經濟效益和社會效益的綜合提升提供保障，結合DRGs付費特點來看，應當健全完善收費、價格以及經辦管理等政策及相關文件。在現有的基礎上優化調整激勵約束機制，為參保人員的各方面權益提供充分的保障，切實激發醫務人員的工作熱情，促進公立醫院長效穩定發展[4]。

（二）完善DRGs體系建設

1.公立醫院內部需要結合DRGs內容確定績效管理方案

公立醫院的績效管理部門需要牽頭開展績效管理制定工作，將DRGs的理念、優勢、應用傳達到相關科室，充分同財務科、信息科以及有關職能部門進行商討，結合過往相關資料和經驗，對往期的績效考評結果展開全面的總結分析工作，重點考慮醫院本期目標要求，針對現有的指標權重采取科學有效的調整措施。管理小組應當及時將績效方案傳達到各個科室和部門當中，引導科室人員開展會議，就當前方案的實際情況展開探討和溝通，在此過程中了解員工想法，不斷完善改進績效方案，敦促員工堅守崗位，履行職責，并實現自身業務技能水平的提高。

2.完善外部DRGs運行的環境

通過DRGs在公立醫院績效管理上的應用，能使得臨床醫生能夠深入了解DRGs含義，進而了解DRGs對其績效上的影響，以及對科室盈利能力的影響。在此過程中，能夠促使臨床醫生不斷地改進醫療服務質量，在改進過程中，對于DRGs體系存在的不足，聯合區域中存在同類型問題的醫療機構一同向上級部門給予反饋，并給出合理的改進建議。包括復雜病種的細分、醫保按DRGs付費比例的調整等，按照區域整體的病種特點，形成良好的區域DRGs的運行環境。

結語

綜上所述，從本質上來看，績效管理體系作為一項內部管理制度，其本身有著相對突出的導向性，其在實際實施的過程中能夠充分展現出醫院的定位，還是實現醫院整體戰略目標的重要舉措。績效評價工具和方法的選擇和使用是構建績效管理體系至關重要的組成部分，而在當前DRGs醫保付費方式改革的時代背景下，其對績效管理工具的選擇以及搭配使用方式也提出了全新的要求。因此，公立醫院應當加強對DRGs的重視，進而綜合考慮各方面現實情況不斷優化績效管理的方式方法，為醫院整體可持續發展創造良好的條件。