腰-盆-髖整體調整治療產后腰痛臨床研究

吳鉛淡 翁文水 李中欽 蘇霄樂 杜誠懇

產后腰痛(Postpartum low back pain, PLBP)是指產褥期內出現腰臀部疼痛，可伴有下肢酸脹、疼痛不適。研究表明[1]，妊娠后期腰背痛的發生率為20%～90%，約25%患者可持續到產后2～3年，且15.3%患者存在持續性的腰痛，若未及時干預可能持續終身[2]。目前，非甾體類抗炎藥為常規治療手段，但其存在胃腸道不良反應且影響哺乳。推拿手法作為中醫傳統治療方法，具有療效佳、綠色安全、無毒副作用等優勢，然而傳統推拿手法對PLBP的診治大多局限在“骶髂關節和恥骨聯合損傷”方面[3-7]。筆者在臨床中發現多數PLBP患者存在腰椎-骨盆-髖關節復合體功能紊亂的問題，故應用腰椎-骨盆-髖關節整體調整手法治療PLBP患者，取得了顯著療效。為客觀評價腰椎-骨盆-髖關節整體調整手法的療效，故進行本研究，以期為PLBP診療規范的優化提供依據和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月—2021年6月于泉州市正骨醫院產后腰痛門診就診的PLBP患者66例，應用隨機數字表法將其分為治療組34例和對照組32例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準參照產后腰椎-骨盆復合體疼痛綜合征的相關研究[1]及《中醫風濕病學》[8]：(1)癥狀：產后出現腰臀部、恥骨聯合處及腹股溝區疼痛，可伴下肢酸脹、疼痛不適。(2)體征：腰椎棘間、腰骶關節、骶髂關節、恥骨聯合可有壓痛，骨盆分離擠壓試驗及四字試驗陽性，直腿抬高試驗陰性；(3)輔助檢查：立位腰椎正側位及骨盆平片顯示：腰椎生理曲度改變，腰椎棘突旋轉，雙側髂嵴不等高，髂骨前后旋轉、上下移位，恥骨聯合間隙增寬或上下錯位。

1.3 納入標準分娩后1個月內發病；年齡20～40周歲；產前無相關腰痛病史；產后腰痛癥狀持續或反復發作3個月及以上；VAS評分≥5分；患者知情同意。

1.4 排除標準合并腫瘤、結核、骨折等嚴重器質性疾病者；既往有腰椎或骨盆手術史和外傷史；合并盆腔炎等其他婦科疾病者；屬于風濕免疫系統、神經系統等其他疾病引起的腰痛患者；合并有抑郁癥等心理疾病者；未完成規定療程者。

1.5 方法

1.5.1 對照組采用傳統推拿手法，參照《推拿學》[9]中骶髂關節紊亂癥的推拿治療方案。(1)理筋手法：患者俯臥，術者在患者腰臀部施以按揉法、法、彈撥等理筋手法放松腰椎骨盆周圍軟組織；(2)正骨手法：骶髂關節旋前錯位采用單髖過屈復位法，骶髂關節旋后錯位采用單髖過伸復位法；(3)結束手法：術者在患者腰背兩側及骶髂部使用擦法，以皮膚透熱為度。20 min/次，1次/d，5次/周， 2周為一個療程，治療10次后進行療效評估。

1.5.2 治療組采用腰椎-骨盆-髖關節整體調整手法(理筋手法及結束手法同對照組)，正骨手法采用腰椎-骨盆-髖關節整體調整療法，治療前先對髂后上棘、髂前上棘、骶骨溝、骶骨下外側角、坐骨結節、恥骨聯合、腰椎棘突進行觸診，結合X線片確定腰椎及骨盆的錯位類型，根據不同的錯位類型采取相應的手法加以糾正，具體步驟及操作方法：(1)腰椎正骨手法采用改良腰椎定位斜扳法[10]：患者健側臥位，健側下肢伸膝輕度屈髖位，患側下肢屈膝屈髖位。醫者一手牽拉患者下側上臂帶動肩部前移，另一手牽拉患者健側下肢帶動腰椎前屈，至偏歪棘突相鄰椎間隙張開。然后一手固定患者上側肩部，另一手肘固定患者臀部，雙手反向快速、小幅度扳動予以整復。(2)骨盆手法:分為恥骨聯合錯位、髂骨錯位、骶骨錯位3類。①恥骨聯合錯位調整方法[11]：患者仰臥，雙下肢屈髖、屈膝，雙足平踩于床面，醫者立于床側并將雙手放于患者雙膝關節兩側，囑患者雙髖關節以最大力1/3的力量抗阻力外展10 s，重復3次。接著醫者將緊握的拳頭置于患者兩膝之間，囑其雙膝緊壓拳頭內收，此過程中常可聽見關節的彈響聲(空化現象)。②髂骨向上錯位調整[11]：患者取仰臥位，健側下肢屈膝90°。醫者立于患側、以雙手握住患側踝關節先內旋患側大腿以鎖定髖關節，并向足側牽拉至束縛點，囑患者對抗阻力上提骨盆10 s，在收縮放松階段繼續牽拉患者下肢至新的束縛點，重復3次。髂骨前旋錯位及后旋轉錯位調整[10]：髂骨前旋錯位采用改良斜扳法(術者雙手著力點：肩、坐骨結節)，醫者以一手按壓患者肩部，另一手按住患側坐骨結節處，體位及操作要點同腰椎改良斜扳法；髂骨后旋錯位采用改良斜扳法(術者雙手著力點：肩、髂后上棘)，操作體位及要點同前旋錯位。③骶骨錯位可分為4種類型[10]：前傾錯位、后傾錯位、骶骨前側傾錯位、骶骨后側傾錯位。后傾錯位調整：患者俯臥、腹部墊枕，雙下肢外展分開身體放松，醫者以雙手掌根重疊放于患者后凸骶骨下端，囑患者咳嗽，待其咳嗽肌肉松弛時將骶骨向患者腹側頭側沖擊，即可復位；前傾錯位調整：采用改良斜扳法(術者雙手著力點：肩、骶骨下端)，體位及操作要點同前。骶骨前側傾錯位：患者體位改為患側在下側臥位，醫者加力推扳的著力點則移到骶骨外下緣，推沖方向指向患側髂前上棘；骶骨后側傾錯位：患者體位改為患側在下側臥位，醫者加力推扳的著力點則移到骶骨底外緣，推沖方向指向患側髂前上棘。(3)髖關節手法[10]：①內旋搖髖法：患者仰臥，健側下肢伸直，醫者一手掌固定患側膝前，另一手握住踝部，雙手先帶動患側髖關節外展外旋，然后再屈曲、內收、內旋，重復5～10次。本法適用于髂骨前旋錯位整復后和縫；②外旋搖髖法：體位及操作要點同上，搖髖順序改為先內收、內旋，再屈曲、外展外旋，本法適用于髂骨后旋錯位整復后和縫。1次/d，5次/周，共治療10次后進行療效評估。

1.6 療效評定方法疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，分值為0～10分，0分為無痛，10分為難忍之劇痛，分值越高表示疼痛程度越重。功能障礙情況采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評定，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游10項內容，每項評分為0～5分，ODI得分越高，表明功能障礙程度越嚴重。

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較2組治療前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療2周后，2組VAS評分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且治療組VAS評分下降值顯著大于于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較 (分，

2.2 2組患者治療前后ODI評分比較2組治療前ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療2周后，2組ODI評分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且治療組ODI評分下降值顯著大于對照組(P<0.001)，見表3。

表3 2組患者治療前后ODI評分比較 (分，

3 討論

3.1 產后腰痛與生物力學失衡產后腰痛的相關影響因素很多，其發病機制復雜，目前已經明確的主要影響因素有：生物力學失衡，內分泌水平變化，血液循環系統及神經系統改變，其中生物力學失衡是主要影響因素[1,12]。骨盆腰椎生物力學失衡會引起腰椎骨盆周圍組織的生化、病理、解剖結構的變化，且二者常互相影響。妊娠期的生理變化會引起腰椎骨盆的靜態穩定性和動態穩定性下降，與產后腰痛密切相關[13]。孕婦妊娠早期分泌的孕激素、雌激素、松弛素會導致關節、韌帶松弛，在松弛素與雌激素協同作用下，骶髂關節和恥骨聯合變得松弛，易發生分離和移位，影響骨盆環結構的穩定性。恥骨聯合腔隙正常為4～5 mm，孕產婦可生理性增寬2～3 mm，但是當分離程度>10 mm 時可能會出現疼痛癥狀[14]。妊娠中晚期期孕婦腹部質量明顯增加，身體重心前移引起腰椎曲度變大、骨盆前傾、膝關節超伸，同時腰椎的軸向負荷增大、加速腰椎后關節及椎間盤退變，以上因素會導致腰椎-骨盆的靜態穩定性降低。妊娠中后期孕婦胎兒質量增加、腹部增大，盆底肌及腹部肌肉尤其是腹橫肌被過度拉長，分娩過程中盆底肌可能進一步損傷，這些因素都會直接導致核心肌群的無力，從而引起腰椎-骨盆的動態穩定性下降[12]。

3.2 腰椎-骨盆-髖關節復合體概念及臨床意義骨盆為人體重力中心、生物力學中心和腰椎-骨盆-髖關節復合體的姿勢中心，組成人體軀干的基底部，起著連接脊柱和下肢及支持腹部的作用，骨盆的狀態直接關系到人體能否維持正直姿勢。同時由于脊柱與骨盆及下肢在功能結構上構成一個復合體，脊柱及下肢的力學機制與骨盆密切相關，兩者相互影響。腰-盆-髖共軛系統學說發現，正常步態周期中，髂骨及骶骨可通過扭動來協調髖關節與腰椎的多軸平衡，使得人體運動中更加省力和靈活。骨盆傾斜會引起脊柱代償性側彎，脊柱側彎也會導致骨盆代償性傾斜，脊柱的生物力學失衡可表現在左右失衡或前后失衡；骨盆紊亂同樣也會引起雙下肢空間軸線的偏移，影響髖、膝、踝及足部力學穩定性。骶髂關節與髖關節很大程度上共享一組肌肉群，髂骨的旋前旋后，引起髖臼及股骨頭的上移和下降，會引起長短腿；髂骨的內旋或外旋，出現陰陽腿。髂骨的旋轉可引起髖臼空間位置的改變，引起雙側股骨頭受力不均勻，進一步引起雙下肢力學失衡，從而出現髖、膝、踝各關節的退變。因此在考慮骨盆問題時不能僅停留在骶髂關節或恥骨聯合的局部，需要引入“腰椎-骨盆-髖關節復合體”這一運動生理概念，包含L4-5、L5-S1、雙側骶髂關節、雙側恥骨聯合、雙髖關節等運動單元的功能復合體系，在診斷及治療時充分考慮這一復合體中各運動單元的耦合運動和協同作用[10]。

3.3 中醫學對產后腰痛的認識隋代《諸病源候論》首次記載“產后腰痛”病證名，歷代醫家對該病的描述不盡相同，與之相關的病名有“產后痹”“產后遍身疼痛”“產后風”“產后傷寒”等。中醫學認為產后腰痛的發病機制是：婦人產后體虛，外感外邪，屬于本虛標實，以沖任受損及肝脾腎不足為本，感受外邪為標[15，16]。中醫骨傷科對產后腰痛的診治大多局限于恥骨聯合損傷和骶髂關節損傷，而且對骶髂關節損傷的研究。實際上僅涉及髂骨錯位，尚無關于骶骨錯位的臨床研究[3-7,17]。

3.4 基于生物力學原理的腰椎-骨盆-髖關節整體調整治療思路通過對產后腰痛的生物力學分析發現，產后腰痛與腰椎-骨盆生物力學失衡密切相關，骶髂關節、恥骨聯合關節、腰椎小關節結構改變和功能紊亂是產后腰痛的主要影響因素，而腰椎-骨盆-髖關節復合體中各運動單元在生理及病理狀態下都是密切相關的，中醫骨傷科對產后腰痛的研究局限于恥骨聯合及骶髂關節。筆者在臨床中以中醫整體功能觀結合現代醫學骨盆脊柱生物力學研究結果為指導思想，把包含L4-5、L5-S1、雙側骶髂關節、雙側恥骨聯合、雙髖關節功能復合體系的結構及功能紊亂，通過中醫理筋手法及正骨手法進行整體調整，理筋手法可通過解除肌肉痙攣、改善血液循環及內環境等機制來提高腰椎骨盆周圍的肌肉力量，從而恢復骨盆-腰椎的動態穩定。正骨手法著重通過調整腰椎、骨盆各關節的位置及力線，來恢復骨盆-腰椎系統靜態穩定，兩者結合，筋骨并重，可達到骨正筋柔、筋骨平衡的目的[18]。

本研究結果表明，治療組及對照組患者在完成2周的療程后，VAS評分及ODI評分均較治療前顯著改善，且治療后組間比較治療組優于對照組。因此腰椎-骨盆-髖關節整體調整手法治療產后腰痛優于傳統推拿手法，值得臨床推廣應用。