經斜外側入路腰椎椎間融合術治療腰椎不穩的臨床效果

孫勇 宋秋林 魏群江

【摘要】? 目的? 通過對比分析斜外側入路腰椎椎間融合術（OLIF）、后方入路腰椎椎間融合術（TLIF）用于腰椎不穩患者的治療效果，探討OLIF治療腰椎不穩的臨床效果。方法? 選取2020年1月- 2022年6月醫院收治的40例單純腰椎不穩患者為研究對象，根據組間基礎資料均衡可比原則分為經斜外側入路腰椎椎間融合術組（OLIF組）與后方入路腰椎椎間融合術組（TLIF組）各20例，比較兩組患者治療效果。結果? OLIF組術中出血量及手術、下床活動、住院時間低于TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積高于術前，但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組手術段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角高于術前，但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組視覺模擬疼痛（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）低于術前，腰椎功能障礙（JOA）評分、健康調查簡表（SF-36）評分高于術前，但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。OLIF組椎管面積及椎管內徑增加量高于TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? OLIF與TLIF治療腰椎不穩的效果相當，但OLIF治療的創傷輕，術后恢復快。

【關鍵詞】? 經斜外側入路腰椎椎間融合術；腰椎不穩；Oswestry功能障礙指數

中圖分類號? R687.3? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）03--04

腰椎不穩是指各種原因引起的腰椎節段穩定結構功能降低、穩定性丟失，椎間隙張口角之差大于10°，椎體后緣滑移超過3mm，其中以腰椎退行性病變為主要因素，多見于老年人群，主要表現為腰痛、腰部活動受限、部分伴有下肢疼痛、麻木等[1]。手術為治療腰椎不穩的主要方式，可穩定病變節段，改善患者的癥狀。腰椎椎間融合術是常用的術式，在治療腰椎不穩方面具有術后生物力學穩定性好、融合率高的特點[2]。按照經典的非鏡下腰椎間融合手術入路可分為后方入路（TLIF/PLIF）、經前方入路（ALIF）和經斜外側入路腰椎椎間融合術（OLIF）[3]。TLIF作為一種經典的腰椎手術方式，其以入路解剖結構相對簡單，創傷較小、術中對腰椎后方骨性結構破壞較小、術后恢復快的優點被臨床廣泛應用。然而，TLIF術式可對腰椎后部結構及椎管造成損傷[4]。OLIF經腹膜后間隙下腔靜脈與腰大肌之間的間隙進入椎間隙，可保留脊柱后方骨性結構的完整[5]。關于兩種術式在腰椎不穩中的應用尚缺乏循證依據，本文將OLIF、TLIF用于腰椎不穩患者的治療效果進行對比，報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2020年1月- 2022年6月醫院收治的40例單純腰椎不穩患者為研究對象，根據組間基礎資料均衡可比原則分為經斜外側入路腰椎椎間融合術組（OLIF組）與后方入路腰椎椎間融合術組（TLIF組）各20例。納入標準：X線檢查確診為腰椎不穩；病變節段為L2～5；有明確的手術指征；未合并神經根壓迫；活動可引起腰骶部疼痛，非手術治療3個月以上疼痛不緩解。排除標準：患有腰椎管狹窄；嚴重感染、腫瘤、先天性發育缺陷者；嚴重肝腎功能障礙者；既往接受腰椎手術者；患有weyerdingⅡ度及以上腰椎滑脫，腰椎峽部裂。OLIF組男8例，女12例；年齡52～80歲，平均62.57±2.56歲；病變位置：L2～3段1例，L3～4段3例，L4～5段16例；體質量指數22.64±2.39。TLIF組男7例，女13例；年齡53～79歲，平均61.59±2.72歲；病變位置：L2～3段2例，L3～4段4例，L4～5段15例；體質量指數22.55±2.43。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 手術方法

1.2.1? TLIF組? 采用全身麻醉，俯臥位，監測患者生命體征，透視下確定手術節段。取后正中入路，顯露單側椎板及關節突，手術節段上下椎體置入椎弓根釘，去除手術側部分椎板、上/下關節突內側緣，除去黃韌帶，顯露神經根、椎間盤，去除椎間盤髓核及上下軟骨終板，置入椎間融合器及骨顆粒。常規后路釘棒系統固定，留置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2? OLIF組? 右側臥位，脊椎冠狀面垂直于地面，透視下定位手術節段，在目標節段脊柱縱軸中線前2～3cm，長縱行切口3～5cm，逐步分離腹部肌肉層、露出腹膜后脂肪，用手指沿腹膜后分離，到達腰大肌前部前方及脊椎側方。安放拉鉤向前、向后牽開腹膜及腰大肌。椎間隙安放定位導絲，正側位攝片，確定導絲位置及病變節段正確后安放擴張器及工作通道并固定。使用尖刀切開纖維環，清理椎間盤組織，松解對側纖維環。清理上下軟骨終板，選擇合適的椎間融合器（融合器植骨區填塞自體/異體骨），置入椎間隙，透視下確定位置合適，腰椎側方螺釘固定手術節段，逐層關閉切口。

1.3? 觀察指標

（1）手術指標：包括患者術中出血量及手術、下床活動、住院時間。

（2）腰椎結構指標：采用X線片測量患者椎間隙高度及椎間孔高度、面積、手術段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角；在T2WI橫斷面上測量椎管前后徑及椎管面積。

（3）疼痛情況：利用視覺模擬疼痛（VAS）評分評估患者疼痛情況，分值與疼痛程度呈正比。

（4）功能障礙：Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）評估患者功能障礙情況，分值與功能障礙呈正比。

（5）腰椎功能：采用日本骨科協會（JOA）評估腰椎功能障礙，分值越高功能障礙改善越好。

（6）生活質量：利用健康調查簡表（SF-36量表）評估患者生活質量，分值與生活質量呈正比。

1.4? 數據分析方法

應用統計軟件包SPSS 25.0進行數據分析，計量資料如符合正態分布則采用“±s”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組手術指標及住院時間比較

OLIF組手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間低于TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者腰椎結構比較

術前兩組椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積、手術段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪后，兩組上述各項指標均明顯高于術前，組間比較，OLIF組高于TLIF組，但組間差異仍無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3? 兩組VAS、ODI、JOA、SF-36評分比較

術前兩組VAS評分、ODI指數、JOA評分、SF-36評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪后，兩組VAS評分、ODI指數低于術前，JOA評分、SF-36評分高于術前，但組間比較差異仍無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4? 兩組椎管面積及內徑增加量比較

治療后，OLIF組椎管面積及椎管內徑增加量高于TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

隨著微創技術的發展，多種腰椎椎間融合術用于治療腰椎不穩，但術中易發生神經損傷，有數據顯示，即使配合神經電生理檢測技術，仍有10%～20%患者發生腰叢神經損傷[6]。OLIF術式作為極外側腰椎椎間融合術的改良方法，將手術入路選擇在腰大肌前緣及下腔靜脈之間，避免對腰大肌和腰叢神經的損傷[7]。相較于傳統的手術入路方式，OLIF對椎旁肌肉、椎板及小關節基本無損傷，并且避免對硬膜囊及神經根的損傷，并且該種術式可去除較多的椎間盤組織，擴大融合區域，增大植骨的面積及支撐強度[8-9]。較大的融合器增加了支撐面積，可降低椎間隙下沉風險，具有手術時間短、創傷小、出血少的特點[10]。

本文結果顯示，OLIF治療患者椎管面積及前后徑增加量較高，其原因可能為OLIF手術為間接減壓，置入較大的融合器，增加了椎間隙高度，通過牽拉使得纖維環及后方縱韌帶緊張，椎間隙空虛，突出的椎間盤組織部分回縮，使得錯位的關節突復位[11]。有報道指出，OLIF手術使用前寬后窄的特殊設計，可較好的矯正生理曲度，為避免損傷終板及更好的矯正腰椎前凸，Cage應置于第2區，高度應為10mm[12]。本研究為獲取較好的矢狀位矯正效果，恢復椎間隙的高度，將Cage置入椎間尾側終板稍偏前，術前應仔細測量椎間隙高度，防止損傷腰椎骨性終板[13]。同時本研究在行OLIF術時輔助側方螺釘置固定，可縮短手術時間，減少手術創傷及術中出血，利于患者術后恢復。本研究中兩組患者末次隨訪時ODI指數及VAS、JOA、SF-36評分均未見差異，提示OLIF與TLIF治療腰椎不穩的效果相當，但OLIF治療的康復優勢明顯[14]。

綜上所述，OLIF與TLIF治療腰椎不穩的效果相當，但OLIF治療的創傷小，術后恢復快。

4? 參考文獻

[1] 孫鳳龍，梁慶晨，王宏慶，等.脊柱內鏡下經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩的早期臨床研究[J].中華骨與關節外科雜志，2019，12（10）：754-760.

[2] 齊曉兵，唐良華，程志剛，等.微創經椎間孔腰椎間融合術（MIS-TLIF）治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩的臨床研究[J].醫學食療與健康，2018，10（12）：15.

[3] 袁宏偉，王燦亞，趙凱.微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療腰椎管狹窄癥的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2021，36（1）：66-67.

[4] 袁馳，丁凌志，滕曉，等.后中線腰椎融合術與微創經椎間孔腰椎間融合術治療單節段腰椎退行性疾病的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2020，35（11）：1129-1132.

[5] 楊志強，曾建成，李濤，等.加速康復外科在OLIF結合前路內固定治療腰椎管狹窄癥合并退變性不穩中的應用[J].中國骨與關節雜志，2020，9（1）：33-38.

[6] 涂計，李文甜，楊述華，等.全脊柱內鏡下椎管減壓結合斜外側入路腰椎間融合術及經皮椎弓根釘治療伴腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥[J].華中科技大學學報：醫學版，2018，47（4）：437-444.

[7] 張映波，謝海洋，陳果，等.腰椎Wiltse手術入路TLIF與改良TLIF治療腰椎不穩癥的臨床研究[J].中國骨與關節雜志，2016，10（6）：459-464.

[8] Rao P，Loganathan A，Yeung V，et al.Outcomes of anterior lumbar interbody fusion surgery based on indication：a prospective study[J].Neurosurgery，2015，76（1）：17-23.

[9] Mobbs R，Phan K，Daly D，et al.Approach-related complications of anterior lumbar interbody fusion：results of a combined spine and vascular surgical team[J].Global Spine J，2016，6（2）：147-154.

[10] Li R，Li X，Zhou H，et al.Development and application of oblique lumbar interbody fusion[J].Orthop Surg，2020，12（2）：355-365.

[11] 駱定省，趙興，王獻軍.內鏡下椎管減壓聯合OLIF治療腰椎管狹窄癥伴腰椎滑脫的臨床研究[J].浙江創傷外科，2020，25（1）：35-37.

[12] 蔡俊，陶意，張亮，等.斜外側腰椎椎間融合術與Quardrant通道下改良后路腰椎椎間融合術治療腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2020，30（7）：604-612.

[13] 吳建明，王衛國，徐剛，等.斜前方腰椎椎間融合術治療腰椎不穩的臨床研究[J].上海醫藥，2021，42（15）：28-31.

[14] 余將明，馬俊，謝寧，等.斜外側腰椎椎間融合術間接減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的早期療效[J].中華骨科雜志，2017，37（16）：972-979.

[2022-12-09收稿]