關節置換術患者圍手術期壓力性損傷風險預警模型構建

吳 芳 戴 玲 黃 芬

骨性關節炎(Osteoarthritis，OA)是一種關節軟骨或軟骨下骨功能改變的退行性慢性疾病，好發于中老年人[1]。數據顯示[2]，預計到2032年全球OA患者數量將達到總人口的30%，截至目前我國OA患病率約為15%，且70歲以上的老年人患病率高達80%。關節置換術是治療晚期OA療效最佳的手術方式，其主要以人工關節假體替換壞死關節，恢復患者關節功能。壓力性損傷(PI)是骨科手術發生率最高的皮膚組織損傷[3]，通常是由于壓力或剪切力導致骨隆突處皮膚受損，易引起膿毒癥或肺炎，使患者面臨高風險死亡的威脅。本研究通過分析可能引起關節置換術患者發生PI的因素，以定量化的危險因素預測其發生率并及早介入其預防和治療，最大程度減輕PI對患者的傷害，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年6月在我院行關節置換術的197例患者作為研究對象，根據患者圍手術期是否發生壓力性損傷分為PI組53例和非PI組144例。納入標準：(1)行關節置換術；(2)術前皮膚未出現PI；(3)認知功能無障礙。排除標準：(1)關節或皮膚組織伴有嚴重感染；(2)明顯水腫；(3)其他影響評估的合并皮膚疾病。本研究經院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

由經培訓合格、熟練掌握調查流程的調研員統一進行調查，分別于患者行關節置換手術前1d和手術結束后進行現場面對面訪談，收集人口學資料并評估其皮膚PI情況。人口學資料包括患者性別、年齡、體重、酗酒史、吸煙史、糖尿病史、貧血、空腹時間、術前感知能力、精神狀況及術中出血量、術中體溫、術中出汗、手術時間和手術體位等。感知能力[4]通過患者關節活動選擇感知程度(未受限、輕度受限、中度受限和重度受限)評價。精神狀況采用焦慮自評量表[5]進行評價，≥50分為存在焦慮。判斷符合國際PI分期標準(2016)[4]:1期皮膚出現紅斑，手指按壓不褪色；2期部分皮層缺失，露出真皮層或伴有水皰；3期所有皮層缺失，腐肉、脂肪或肉芽組織顯露；4期全皮層、組織缺失，可見肌肉、骨頭或筋膜；5期焦痂、腐肉完全掩蓋損傷；6期表皮有黑色傷口、充血性水皰，深部組織嚴重損傷。數據收集完成后通過多因素Logistic回歸分析并建立風險預警模型，以ROC曲線進行模型預測效果的內部驗證。另外，收集其他患者并以該模型為基礎預測PI的發生概率，統計實際發生PI的患者數量，與預測值比較，計算其實際應用時的準確率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用Ridit和χ2檢驗；危險因采用多因素Logistic回歸分析，通過Rstudio繪制ROC曲線。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 關節置換術患者圍手術期PI單因素分析，表1

表1 關節置換術患者圍手術期PI單因素分析 n(%)

續表1 關節置換術患者圍手術期PI單因素分析 n(%)

197例關節置換術患者中PI發生率為26.90%； 兩組年齡、體重、糖尿病、貧血、術中出汗、術中低體溫及手術時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 關節置換術患者圍手術期PI多因素Logistic回歸分析，表2～3

表2 變量賦值

表3 關節置換術患者圍手術期PI多因素Logistic回歸分析

以患者是否發生PI為因變量，以表1中P<0.05的指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、體重、貧血和手術時間是患者發生PI的獨立危險因素(P<0.05)。

2.3 模型預測效果檢驗

Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗結果顯示，χ2=2.757，P=0.071；ROC曲線下面積為0.791(P<0.05,95%CI：0.762～0.817)，靈敏度為66.00%，特異性為83.30%，最大約登指數為0.493，表明該模型擬合優度良好，具有一定的預測效能。選擇我院2021年7月-2022年6月75例行關節置換術患者，納入、排除標準同前文所述，采用該預測模型評估PI發生的概率，并與實際發生情況進行比較。結果顯示，預測27例患者發生PI中實際發生PI患者15例，預測48例患者未發生PI中實際未發生PI的患者41例，預測準確率為74.67%。

圖1 模型ROC曲線

3 討論

PI作為骨科手術常見的并發癥之一，不僅影響關節置換術患者的手術效果，加大護理難度，更不利于患者關節功能恢復和疾病的預后。近年來，有學者針對關節置換術患者發生PI的危險因素進行分析并提出預防對策，但引起PI的因素有多種[6]，單獨對其中某一因素進行分析無法準確對PI作出預測，且目前臨床上尚無關節置換術PI預測評估模型的研究，故本研究通過多因素分析建立其風險預測模型，旨在為早期PI的預測提供參考依據。

本研究結果顯示，197例關節置換術患者PI發生率為26.90%，表明我院患者PI發生的風險較高。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、體重、貧血和手術時間是關節置換術患者圍手術期發生PI的獨立危險因素。由于生理功能的減退，年齡較大的患者皮膚干燥，且彈性變差，血管硬化、血供不足等使機體血液循環障礙，耐受能力降低；過度肥胖患者的肢體皮下脂肪較正常人肥厚，壓迫血管、血流阻力大導致供血不足、耗氧過度。偏瘦患者由于脂肪層過于薄弱甚至缺乏，術中骨突與器械之間形成的剪切力較大，患者自身皮膚緩沖減壓的作用力不足以抵抗，PI風險增加。同時，偏胖或偏瘦容易導致糖尿病或貧血，糖尿病患者糖脂代謝功能異常，蛋白質分解作用和胰島素的抵抗作用加強，使機體代謝紊亂，提高了PI的易感性。貧血患者血液的供氧較常人低，術中受壓情況下局部缺氧情況容易加劇[7]。本研究結果表明，手術時間超過2h，患者發生PI的概率為67.92%，可能原因是患者骨突長時間處于受壓狀態，皮膚組織受累，易引起皮下組織缺血壞死。術中出汗、麻醉和沖洗液等手術因素均可造成機體體溫降低或受壓部位潮濕，此時外周血管收縮和肢體末梢血循環發生變化，角質層強度減弱，增加摩擦，降低患者皮膚的抵抗能力，從而抑制或阻斷毛細血管的血液灌注量，增加PI發生風險[8]。與胡敏嵐[9]、黎芳珍[10]研究報道結果相一致。

本研究根據PI獨立危險因素構建了風險模型并進行模型預測效能的檢驗，結果顯示Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗結果顯示，χ2=2.757，P=0.071;ROC曲線下面積為0.791(P<0.05,95%CI:0.762～0.817)。靈敏度和特異性分別為66.00%和83.30%，最大約登指數為0.493，具有較好的預測效能。同時外部驗證結果顯示，預測27例患者發生PI中實際發生PI患者15例，預測48例患者未發生PI中實際未發生PI的患者41例，表明該模型擬合優度良好，臨床實際預測準確率達到74.67%。危險因素量化為具體模型，醫護人員術前可通過模型對患者的年齡、體重、貧血和手術時間進行干預，采取相應預防措施，避免患者術中出現損傷，提高手術質量和患者的生存率。張國慧[11]指出，預防外科手術中的PI發生，除術前對患者進行危險評估外，還可通過調整手術體位，借助輔助用具避免骨骼的損傷，同時對受壓部位進行涂抹潤濕燒傷膏或按摩，促進血液循環。張娟等[12]報道提出，高齡患者需要長時間外科手術時，可采用泡沫敷料結合體位干預，緩解機體應激反應，從而提高患者的舒適度和減少PI發生。吳波等[13]研究表明，成立品管圈小組活動，根據受壓局部皮膚進行檢測，選定合適的管理流程，并進行實際操作考核，構建科學的鏈式管理，可改善骨科手術患者PI的發生和照護結局。但該模型仍存在一定的局限性，由于患者例數有限，且目前缺乏相關研究報道，模型的準確性有待驗證。

綜上所述，關節置換術患者圍手術期PI受多重因素影響，以此建立的PI風險預警模型具有較好的預測價值。