顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型構(gòu)建

茆雨薇 葛秀紅 江 靜

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因顱內(nèi)動(dòng)脈局部血管受損而異常膨出形成的動(dòng)脈瘤，是中老年人群中高發(fā)性腦血管疾病。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓及吸煙人群是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的高發(fā)群體，發(fā)病率達(dá)到7%[1-3]。介入術(shù)是臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要術(shù)式，能使動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流消失，有效預(yù)防動(dòng)脈瘤再次破裂出血，成功率高且術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。張昌偉等[6]研究顯示，老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到16.80%，且當(dāng)前臨床對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素或機(jī)制缺乏統(tǒng)一結(jié)論，多認(rèn)為其屬于多因素作用結(jié)果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)患者治療難度大，且致殘、致死率高，故臨床需做好預(yù)防護(hù)理工作。目前文獻(xiàn)研究，鮮有文獻(xiàn)構(gòu)建術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，難以為臨床預(yù)防護(hù)理提供證據(jù)支持。采用便利抽樣法，選擇2018年1月-2021年6月我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者180例，通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2018年1月-2021年6月我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)等檢查確診；單發(fā)動(dòng)脈瘤；無介入術(shù)禁忌證；手術(shù)過程順利，且術(shù)后體征指標(biāo)平穩(wěn)；非顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者；患者能正常溝通交流；該研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有開顱夾閉術(shù)治療史；并發(fā)其他部位動(dòng)脈瘤；既往精神疾病史；術(shù)中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)；因術(shù)后病情惡化或死亡退出研究。

1.2 方法

1.2.1組建研究小組 從科室遴選護(hù)士4名組建研究小組，工作年限(8.12±3.05)年；職稱:護(hù)師3名，主管護(hù)師1名；學(xué)歷：本科3名，碩士及以上1名；橫斷面研究經(jīng)歷：1次2名，>1次2名。

1.2.2調(diào)查方法 通過回顧性分析法獲取患者臨床資料，研究人員按2人1組結(jié)組，登錄醫(yī)院病例信息管理平臺(tái)，通過入院時(shí)間檢索研究對(duì)象，根據(jù)一般資料問卷內(nèi)容登記患者相關(guān)信息，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、動(dòng)脈瘤最長徑、瘤頸、Raymond分級(jí)、栓塞程度、栓塞方式、動(dòng)脈瘤破裂、栓塞材料、入射角、隨訪時(shí)間等；兩組人員獨(dú)立統(tǒng)計(jì)患者資料信息，均采取雙人核查法轉(zhuǎn)錄信息，統(tǒng)計(jì)完成后，對(duì)比兩組統(tǒng)計(jì)信息，如信息完全一致，可將其作為最終結(jié)果，如信息存在差異，則重新核對(duì)患者信息，并修訂；信息統(tǒng)計(jì)、核查完成后，轉(zhuǎn)交數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)診斷:根據(jù)患者術(shù)后3、6、12個(gè)月腦血管影像學(xué)檢查結(jié)果判定是否復(fù)發(fā)，如腦血管造影檢查顯示，患者動(dòng)脈瘤重新顯影，與首次治療后相比，患者瘤頸或瘤體顯著增大、彈簧圈有明顯壓縮情況，在排除新發(fā)動(dòng)脈瘤情況下，可確定術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[7-8]。(2)Raymond分級(jí):顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行介入術(shù)后，立即實(shí)施血管造影，根據(jù)造影檢查結(jié)果對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞程度進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)為完全栓塞，Ⅱ級(jí)為瘤頸顯影，Ⅲ級(jí)為瘤體顯影[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者一般資料及術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的單因素分析，表1

結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率為7.78%；單因素分析結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有高血壓史、動(dòng)脈瘤最長徑、瘤頸、Raymond分級(jí)、栓塞程度、栓塞方式、栓塞材料、動(dòng)脈瘤破裂、入射角(P<0.05)。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者一般資料及術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

以術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，以復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示, 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高血壓史、動(dòng)脈瘤最長徑>10mm、寬瘤頸、Raymond Ⅱ或Ⅲ級(jí)、未完全栓塞、入射角>90°(P<0.05)。

表2 變量賦值

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 構(gòu)建顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

通過回歸分析預(yù)測法構(gòu)建顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，模型基礎(chǔ)形式為Logit(P)=α+β1～n×S1～n，其中α表示常數(shù)項(xiàng)偏回歸系數(shù)，β、S分別表示變量偏回歸系數(shù)、變量，結(jié)合多因素Logistic回歸分析結(jié)果，將相關(guān)數(shù)據(jù)代入基礎(chǔ)形式，即可得到Logit(P)=-3.170+2.199×高血壓史+2.514×動(dòng)脈瘤最長徑>10mm+1.758×寬瘤頸+1.646×Raymond分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)+1.517×未完全栓塞+1.974×入射角>90°。

2.4 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型效果檢驗(yàn)

2.4.1ROC曲線分析，圖1 以術(shù)后復(fù)發(fā)為狀態(tài)變量，以術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分為結(jié)果變量，據(jù)此繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.891，95%CI為0.853～0.930，最大約登指數(shù)為0.614，對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.828、0.786。

圖1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

2.4.2外部驗(yàn)證 按上文相同納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇我院2021年7月-12月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈介入術(shù)患者50例，采用研究構(gòu)建的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施預(yù)測。結(jié)果顯示，預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的8例患者中實(shí)際復(fù)發(fā)患者5例，預(yù)測術(shù)后未復(fù)發(fā)的42例患者中實(shí)際未復(fù)發(fā)患者40例，預(yù)測準(zhǔn)確率為90.00%。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

本研究經(jīng)單因素分析、多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高血壓史、動(dòng)脈瘤最長徑>10mm、寬瘤頸、Raymond Ⅱ或Ⅲ級(jí)、未完全栓塞、入射角>90°。(1)高血壓史:高血壓史是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；合并高血壓患者血流速度快，對(duì)血管壁形成的側(cè)壓力大，易造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者局部血栓；此外，合并高血壓患者因血流速度偏大，對(duì)動(dòng)脈分叉血管壁形成一定的作用，如剪切力增大，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病情有較大影響，術(shù)后愈合效果差，患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)偏大[11]。(2)動(dòng)脈瘤最長徑>10mm:動(dòng)脈瘤最長徑>10mm是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；研究[12]認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與動(dòng)脈瘤大小有一定關(guān)系，動(dòng)脈瘤越大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大；動(dòng)脈瘤偏大情況下，部分血栓存在于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，可造成動(dòng)脈瘤大小測量誤差，測量值與實(shí)際值相比偏小，故不能保證栓塞完整性，隨術(shù)后恢復(fù)部分血栓逐漸被吸收，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增大；此外，部分偏大動(dòng)脈瘤形態(tài)多呈不規(guī)則狀，瘤頸部偏寬，經(jīng)手術(shù)治療難以實(shí)現(xiàn)致密栓塞，故術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大。(3)寬瘤頸:寬瘤頸是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；動(dòng)脈瘤瘤頸寬度超過4mm或頸體比超過0.5，判定為寬瘤頸，而寬頸動(dòng)脈瘤介入術(shù)難度大，經(jīng)手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)對(duì)彈簧圈的有效填塞，加之彈簧圈面積大，血流持續(xù)沖擊可造成彈簧圈出現(xiàn)形變，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[13-14]。(4)Raymond Ⅱ或Ⅲ級(jí)、未完全栓塞:Raymond Ⅱ或Ⅲ級(jí)、未完全栓塞是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Raymond分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)提示患者栓塞致密性差，動(dòng)脈瘤非致密性栓塞情況下，囊內(nèi)血栓形成受到不同程度的影響，仍有血液流入動(dòng)脈瘤，產(chǎn)生沖擊作用，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大[15]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不完全栓塞與動(dòng)脈瘤大小、瘤頸寬度等因素有關(guān)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未完全栓塞情況下，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大。此外，在血液流動(dòng)持續(xù)作用下，可對(duì)動(dòng)脈瘤薄弱處形成沖擊，引起動(dòng)脈瘤破裂出血，危及患者健康安全；臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月是未完全栓塞的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者復(fù)發(fā)高峰期，臨床應(yīng)從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未完全栓塞原因入手，采取相應(yīng)干預(yù)措施。(5)入射角>90°:入射角>90°是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；本研究入射角>90°的67例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中術(shù)后復(fù)發(fā)患者11例，入射角≤90°的113例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中術(shù)后復(fù)發(fā)患者僅3例，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者入射角越大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者入射角大小與瘤頸口處的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，當(dāng)入射角超過90°，則血液流速相對(duì)偏快，所產(chǎn)生的沖擊力大，進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血流增加，且在瘤內(nèi)滯留時(shí)間長，局部血液凝固受到影響，可對(duì)瘤頸彈簧圈形成作用，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測效果較好

(1)可操作性:研究構(gòu)建的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可操作性強(qiáng)，根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，模型涉及的變量均可通過查閱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料獲取，無需護(hù)士另行測量或計(jì)算，能減少工作量，提高工作效果，保證了預(yù)測模型的臨床可操作性。(2)預(yù)測區(qū)分能力強(qiáng):模型預(yù)測顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線顯示，ROC曲線下面積為0.891，95%CI為0.853～0.930，最大約登指數(shù)為0.614，對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.828、0.786。而一般認(rèn)為ROC曲線下面積超過0.7，表明模型預(yù)測區(qū)分能力良好，>0.9表明預(yù)測區(qū)分能力非常好。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型ROC曲線下面積大于0.7，且接近于0.9，提示模型預(yù)測區(qū)分能力較好，能有效識(shí)別術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(3)預(yù)測準(zhǔn)確率高:構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者中的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到了90.00%，提示模型預(yù)測準(zhǔn)確率較高，預(yù)測效果出色。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素復(fù)雜，涉及多方面內(nèi)容。本研究根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，靈敏度、特異度表現(xiàn)均較為出色，能實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確預(yù)測，可為臨床預(yù)防護(hù)理提供證據(jù)支持。