老年關節置換術中低體溫風險預測模型的構建及驗證

翟 亮 吳 芳 周 穎

關節置換術主要指髖、膝關節置換術，是治療關節疾病的重要外科手段，在臨床上得到廣泛的應用。據報道，國內60歲以上老人膝關節病變發病率達45%，65歲以上高達85%，目前高齡患者是行關節置換術的主要群體[1]。術中低體溫(IH)是指在麻醉和手術期間，多種因素導致的患者機體體溫低于36.0℃，圍手術期常見且可預防的并發癥可帶來圍手術期不良事件的風險，如凝血障礙、延長麻醉劑時間、心肌梗塞和手術部位感染[2-3]。研究表明，關節置換術患者IH發生率為11.7～43.9%，老年患者更容易發生[4]。因此，行關節置換術的老年患者需預測IH的風險，及早識別風險因素，實施相應預防措施。本研究旨在構建關節置換術老年患者IH的預測模型，為臨床治療提供相應參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2021年6月我科收治的接受關節置換手術的192例老年患者的臨床資料。納入標準：(1)接受髖關節和膝關節置換術的患者，年齡≥60歲；(2)均行關節置換術，且擇期手術；(3)一般臨床資料和手術風險評估資料完整。排除標準：(1)腦血管疾病、腦外傷、腦部手術、癲癇或急性腦積水引起的中樞高熱；(2)體溫調節功能障礙；(3)有麻醉藥物過敏史。本研究已通過院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 資料收集

臨床資料包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、合并糖尿病、高血壓、既往手術史、禁食時間、基礎體溫、術前心率、術前收縮壓、術前血紅蛋白、麻醉ASA分級、麻醉方式、術中核心體溫(術中每15min用耳溫計通過外耳道測量患者的鼓室溫度)等，根據術中核心體溫是否<36℃判斷發生IH分為低體溫組和非低體溫組。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 影響患者發生IH的單因素分析，表1

192例患者中59例發生IH，發生率為30.73%。單因素分析結果顯示，兩組年齡、BMI、基礎體溫、禁食時間、術前心率和麻醉方式比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 影響患者發生IH的單因素分析

2.2 影響患者發生IH的多因素Logistic回歸分析，表2～3

將表1中P<0.05的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、禁食時間是影響患者發生IH的獨立危險因素，而BMI、基礎體溫、術前心率、麻醉方式是保護因素(P <0.05)。

表2 變量賦值

表3 影響患者發生IH的多因素Logistic回歸分析

2.3 老年關節置換術中低體溫風險預測模型構建并驗證

以多因素Logistic回歸分析結果進行模型構建：Logit(P)= 129.95+0.125(年齡) -0.680(BMI)-3.445(基礎體溫)+0.339(禁食時間)-0.058(術前心率)-1.298(麻醉方式)。以ROC曲線與校準圖對模型進行內部驗證，結果顯示，ROC曲線(圖1)下面積(AUC)為0.823(95%CI：0.748～0.898)，截斷值0.516，其敏感度為71.4%，特異度為93.0%；預測模型的校準圖(圖2)顯示，老年患者關節置換IH發生概率與實際IH發生概率間存在較好的一致性。

圖1 IH預測模型的ROC曲線

圖2 IH實際概率和預測概率的校準圖

3 討論

術中體溫監測和加溫被認為是標準護理，但由于多種原因，關節置換術患者IH的發生仍然是一個難點問題，關節置換術的患者中絕大部分是老年患者，更容易受到術中體溫過低的影響[5]。IH與圍手術期的并發癥發生率和死亡率相關，其對凝血和失血、手術傷口愈合和長期恢復有一定的影響，相應的風險預測模型對患者預防IH具有重要意義[6]。目前，大部分醫護人員已認識到IH的危害，并逐漸使用預測模型，如腹腔鏡手術、肩關節鏡手術IH預測模型，但缺少對于關節置換術IH預測模型的研究[7-9]。本研究目的是確定關節置換術發生IH的危險因素，并建立一種識別高?；颊叩墓ぞ?。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、禁食時間是影響患者IH發生的獨立危險因素;BMI、基礎體溫≤36.5℃、術前心率、麻醉方式(腰麻)是保護因素。研究顯示，高齡、BMI、患者部分生理因素、麻醉因素是影響手術患者術中體溫過低的風險因素[10-11]。體溫的動態恒定由全身各系統維持，隨著年齡的增加，體溫調節功能往往會自然衰退。衰老使患者皮膚溫度感受器敏感度下降，且在冷環境下骨骼肌的產熱量減少,皮膚血管彈性的降低導致散熱更快，是老年患者術中更易出現低體溫的原因；另外，機體的脂肪量反映身體的熱絕緣性，高脂肪量可減少皮膚與外界溫度差，從而減緩熱量的流失速度，維持正常體溫，因此BMI低更易發生IH[12]。研究指出，基礎體溫對患者發生IH的風險影響較大，與核心熱量的再分布相關，基礎體溫偏低的患者，核心溫度與皮膚溫度溫差大，核心熱量再分布增加，導致IH發生，而術前采取預保溫，可降低IH的發生；術前心率可反映交感神經的調節血液流動來調節體溫[13]。文獻報道[14]，長時間禁食導致攝入量不足、熱量轉化減少，體溫降低，而低體溫可導致凝血功能障礙，術中失血量增加，全麻時患者體溫調節點下調，同時引起外周血管擴張，散熱加快，體溫下降。

本研究以上述獨立因素構建風險預測模型，并以ROC曲線對模型進行驗證，結果顯示，模型構建內部驗證ROC曲線下面積0.823(95%CI：0.748～0.898)，敏感度為71.4%，特異度為93.0%；提示該模型具有良好的預測效能。目前，圍手術期低體溫風險評估采用Predictors 評分，適用于全麻患者，內部驗證的AUC為0.789[6]，低于本研究模型。本研究局限于手術因素納入較少，可能導致危險因素的選擇偏倚。

綜上所述，年齡和禁食時間是影響患者IH發生的獨立危險因素，而BMI、基礎體溫、術前心率、麻醉方式是保護因素。以此構建風險預測模型的預測效能較為良好。不足之處在于本研究為回顧性單中心研究，研究結果具有一定局限性；同時,因研究條件限制，本研究對手術室室溫、術中失血量等情況未能納入模型或研究，有待進一步完善。