術前營養風險評估在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術圍手術期的應用效果

馮 杰，張 麗，王 瓊

食管癌是世界范圍內發病率、死亡率均較高的一種惡性腫瘤。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術(thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer， TLE)是當前臨床治療食管癌的主要手段，具有創傷性小、出血少、恢復快等優點，具有傳統手術方式不可比擬的優勢[1]。據報道，大部分食管癌患者由于存在進食哽噎等癥狀，同時受到腫瘤消耗的影響，術前普遍存在不同程度的營養不良，增加術后并發癥發生率[2]。術前盡早對患者營養狀態進行風險評估，了解營養不良程度，綜合患者實際情況盡早實施針對性的護理營養干預，對于改善患者預后至關重要。基于此，為探究TLE術前營養風險評估的價值，作者對2019年2月至2021年2月本院住院的90例TLE手術患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2021年2月南陽市腫瘤醫院住院的90例TLE手術患者，根據NRS2002評分分組，將NRS2002評分<3分的36例患者作為無營養風險組，將NRS2002評分≥3分的54例患者作為有營養風險組。無營養風險組：男性19例，女性17例；年齡52～79(65.92±6.01)歲；病程3～9(6.28±1.34)個月；TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱa期18例、Ⅱb期14例；病理類型：腺癌6例，鱗癌30例；腫瘤部位：食管上段12例，食管中段11例，食管下段13例；體質量指數(BMI)20～27(23.16±1.04) kg·m-2。有營養風險組：男性29例，女性25例；年齡55～77(65.86±6.08)歲；病程3～8(6.21±1.28)個月；TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱa期22例，Ⅱb期24例；病理類型：腺癌14例，鱗癌40例；腫瘤部位：食管上段19例，食管中段21例，食管下段14例；BMI在21～27(23.15±1.01) kg·m-2。兩組相比P>0.05，有可比性。

納入標準：①均符合《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見》中對食管癌診斷標準[3]；②TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；③年齡>18周歲，不限性別；④病歷資料完整；⑤意識清醒、對答切題；⑥均知情本研究目的，已簽署同意書并自愿參與。排除標準：①存在凝血功能障礙；②合并內分泌系統疾??；③中途退出此研究；④哺乳及妊娠期女性；⑤過敏體質；⑥合并梅毒、艾滋??；⑦術前接受放化療治療；⑧合并自身免疫性疾??；⑨合并心血管疾病。

1.2 方法

均采用營養風險篩查量表(Nutritional Risk Screening Scale NRS2002)評估營養狀況：疾病嚴重度分數+營養分數+年齡調整分數=NRS2002總分。①疾病嚴重度分數：合并急性并發癥、髖關節骨折，計1分。合并惡性血液病、腹部手術、腦卒中、嚴重肺炎，計2分。APACHE評分>10分、重癥監護病房者、頭部外傷、骨髓抑制，計3分。②營養分數：攝入食物量比既往1周降低25%～50%，3個月內體質量比既往降低5%以上，計1分。攝入食物量比既往1周降低50%～75%，2個月內體質量比既往降低5%以上，計2分。攝入食物量比既往1周降低75%～100%，1個月內體質量降低5%以上，3個月內體質量降低15%以上，計3分。③年齡>70歲，加1分。NRS2002評分<3分為無營養不良，NRS2002評分≥3分為存在營養不良[4]。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組營養狀況指標、術后并發癥發生率。①營養指標：抽取患者5 mL空腹靜脈血，離心處理10 min，速率是2 800 r·min-1，以全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)。②并發癥：統計電解質紊亂、貧血、壓瘡、肺部感染、切口感染總發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 營養狀況指標對比無營養風險組Hb、ALB、TP均高于有營養風險組(P<0.05)，見表1。

表1 營養狀況指標對比 ng·mL-1

2.2 術后并發癥發生率對比無營養風險組并發癥發生率(5.56%)低于有營養風險組(24.07%)(P<0.05)，見表2。

表2 術后并發癥發生率對比 例(%)

2.3 NRS2002評分與營養指標的相關性NRS2002評分與Hb、ALB、TP均呈負相關性(P<0.05)，見表3。

表3 NRS2002評分與營養指標的相關性

2.4 NRS2002評分對并發癥的預測價值NRS2002評分預測并發癥發生率22.22%，實際并發癥發生率24.07%，O/E值為0.91，見表4。

表4 NRS2002評分對并發癥的預測價值 例(%)

3 討論

食管癌的發生與遺傳易感性、病毒感染、營養物質缺乏、接觸強致癌物質、不良飲食刺激、地區生活條件等有著極為密切的聯系。流行病學調查顯示：世界范圍內每年死于食管癌的患者多達40萬人[5]。食管癌患者早期癥狀以吞咽哽噎感、食物滯留感、胸口疼痛、咽喉部緊縮感等為主，隨著疾病的進展，會出現疼痛、食物反流、吞咽困難等癥狀，對患者身心健康造成嚴重不良影響。由于食管特殊的生理功能以及解剖位置，食管癌患者營養不良風險發生率顯著高于其他惡性腫瘤。營養不良會降低機體抵抗力，削弱患者對麻醉、手術等應激刺激的耐受能力，增加手術風險[6]。另外，TLE手術創傷以及消化道重建等均會加重營養不良。營養不良是誘發TLE術后并發癥的重要因素之一，會延長治療時間，增加治療成本，降低患者存活率。長期營養不良對腫瘤生長、繁殖具有一定的刺激作用，甚至會誘導腫瘤轉移，縮短患者生存期。因此，及早對TLE患者術前營養風險展開評估，及早予以針對性治療，對于鞏固TLE治療效果、改善患者預后極為重要。

NRS2002評分是一種動態營養風險評估工具，結合患者實際情況，評估治療過程中患者是否存在營養不良。本研究顯示：無營養風險組Hb、ALB、TP均高于有營養風險組，NRS2002評分與Hb、ALB、TP均呈負相關，P<0.05。表明TLE術前通過營養風險評估，發現NRS2002評分<3分的人群，免疫功能相對較好。NRS2002評分≥3分的患者，存在營養不良風險，此類患者常常合并較多的慢性病，營養吸收較差，同時由于機體代謝功能衰退、胃腸功能紊亂，機體攝取營養物質的能力降低，更容易發生營養不良。本研究顯示：無營養風險組并發癥發生率(5.56%)低于有營養風險組(24.07%)，NRS2002評分預測并發癥O/E值為0.91。NRS2002評分<3分的患者，TLE術后并發癥發生率相對較低，NRS2002評分對TLE患者術后并發癥具有良好的預測價值。NRS2002評分≥3分的患者，由于術前機體免疫功能較差，對肺部感染、切口感染等并發癥的抵抗能力較差，術后并發癥發生風險較高，應當引起臨床重視與關注。有研究表明：對于術前存在營養不良風險的人群，術前不糾正營養不良，即便是術后予以有效、及時的營養支持，也不能規避術后感染高發風險[7]。因此，對于術前NRS2002評分篩查出的營養不良人群，應及早予以營養支持治療，改善營養不良狀況，方可開展手術，進而達到降低術后并發癥發生風險的目的。具體營養支持方案如下：計算每日能量需求，每日能量需求=體溫系數(1.1～1.4)×活動系數(1.2～1.3)×年齡系數(0.8～1.0)×(104.5～125.4)kJ·kg-1×體質量(kg)。以周為單位制作營養支持計劃表，包括熱量計算、食物搭配、使用餐具、進餐時間、烹飪方法等，將其懸掛在床尾，?？谱o士在查房時，應重點查看落實情況，對于發現的問題，及早糾正，同時簽字。對于經胃腸道不能滿足能量的患者，應及時補充專業型的腸內營養乳，每日補充量在400～1 200 mL。對于上午有空腹檢查的患者，應在下午加餐，可進食精瘦肉、奶、蛋等優質蛋白，每隔3 d進行營養風險動態評估。

綜上所述，TLE患者進行術前護理營養風險評估，可及早發現營養不良人群，對并發癥發生風險具有一定的預測價值。