單孔與三孔全胸腔鏡入路手術治療 早期非小細胞肺癌的效果觀察

邱 亮，齊 玨，陳 明

（淮安市中醫院胸外科，江蘇 淮安 223001）

肺癌是發生于肺部支氣管黏膜或腺體的呼吸系統常見惡性腫瘤，常見典型表現有咳嗽、痰中帶血或咯血、胸痛等，對患者生命健康造成嚴重影響。近年來，隨著醫療水平的提升，影像學檢查技術的發展，早期肺癌的臨床檢出率明顯提高，臨床針對早期非小細胞肺癌患者主張實施手術治療，胸腔鏡是目前心胸外科臨床中常用方式之一，手術創傷較小，術后恢復快[1]。全胸腔鏡手術治療肺癌有單孔入路和三孔入路兩種方式，其中三孔入路手術治療雖然術野良好，術中可以對病灶情況展開多角度觀測，但是副操作孔所處位置較為特殊，極易導致損傷及出血，且患者術后易出現胸后壁異常感覺及疼痛感[2]；而單孔入路能夠減少對胸腔壁神經及周圍組織造成損傷，創傷更小，更利于術后機體康復[3]。基于此，本研究旨在探討單孔與三孔全胸腔鏡入路手術對早期非小細胞肺癌患者疼痛及手術前后應激指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將2016年1月至2020年12月淮安市中醫院收治的68例早期非小細胞肺癌患者分為對照組和觀察組。對照組（34例）中男、女患者分別為25、9例；年齡43～78歲，平均（66.52±4.67）歲；切除肺葉位置：左肺上葉患者13例，左肺下葉患者5例，右肺上葉患者8例，右肺中葉患者5例，右肺下葉患者3例；病理分型：腺癌患者22例，鱗癌患者12例。觀察組（34例）中男、女患者分別為20、14例；年齡41～79歲，平均（66.47±4.73）歲；切除肺葉位置：左肺上葉患者11例，左肺下葉患者6例，右肺上葉患者9例，右肺中葉患者3例，右肺下葉患者5例；病理分型：腺癌患者24例，鱗癌患者10例。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[4]中的相關診斷標準者；術前經影像檢查提示高度可疑肺癌且術中快速病理檢查確診者；無遠處轉移情況存在者；無放療史、化療史者等。排除標準：存在廣泛胸膜粘連情況者；無法耐受手術治療者；術前檢查提示跨葉生長者等。68例患者或其家屬簽署知情同意書，研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法68例患者入室后均實施胸腔鏡下手術，氣管插管全麻，手術過程中實施單肺通氣處理。對照組患者接受三孔全胸腔鏡入路手術治療，于腋中線第7肋或第8肋取手術切口，將其作為探查孔，經探查孔置入胸腔鏡，對胸膜和胸膜腔的粘連情況進行觀察，于肩胛下或者腋后線第7肋間取切口，將其作為操作孔，于聽診三角位置取輔助操作孔，控制孔徑在1.5 cm左右。首先探查病灶所在肺葉，充分暴露肺葉動靜脈、支氣管等，將胸腔鏡切割縫合器放置好后實施肺葉切除操作。觀察組患者接受單孔全胸腔鏡入路手術治療，針對病灶處于肺中葉或肺上葉的患者，于術側第5間腋前線和腋中線之間的位置取手術切口，針對病灶位于下葉肺部者，手術切口取于術側第4肋間，控制切口長度在3 cm左右，將皮膚切開以后，經肋間肌中部切斷隨后進入胸腔內，將病灶所在肺葉切除。兩組患者均實施系統性肺門淋巴結采樣清掃術和縱隔淋巴結采樣清掃術，術畢，清創并縫合，常規留置引流管。術后均給予常規抗感染處理，并根據患者的實際情況，于術后3～5 d拔除引流管。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、總引流量等。②比較兩組患者視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分。分別于術后1、3、5 d進行評估，VAS分值為0～10分，評分越低疼痛越輕。③采集患者術前、術后1 d空腹靜脈血5 mL，離心（15 min，3 000 r/min）取血清，以放射免疫法檢測血清前列腺素E2（PGE2）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。④比較兩組患者并發癥（肺不張、切口感染等）發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較與對照組比，觀察組患者術中出血量和總引流量均顯著減少，術后引流時間顯著縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組患者手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL)淋巴結清掃數目(個)術后引流時間(d) 總引流量(mL)對照組 34 139.75±10.64 189.67±14.36 12.26±1.13 3.19±0.76 620.29±17.36觀察組 34 139.63±10.58 180.15±11.98 12.34±1.09 2.42±0.58 525.19±13.98 t值 0.047 2.968 0.297 4.696 24.879 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者疼痛評分比較術后1～5 d兩組患者VAS評分均逐漸降低，且觀察組較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較( 分， ±s )

表2 兩組患者疼痛評分比較( 分， ±s )

注：與術后1 d比，*P＜0.05；與術后3 d比，#P＜0.05。

組別 例數 術后1 d 術后3 d 術后5 d對照組 34 6.19±0.83 4.98±0.65*3.43±0.25*#觀察組 34 5.32±0.61 3.11±0.29*2.17±0.22*#t值 4.925 15.320 22.062 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應激反應指標水平比較術后1 d兩組患者血清應激反應指標水平均較術前顯著升高，但觀察組較對照組顯著下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者應激反應指標水平比較( ±s)

注：與術前比，△P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；Cor：皮質醇；NE：去甲腎上腺素。

PGE2(pg/mL) Cor(ng/mL) NE(ng/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 34 102.35±10.76 155.21±11.48△ 66.39±6.67 106.37±8.85△ 56.39±5.12 200.94±7.71△觀察組 34 102.42±10.84 121.36±10.76△ 66.42±6.59 81.94±7.13△ 56.41±5.24 155.09±6.43△t值 0.027 12.544 0.019 12.534 0.016 26.630 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

非小細胞肺癌是肺部組織發生的一種惡性腫瘤，目前臨床的主要治療原則是保留患者健康肺組織，并完整切除發生惡變的腫瘤組織，同時清掃縱膈和肺門淋巴結。在肺癌切除手術中，胸腔鏡手術的應用越來越廣泛，且已顯示出多方面的優越性，正逐步替代開胸手術成為臨床肺癌患者治療的主流術式。傳統胸腔鏡手術為三孔操作方式，相對開胸手術，其屬于微創類手術，患者機體受到的損傷相對更小，但由于三孔胸腔鏡手術切口位于腋中線第7肋或第8肋，該部位肌肉、神經均較豐富，牽拉范圍較廣，以致患者術后早期疼痛感較為明顯，且切口處由于血管、神經損傷引發的相關并發癥較多，因此恢復緩慢。隨著微創技術的不斷發展、胸腔鏡手術器械不斷完善，以及圖像清晰度越來越高，單孔操作胸腔鏡手術逐漸被廣泛應用。單孔胸腔鏡手術不僅可徹底清除病灶，還能減少手術過程中對患者的損傷[6-7]。

單孔全胸腔鏡入路手術即為取單孔切口、利用軟性切口保護套將操作孔撐開，于完全腔鏡下開展肺葉切除、淋巴結清掃操作；單孔全胸腔鏡入路手術的切口同腋前線較為接近，前側胸壁肌肉層較少，且肋間隙較寬，所有損傷均集中于一個肋間，由于單孔操作創口數量少，機體修復更快，術后胸腔引流管放置時間越短，疼痛越輕[8-9]。本研究中，觀察組患者術中出血量較對照組減少，術后引流量更少，也縮短了引流時間，術后1～5 d觀察組VAS評分均較對照組顯著下降，提示單孔全胸腔鏡入路手術治療早期非小細胞肺癌的效果顯著，可減輕機體疼痛 癥狀。

PGE2屬于疼痛介質之一，由于手術創傷機體發生急慢性疼痛反應，血清中的該指標表達水平可顯著提升[10]。NE、Cor屬于應激激素，手術過程中疼痛癥狀可刺激中樞神經系統，促使機體處于應激狀態下，使得大量的NE和Cor進入血液當中，將機體分解代謝增加的同時，對創面愈合存在不良影響[11]。本研究中，術后兩組患者各項應激反應指標均較術前升高，但觀察組升高幅度小于對照組，提示單孔全胸腔鏡入路手術治療早期非小細胞肺癌的效果顯著，能夠明顯抑制應激反應。本研究中，觀察組4例患者發生并發癥，對照組有6例患者發生并發癥，觀察組并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義，說明單孔全胸腔鏡入路手術不會對手術結果造成不良影響。分析其原因，單孔胸腔鏡入路手術治療可以減少手術切口，在有效控制術后機體疼痛感的同時，將切口感染的風險降低，且有利于患者術后咳嗽及咳痰，促進肺復張，改善機體的氧合狀態；同時單孔手術治療可以盡可能保留胸壁完整性，促進胸式呼吸的恢復[12]。但是單孔全胸腔鏡手術過程中只有一個操作孔，操作器械間容易產生干擾，增加手術的操作難度；另外該手術的技術難度相對較大，因此需要與術者掌握扎實的解剖學知識，熟練開胸手術，且具有豐富的三孔胸腔鏡手術經驗，以此降低手術風險，減少對周圍器官和組織的損傷。

綜上，單孔全胸腔鏡入路手術治療早期非小細胞肺癌，對減輕機體疼痛癥狀，抑制患者手術應激反應具有明顯效果，安全性好，值得推廣。