PTCD與ERCP治療復發性惡性梗阻性黃疸的近期療效比較

鄢曹鑫，李如梅，許壽星，陳劍

復發性惡性梗阻性黃疸（RMOJ）是指全身各處惡性腫瘤經外科治療后，腫瘤復發轉移至肝內或肝門部，并且壓迫或侵犯肝內外膽管導致膽道梗阻而引起的黃疸[1]。臨床上主要以皮膚黃染、瘙癢和陶土樣大便等為主要表現，后期甚至可引發肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等嚴重并發癥[2]。臨床常采用經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）和經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）治療，通過引流膽汁來達到解除膽道梗阻和減黃目的。本研究探討ERCP及PTCD兩種不同治療方式對RMOJ患者的療效差異，為臨床治療RMOJ提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2021年6月浙江大學醫學院附屬第四醫院肝膽胰外科、消化內科所有行ERCP或PTCD姑息性治療的RMOJ患者121例，按照治療方式不同分為ERCP組（53例）和PTCD組（68例）。并根據RMOJ發生部位的不同，以膽囊管與肝總管匯合部水平作為分界線，細分為低位RMOJ和高位RMOJ進行亞組分析。本研究經我院倫理委員會批準（批準文號：K2021093）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）通過影像學或者活檢證實為復發性或轉移性惡性腫瘤所引發的膽管狹窄、堵塞，合并肝內外膽管擴張，檢測其血清總膽紅素（TB）指數高于34.2 mol/L，以直接膽紅素（DB）升高為主（DB＞50%）；（2）惡性腫瘤術后，經評估因一般狀況差或腫瘤晚期等原因無法再次行外科根治手術治療，或患者本人拒絕外科手術治療，需要進行姑息性減黃治療；（3）僅統計外科手術后第一次行ERCP或PTCD治療的入院數據。排除標準：（1）因其他良性病變所引發的梗阻性黃疸；（2）兩次及兩次以上使用ERCP以及PTCD治療；（3）心肺功能不健全、消化道堵塞、碘過敏史等因素導致其無法進行ERCP治療，因肝功能衰竭、凝血功能存在問題、腹水過多、穿刺經由路徑無法避開大血管或者病灶等無法行PTCD。

1.3 方法 術前常規檢測血常規、肝腎功能、電解質、心電圖、胸片等，并與患者簽署手術同意書。ERCP組取俯臥位，頭部右偏，不插管，全身麻醉后經十二指腸通過食管、胃部，到十二指腸降段大乳頭處，尋找乳頭開口，插入導管，用碘海醇注入導管造影，顯影肝內外膽管、胰管及梗阻部位，導絲通過梗阻部位后，依據梗塞狀況決定是否采取支架擴展，沿著導絲放置支架，待固定后撤出。PTCD組取仰臥位或左側臥位，消毒后鋪設無菌巾，采用2%濃度利多卡因進行局部麻醉，11號剪刀片切開皮膚3 mm，超聲引導下使用18G PTC針穿刺進入擴展的膽管之中，抽出膽汁后，抽出針芯，導絲沿著PTC針進入膽管，待導絲固定，播出PTC套管，擴張器過皮后，經由導絲進入8F引流管，回抽時有膽汁流出則撤回導絲，再次回抽之后依然可抽出膽汁，在體外縫針固定后，接入無菌引流袋，穿刺過程結束。

1.4 觀察指標 記錄兩組一般資料，包括性別、年齡、患病因素等。于手術前（術前3 d）、后（術后3 d）檢測肝功能指標，包括谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及血清總膽紅素（TB）。記錄兩組手術成功率、術后住院時間及術后并發癥，術后并發癥急性胰腺炎、膽漏、膽道感染、消化道穿孔、出血及支架堵塞等。

1.5 統計方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較 兩組性別、年齡、病因及梗阻部位差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 兩組治療前后肝功能指標比較 兩組術前3 d、術后3 d肝功能ALT、AST及TB差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后各指標均低于術前（均P＜0.05），見表2。計算各指標下降率，以ALTAST及TB表示，兩組差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表2 PTCD組與ERCP組手術前后肝功能比較

表3 兩組肝功能指標下降率比較 %

2.3 不同梗阻部位 RMOJ手術前后肝功能指標下降率對比 高位RMOJ患者中，PTCD組AST、TB高于ERCP組（均P＜0.05），ALT差異無統計學意義（P＞0.05）；低位RMOJ患者中，兩組ALTAST及TB差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 不同梗阻部位RMOJ手術前后肝功能指標下降率比較

2.4 兩組手術成功率、術后并發癥及術后住院時間比較 PTCD組手術成功率為92.6%，ERCP組88.7%，兩組手術成功率差異無統計學意義（2=0.344，P＞0.05）。PTCD組失敗5例中，2例由于肝門膽管癌以及胰腺癌所導致術后肝內廣泛轉移，并在手術過程中發現其穿刺路徑無法避開腫瘤，為防止刺入腫瘤導致術后出血，所以未強行穿入置管中；另外3例則是由于其擴張膽管太細，導絲進入膽管后，沿著導絲放置引流管失敗。ERCP組失敗的6例中，2例是由于胃癌及胰頭癌術后復發侵犯十二指腸乳頭或膽總管下端，導絲無法穿入膽總管；3例是由于肝門部膽管癌及膽囊術后，腫瘤侵犯肝門部膽管，導絲無法正常通過病變處膽管，多次嘗試失敗；1例是膽腸吻合術后導致膽道結構改變，導絲無法正常穿入。

術后PTCD組發生3例并發癥，2例出血，1例膽漏；ERCP組發展8例并發癥，包括3例出血、2例急性胰腺炎及2例膽道感染。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2=2.371，P＜0.05）。兩組術后住院時間差異無統計學意義[（8.05±3.76）d vs（6.55±2.78）d，t=0.741，P＞0.05）]。

3 討論

根治手術切除治療是治療RMOJ最好的辦法，但是RMOJ多數為晚期腫瘤患者，患者體質較差，無法進行外科根治手術[3]，此時應選擇以減輕黃疸為目的的姑息性治療方式，而PTCD與ERCP兩種治療方法均可獲得滿意的臨床效果，能延長中位生存時間和改善生存質量[4]。

本研究結果顯示兩組手術前后ALT、AST、TB指標均有明顯下降，說明兩種手術均能達到減黃及恢復肝功能的效果，并且兩組治療效果無顯著差別，這與以往文獻報道相符合[5]。PTCD與ERCP均有較高的成功率，本研究結果也顯示兩組手術成功率無顯著差異，但兩種治療方式各有優勢。PTCD的優點包括：（1）相對于ERCP，超聲引導下PTCD操作所需的設備要求較低，并且學習曲線較短，熟練度更高[6]；（2）對于高位膽管梗阻（尤其是Ⅳ型肝門部膽管癌），PTCD可以同時放置多根引流管，本研究中PTCD手術成功率與ERCP相似，但術后改善肝功能的效果都明顯好于ERCP，這也與以往的研究結果相同[7]；（3）PTCD手術操作時間短、花費少。ERCP的優點包括：（1）ERCP是經自然腔道進入體內，較少出現穿刺道出血等問題；（2）其在DSA及內鏡的輔助下，可以直觀觀察十二指腸乳頭及膽管情況，放置支架時，可以調整支架的位置及長度；（3）是無外置的引流管和引流袋，不存在因長期膽汁丟失而導致的電解質及酸堿紊亂[8]。

急性胰腺炎、膽漏、膽道感染、消化道穿孔及出血等均是兩種手術方式較為常見的并發癥[9]。本研究ERCP組中發生膽道感染2例，而PTCD組中并未出現膽道感染，因此可知ERCP組中的膽道感染率遠高于PTCD組，與Paik[10]的研究結果一致。這可能是由于膽道引流可能不完整所引起，并且使用ERCP治療法時會切開十二指腸乳頭，破壞其規則結構，從而無法阻止腸道細菌逆行進入膽管，這是膽道引流引起感染的最重要途徑[11]。同時，本研究ERCP組術后發生急性胰腺炎3例，與以往文獻報道類似[12-13]，很多研究認為短期內多次進行插管是引起術后急性胰腺炎的一個獨立危險因素，短期內多次插管易引起Oddis括約肌的功能紊亂、十二指腸乳頭水腫，胰液引流不暢和膽汁返流入胰管，導致胰管壓力過大，從而誘發急性胰腺炎[14]。出血是PTCD組主要的術后并發癥，因為穿刺過程中損傷膽管附近動、靜脈，尤其反復多次進行操作時更加容易發生出血，同時還與肝內血管與膽管解剖關系有關，如穿刺膽管附近血管迂曲、擴張、合并反復膽管炎、肝硬化、凝血功能異常等均為PTCD術后出血的重要危險因素[11,15]。

目前，針對RMOJ所采用的姑息性治療應當使用哪一種引流方式能夠最大限度使病患獲益，至今尚無定論。本研究結果顯示，ERCP以及PTCD均對退黃以及肝功能改善有很好的作用，并且療效一致，ERCP術后并發癥卻高于PTCD，但是筆者認為，ERCP以及PTCD兩種診治方法各有千秋，其治療選擇全憑診治中患者的實際狀況、醫療條件等因素，盡可能最大限度為患者提供最大收益的治療方案。