經椎間孔入路脊柱內鏡減壓術結合椎弓根內固定治療急性輕中度胸腰椎創傷的效果分析

孫學春，孫海文，鐘亨華

（廣州市白云區第二人民醫院骨科，廣東 廣州 510450）

急性胸腰椎創傷在臨床較為常見，一般指胸12～腰1或胸11～腰1段脊髓損傷，主要因骨、韌帶及椎間盤等組織結構損傷導致的脊髓神經組織損害，多因強大外力沖擊所致。急性胸腰椎創傷對患者身體具有較嚴重的損害，如未積極采用有效方案開展治療，遠期留下后遺癥的可能性會更大，對患者生活質量造成明顯影響[1]。胸腰椎創傷屬于相對嚴重的外傷，患者損傷部位、范圍、程度有明顯的個體差異，癥狀及體征差異較大， 目前需綜合影像學、臨床表現等確診，而治療方式以手術為主。隨著現代醫療手段的進步，微創手術已在胸腰椎創傷的治療中獲得較為廣泛的運用，相比傳統開放術式，微創手術更具價值，在確保療效的同時可減少手術造成的負面影響，從而加快康復進程，盡早改善患者生活質量[2]。故本研究擬通過對急性輕中度胸腰椎創傷患者實施不同方案治療，觀察經椎間孔入路脊柱內鏡減壓術結合椎弓根內固定與常規切開減壓椎弓根內固定兩種術式的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年3月至2022年6月廣州市白云區第二人民醫院收治的60例急性輕中度胸腰椎創傷患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡34～69歲，平均年齡（47.97±10.52）歲；損傷原因：交通傷11例，跌落傷11例，墜物砸傷8例；損傷節段：T112例，T128例，L19例，L211例。對照組患者中男性20例，女性10例；年齡32～69歲，平均年齡（48.51±14.61）歲；損傷原因：交通傷14例，跌落傷13例，墜物砸傷3例；損傷節段：T113例，T127例，L16例，L214例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣州市白云區第二人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國醫師協會骨科醫師分會骨科循證臨床診療指南：成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[3]中對急性輕中度胸腰椎創傷的診斷，并經磁共振檢查確診；②符合相關手術指征[4]；③意識清醒。排除標準：①經診斷為急性重度胸腰椎創傷；②受創傷后超過72 h才接受磁共振相關檢查；③除外傷外，合并有骨質疏松等其他可造成病理性骨折的骨骼病變；④患有重要臟器的器質性病變或循環及血液系統疾病、凝血功能障礙；⑤同時參與其他項目研究者。

1.2手術方法對照組患者予以常規切開減壓椎弓根內固定術治療。對患者行全身麻醉后使其取臥位，確定受創脊柱的棘突位置后以平行脊柱方向作切口，處理切口皮膚與皮下組織。為確保脊柱后方棘突兩側緊附，需將胸腰肌筋膜剝開，使椎板及腰椎關節突關節充分暴露。確定進釘點定位后準確將椎弓根螺釘擰入椎體，給予解剖復位。在椎弓根螺釘植入后進行減壓及固定操作，完成后留置引流管時需根據患者狀況予以明確的留置時間。觀察組患者予以經椎間孔入路脊柱內鏡減壓術結合椎弓根內固定術治療。囑患者保持俯臥位，手術體位墊放置于腰部及手術床之間，將各關節及骨盆固定，斜向穿刺進路線與下位椎骨體上關節突尖形突起的標記分別采取C型臂X光線機（意大利IMD公司，型號：Radius型）的正位與側位雙向透視進行。行手術部位局部浸潤麻醉，雙向透視引導穿刺合適進針位置，從而完成工作通道與脊柱內鏡（德國Joimax公司，型號：FS6342181C）的置入，需在脊柱內鏡下使硬膜囊至椎間管內口的狹窄間隙、椎管后壁上隱窩水平的神經根走形通道減壓，令椎管內的全程走行根可顯露。減壓后以C型臂X光機輔助明確損傷部位，于脊柱椎弓根的外緣行切口，經胸腰多裂肌-最長肌肌間隙作分離，使肌肉軟組織擴張，構建將合適椎弓根螺釘擰入椎體的通道并完成擰入操作，并在脊柱內作釘棒系統植入，撐開復位的骨折部位，術后患者予以預防感染用藥。

1.3觀察指標①比較兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間。②比較兩組患者不同時間點疼痛視覺模擬評分法（VAS）[5]、Oswsetry功能障礙指數（ODI）評分[6]、脊柱神經外科（Prolo）[7]評分。分別于術前、術后7 d及3個月評估。采用VAS評分評估患者疼痛程度：無痛感為0分，微疼為1～3分，痛感明顯但可忍耐為4～6分，劇痛為7～10分。采用ODI評分評估患者脊柱功能，包括10個層面，分別是痛感程度、自理能力、提物感受、步行能力、坐姿感受、站立感受、睡眠狀況、性生活狀況、社會能力、旅游情況，每一層面均6分，最高為5分，最低為0分，評分越高反映功能問題越明顯。采用Prolo評分評估患者脊柱活動與生存質量，分為4級評分：1級＞8分，6分＜2級≤8分，4分＜3級≤6分，2分≤4級≤4分。等級越高反映脊柱受損程度越重，即評分越高表示脊柱活動與生存質量越好。③比較兩組患者不同時間點椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角。分別于術前、術后7 d及3個月在患者脊柱全長正側位片矢狀位參數重建像上測定其形態學指標，包括椎體前緣高度與椎體后凸Cobb’s角變化。④比較兩組患者術后3個月內并發癥發生情況。并發癥包括積存血塊、尿外滲、腹痛及僵直麻木。

1.4統計學分析采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點結果比較行重復測量設計方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較觀察組患者手術時間、住院時間均顯著短于對照組，觀察組患者術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較 [例(%)]

2.2兩組患者不同時間點VAS、ODI及Prolo評分比較兩組患者治療前VAS、 ODI 及 Prolo評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后7 d兩組患者VAS、ODI評分顯著低于術前，Prolo評分顯著高于術前，且術后3個月VAS、ODI評分均顯著低于術后7 d，Prolo評分顯著高于術后7 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后不同時間點VAS、ODI評分顯著低于對照組， Prolo評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS、ODI及Prolo評分比較（分，）

表2 兩組患者不同時間點VAS、ODI及Prolo評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與同組術后7 d比較，#P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法；ODI：Oswsetry功能障礙指數；Prolo：脊柱神經外科。

組別 例數 VAS評分 ODI評分術前 術后7 d 術后3個月 術前 術后7 d 術后3個月觀察組 30 7.41±1.48 2.72±0.58* 1.88±0.31*# 43.08±3.06 8.59±1.28* 2.99±0.76*#對照組 30 7.60±1.22 3.20±0.62* 2.29±0.39*# 41.91±2.59 10.41±1.46* 4.04±0.78*#F時間，P時間 121.842，＜0.05 235.312，＜0.05 F組間，P組間 58.292，＜0.05 184.865，＜0.05 F時間×組間，P時間×組間 233.084，＜0.05 381.075，＜0.05組別 例數Prolo評分術前 術后7 d 術后3個月觀察組 30 3.20±0.48 6.41±0.76* 8.59±0.38*#對照組 30 3.04±0.64 5.61±0.46* 7.74±0.50*#F時間，P時間 105.803，＜0.05 F組間，P組間 32.491，＜0.05 F時間×組間，P時間×組間 216.559，＜0.05

2.3兩組患者不同時間點椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角比較兩組患者治療前椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后7 d和術后3個月椎體前緣高度顯著高于術前，椎體后凸Cobb’s角顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），而術后3個月與術后7 d兩組患者椎體前緣高度與椎體后凸Cobb’s角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角比較()

表3 兩組患者不同時間點椎體前緣高度和椎體后凸Cobb’s角比較()

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 椎體前緣高度(%) 椎體后凸Cobb’s角(°)術前 術后7 d 術后3個月 術前 術后7 d 術后3個月觀察組 30 53.64±6.75 92.99±3.54* 93.58±2.48* 18.65±4.21 4.69±1.94* 4.07±1.15*對照組 30 53.08±7.18 91.47±3.08* 92.37±2.79* 17.60±3.85 5.56±2.77* 4.81±2.14*F時間，P時間 197.892，0.015 265.869，0.041 F組間，P組間 0.841，0.711 0.936，0.996 F時間×組間，P時間×組間 12.910，0.049 16.365，0.040

2.4兩組患者術后3個月內并發癥發生率比較觀察組患者術后3個月內并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后3個月內并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

腰椎部位的損傷癥狀比較明顯，患者多表現為骨質或韌帶方面的損傷，也可能會出現腰部疼痛，部分患者可能不能正常行走。對患者的受創部位與創傷程度進行及早診斷，并采取有效治療能最大程度改善患者預后及減少其發生傷殘率[8-9]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、住院時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，且術后3個月內并發癥總發生率也顯著低于對照組，提示經椎間孔入路脊柱內鏡減壓術結合椎弓根內固定術治療急性輕中度胸腰椎創傷可有效避免傳統切開手術的手術時間長、術中出血量多、住院時間長及并發癥發生率高等弊端。因該方案借助脊柱內鏡可運用更小的術中切口實現剝離肌肉，將生理侵襲與干擾作用降至最低以避免其對療效造成影響，內環境相對更為穩定，從而降低術中操作時對周圍組織的醫源性損傷，充分彌補常規切開手術不足之處，能有效減少出血量、恢復周期及并發癥的發生[10]。

傳統開放性手術在脊柱外科擁有著多年的歷史，但隨著影像技術、計算機技術研究的深入，脊柱外科微創技術有了很大的發展。微創技術具有創傷小、術后恢復快、并發癥較少等優點。脊柱內鏡技術是當今最具發展潛力的脊柱微創手術技術之一，目前在臨床上應用十分廣泛。該技術根據脊柱自身的解剖結構和生理特點，可對脊柱常見的神經根性壓迫疾病進行有針對性的精確治療，在毫厘之間(手術切口不到1 cm)解決患者的痛苦，該技術治療過程安全，治療效果可靠，獲得了廣大醫生和患者的一致好評，適合各種類型神經根受壓的脊柱疾病。而脊柱內鏡主要有椎間盤鏡和椎間孔鏡兩種[11]。本研究結果顯示，觀察組患者術后7 d及3個月VAS、ODI評分均顯著低于對照組，Prolo評分均顯著高于對照組，且兩組患者術后7 d及3個月椎體前緣高度、椎體后凸Cobb’s角比較，差異無統計學意義，提示經椎間孔入路脊柱內鏡減壓術結合椎弓根內固定術治療急性輕中度胸腰椎創傷對傷椎恢復的療效可達到開放式手術的效果，且能緩解疼痛、改善脊柱功能、提高生存質量。因觀察組方案是以微創切口及構建的穿刺通道，經穿刺通道自胸腰椎骨正常解剖結構至受損椎位，由脊柱內鏡等監測定位精準后運用微型器械在可視條件下展開術中操作過程的，故比常規開放術式具有更小的切口、更高的操作精度、更輕微的組織及神經創傷等，益于緩解患者疼痛，改善其脊柱功能，并提高生存質量。又因術中操作時較少損傷到肌細胞與脊柱神經分支，腰背肌肌肉力量可在內固定術后有效提升，故在術中脊柱穩定性受創輕，臨床穩定為脊柱高度及Cobb’s角得到較好矯正創造了有利條件，即便不選用開放式手術方案，亦能達到其矯正效果[12-13]。

綜上所述，經椎間孔入路脊柱內鏡減壓術結合椎弓根內固定術治療急性輕中度胸腰椎創傷可有效避免傳統切開手術的手術時間長、術中出血量多、住院時間久及并發癥發生率高等弊端，能緩解疼痛、改善脊柱功能、提高生存質量，值得臨床應用。