血液濾過聯合無創呼吸機輔助通氣對尿毒癥合并心力衰竭患者心功能、微炎癥的影響

崔華永，張國培，仇正鋒，裴金盛，向 斌

（鹽城市第三人民醫院重癥醫學科，江蘇 鹽城 224001）

尿毒癥是由慢性腎功能衰竭導致的一系列臨床綜合征，近年來其發病率逐漸升高，且預后較差[1]。尿毒癥患者因腎功能衰竭可引發一系列心血管疾病，慢性腎功能衰竭是心血管疾病的重要危險因素，也是影響心血管疾病患者預后的重要因素，更是導致患者死亡的主要原因[2]。心力衰竭是指心臟泵血功能受損，靜脈血淤積，動脈血灌注不足，心排血量無法滿足全身組織代謝，導致心功能下降[3]。微炎癥主要是由炎癥物質作用引起的血管內炎癥，通常表現為透析患者無全身或局部感染的臨床體征，但存在持續的低炎癥狀態，表現為炎癥因子水平較高[4]。傳統藥物治療對尿毒癥伴心力衰竭患者治療效果較差，目前臨床常采用血液凈化技術治療，并根據患者病情調整方案，特別是針對急性心力衰竭在血液凈化治療前及治療中增加呼吸機輔助通氣治療[5]。血液濾過及血液透析是血液凈化技術中常用的兩種方式，其主要是通過調節機體酸堿平衡和血電解質平衡，從而清除血液中無法清除的毒性物質。呼吸機治療可分為有創及無創呼吸機輔助治療，其中無創呼吸機是通過呼吸道加壓的人工呼吸器，在整個過程中通過向呼吸道持續注入空氣，讓患者在此過程同時呼吸，以達到輔助呼吸作用。因此，本研究采用血液濾過聯合無創呼吸機治療尿毒癥合并心力衰竭患者，觀察其臨床療效及心功能、腎功能、血氣指標及微炎癥水平變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料通過隨機數字表法將鹽城市第三人民醫院2017年1月至2021年4月診治的80例尿毒癥合并心力衰竭患者分為觀察組和對照組，均40例。觀察組中男、女患者分別為23、17例；年齡50～80歲，平均年齡（67.25±5.39）歲；合并疾病：高血壓27例，糖尿病13例。對照組中男、女患者分別為22、18例；年齡51～80歲，平均年齡（66.85±6.17）歲；合并疾病：高血壓25例，糖尿病15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經鹽城市第三人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合尿毒癥的診斷標準[6]，且實驗室檢查顯示處于微炎癥狀態；②符合《急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）》[7]中心力衰竭的診斷標準；③年齡≥50歲。排除標準：①伴慢性阻塞性肺及原發性心臟病者；②血鈣異常或使用磷結合劑者；③伴惡性腫瘤者；④伴嚴重感染性疾病者；⑤伴嚴重凝血功能障礙者；⑥患有精神疾病者。

1.2治療方法兩組患者均予以尿毒癥和心力衰竭對癥治療。對照組患者采用血液濾過治療，使用血液凈化治療儀（瑞典金寶，型號：Prismaflex CRRT）、聚砜膜血濾器（瑞典金寶，型號：Prismaflex）及配方置換液（醋酸鹽+乳酸鹽+碳酸氫鹽+枸櫞酸鹽）進行血液濾過治療。使用雙腔靜脈導管在股靜脈建立血管通路，治療時，血流量為150～200 mL/min，置換液速度為2 L/h，凈超濾量為2 000～4 000 mL/d。根據患者水負荷情況進行調整，治療時間為8～10 h/d，1次/d。依據患者病情情況連續治療3～5 d。治療時用置換液定時沖洗濾器；采用肝素（深圳市天道醫藥有限公司，國藥準字H20056850，規格：1.0 mL∶100 mg）體內抗凝，首次劑量為0.4 mL，每4～5 h追加0.2 mL，患者若出現出血現象則停用肝素。觀察組患者在對照組基礎上加用無創呼吸機輔助通氣治療。血液濾過治療方法與對照組一致。使用無創呼吸機（澳大利亞瑞思邁公司，型號：Bi PAP）進行治療，呼吸模式選擇S/T，氧氣流量維持4～7 L/min，初始呼氣相和吸氣相氣道正壓分別為6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和12～18 cmH2O，并維持血氧飽和度在90%以上，3～5次/d，2～3 h/次，依據患者病情情況連續治療3～5 d。

1.3觀察指標①比較兩組患者療效。顯效：癥狀消失，心、腎功能明顯改善，患者能平臥；有效：臨床癥狀消失，心功能及腎功能指標得到改善，患者可半臥；無效：臨床癥狀、心功能及腎功能指標未出現改善，仍需呼吸機或血液濾過治療[8]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者心功能指標水平。采用彩色多普勒超聲（荷蘭飛利浦公司，型號：CX50）檢測左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）；通過全自動免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特，型號：UniCel DxI800）對血漿B型鈉尿肽（BNP）進行檢測。③比較兩組患者腎功能指標水平。采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血，置于室溫 30 min 后，經轉速為3 000 r/min的離心，持續15 min后，分離血清并置于-80 ℃保存。通過全自動免疫分析儀對血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平進行檢測。④比較兩組患者血氣指標水平。利用全血細胞分析儀（德國西門子，型號：Bayer Advia 2120）檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）水平。⑤比較兩組患者微炎癥指標水平。采用全自動免疫分析儀檢測C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6）水平。1.4統計學分析通過SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者療效比較觀察組患者總有效率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.2兩組患者心功能指標水平比較兩組患者治療前心功能指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者LVEF水平比治療前高，且觀察組比對照組高，LVEDD、BNP水平均比治療前低，且觀察組比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標水平比較()

表2 兩組患者心功能指標水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。LVEF：左室射血分數；LVEDD：左室舒張末期內徑；BNP：B型鈉尿肽。

組別 例數 LVEF(%) LVEDD(mm) BNP(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 42.81±3.74 53.88±4.71* 51.93±3.63 41.73±4.25* 5 483.64±743.82 1 754.78±481.26*對照組 40 42.61±3.92 48.89±4.28* 51.82±3.71 44.82±4.16* 5 421.56±751.56 2 174.82±489.83*t值 0.233 4.958 0.134 3.286 0.374 3.869 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者腎功能指標水平比較兩組患者治療前BUN、Scr水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者BUN、Scr水平均比治療前低，且觀察組比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能指標水平比較()

表3 兩組患者腎功能指標水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐。

組別 例數 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 15.84±4.14 9.17±2.61* 446.81±63.77 163.84±31.63*對照組 40 15.38±4.22 11.73±2.79* 441.92±64.24 185.78±35.93*t值 0.492 4.221 0.342 2.898 P值 0.624 0.014 0.734 0.005

2.4兩組患者血氣指標水平比較兩組患者治療前及治療后血氣指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SpO2、PaO2水平比治療前高，PaCO2水平比治療前低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血氣指標水平比較()

表4 兩組患者血氣指標水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SpO2：血氧飽和度；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 SpO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 71.56±3.68 91.42±8.51* 61.32±4.42 88.34±9.43* 51.83±5.32 40.43±4.51*對照組 40 71.29±3.77 90.64±8.29* 60.31±4.51 75.41±10.49* 51.12±5.27 43.53±5.39*t值 0.324 0.416 1.012 0.533 0.599 0.809 P值 0.747 0.679 0.315 0.595 0.551 0.420

2.5兩組患者微炎癥因子水平比較兩組患者治療前微炎癥指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者CRP、TNF-α、IL-6水平均比治療前低，且觀察組比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者微炎癥因子水平比較()

表5 兩組患者微炎癥因子水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CRP：C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6。

組別 例數 CRP(mg/L) TNF-α(μg/L) IL-6(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 17.94±3.74 9.84±2.45* 9.85±1.28 5.52±1.14* 326.64±10.63 222.35±9.54*對照組 40 17.34±3.78 12.83±2.95* 9.91±1.22 6.89±1.26* 328.69±10.57 232.62±9.58*t值 0.714 4.931 0.215 5.099 0.865 4.804 P值 0.478 0.017 0.831 0.032 0.389 0.007

3 討論

尿毒癥是由于腎功能受損，以致代謝產物，包括某些毒性物質，不能排出體外而引起的全身中毒病癥。這種疾病可以有許多的癥狀，包括貧血、出血及感染等，患者體內毒素的積累可導致代謝中毒、水和電解質紊亂，從而引起循環系統、神經系統、消化系統和呼吸系統疾病，增加患者死亡率。其中心力衰竭是尿毒癥患者死亡的常見原因，主要是由于尿毒癥患者體內水鈉潴留、血壓升高、營養不良等導致心臟負荷增大、心臟壓力負荷過重，最終導致心臟收縮舒張功能障礙[9]。由于我國醫療技術、資源分配等因素使患者對尿毒癥合并心力衰竭的認識度較差，多數患者無法堅持科學控制飲食，甚至部分患者存在不規律透析治療，使患者心肌損耗程度加重，導致預后較差[10]。本研究發現，使用血液濾過配合無創呼吸機輔助通氣治療尿毒癥合并心力衰竭患者臨床療效較好。

LVEF、LVEDD是常用于檢測心功能的指標[11]。BNP是心室產生及分泌的一種物質，是臨床公認診斷心力衰竭的客觀指標，并可用于指導心力衰竭的治療。有研究表明，BNP的濃度與心功能呈負相關，BNP濃度越高，心功能分級就越差；當BNP濃度升高時，說明心室負荷及室壁張力增加[12]。本研究顯示，治療后觀察組患者LVEF水平均比治療前高，且比對照組高，LVEDD、BNP水平均比治療前低，且比對照組低。這提示血液濾過與無創呼吸機輔助通氣治療可顯著改善尿毒癥合并心力衰竭患者的心臟代謝功能及心臟舒張功能，并保護心肌細胞膜的完整性。可能是由于血液濾過可提高患者循環血中分子物質的清除能力，減少炎癥因子對心肌細胞的毒性作用，且血液濾過可以穩定患者的血流動力學，抑制血管緊張素的激活和心肌細胞的重組，減少心肌細胞的生長[11]。另外，無創呼吸機在患者呼氣時仍然持續性的給予氣道正壓，降低了心室跨膜壓及心室舒張末壓，從而減少BNP的分泌，從而達到改善心功能的目的。

用于評估尿毒癥患者腎功能的指標有BUN、Scr等，且BUN、Scr與腎臟疾病進展與腎功能衰退均密切相關，當BUN、Scr水平越高，表明患者腎功能越差[13]。本研究顯示，治療后觀察組患者BUN、Scr水平均比治療前高，且比對照組高，說明血液濾過聯合無創呼吸機治療可明顯改善患者剩余腎功能情況。可能是由于血液濾過治療可有效清除血液中小分子物質，且血液濾過對BUN、Scr等物質具有較強的吸附能力，使殘余腎功能得到好轉。無創呼吸機已廣泛用于心力衰竭患者的治療中，其可通過增高肺泡內壓力，緩解肺水腫狀態，改善肺部換氣功能，提高機體血氣指標[14-15]。本研究中兩組患者血氣指標均得到改善，說明使用無創呼吸機輔助通氣治療均可改善患者血氣指標。這可能是由于無創呼吸機可改善患者缺氧狀態，并通過輔助患者自主呼吸，降低肺功能消耗，利于恢復其呼吸功能[16-17]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于治療前且低于對照組，說明治療后觀察組患者機體內微炎癥水平明顯下降，可能是由于觀察組治療方案能在清除機體內毒性物質的同時降低血液中的炎癥因子，從而控制炎癥程度[18]。

綜上所述，血液濾過聯合無創呼吸機可有效提高尿毒癥合并心力衰竭患者的臨床療效，同時改善心功能、腎功能及血氣指標，降低微炎癥水平。