醫(yī)保基金全面預算績效管理方式的完善途徑

崔建平 宣城市宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務中心

引言

醫(yī)保基金全面預算績效管理工作涵蓋內容眾多，該工作模式主要是依據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，以解決醫(yī)療建設現(xiàn)狀中面臨的困境為目標而出臺的一系列政策與指導方案。再加上醫(yī)保基金是我國醫(yī)療保健衛(wèi)生服務工作開展的關鍵構成，是助推醫(yī)療防范管理的切實保障，特別是在如今醫(yī)療建設力度逐步加大的環(huán)境中，如果依舊忽視績效管理和醫(yī)療風險防范，必定會出現(xiàn)各種各樣的問題，從而影響正常的醫(yī)療衛(wèi)生工作開展。因此，在全國范圍內應逐步構建全面預算績效管理格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金管理“高效、管用”的目標。

一、醫(yī)保基金全面預算績效管理的必要性

縱觀我國醫(yī)保制度的發(fā)展歷程，雖然“全民醫(yī)保”的推行如今已經能夠解決大部分群眾的看病就醫(yī)問題，但是依舊迎來了許多挑戰(zhàn)和承受著較大壓力。尤其是隨著新一輪的機構改革推行，對醫(yī)保部門展開了職能方面的整合，也涌現(xiàn)出大量多樣化的醫(yī)保管理目標。要如何不斷滿足群眾日漸提升的醫(yī)療健康需求，找準相關指標和參數(shù)構建科學有效的醫(yī)保基金預算績效評價體系，顯得尤為必要。在《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，明確提到了要科學編制醫(yī)保基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理[1]。這一意見也為我國醫(yī)保事業(yè)的改革與發(fā)展明確了目標。

此外，醫(yī)保基金全面預算績效管理也是推進醫(yī)保治理體系與治理能力現(xiàn)代化的必然要求，更是深化醫(yī)保改革，構建可持續(xù)、多層次醫(yī)保體系的關鍵；是提高管理水平、優(yōu)化醫(yī)療公共資源、節(jié)省公共支出成本、增強醫(yī)保公共服務能力的必要措施；是夯實醫(yī)保領域相關政策落實到位的基礎保障[2]。所以，醫(yī)保基金績效管理需要明確以人民健康為核心目標，遵循“以收定支，收支平衡”的原則，依據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)的經濟發(fā)展水平、基金承受能力，優(yōu)選具有指導性、科學性的指標，構建考核易執(zhí)行、評價結果易應用的績效管理體系。

二、醫(yī)保基金全面預算績效管理的主要內容

在完善醫(yī)保基金管理方式的過程中，要對主要內容進行精準把握。

第一，醫(yī)保基金管理推行精細化管控，以中長期平穩(wěn)發(fā)展為目標，依據(jù)不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金管理情況展開分析，全面把握好平衡性情況，依據(jù)醫(yī)保基金預算績效管理中存在的困境，進行合理規(guī)劃控制。

第二，職工醫(yī)保基金配置結構與全面預算績效管理存在一定聯(lián)系，該項工作開展中一定要結合現(xiàn)實情況科學規(guī)劃，才能最大程度凸顯出工作價值。同時，在工作開展過程中，還需要加強預算績效管理執(zhí)行與醫(yī)保保險資金的合并，進而降低績效管理難度。此外，全方位了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準，分析滯后原因，進行有效規(guī)范。

第三，在醫(yī)保基金績效管理中，參保人員首診制度的建立極為關鍵，在實務工作中，需要結合現(xiàn)實情況助推醫(yī)保基金全面預算績效管理工作的開展，并且要對醫(yī)保基金運作情況進行合理控制。

三、醫(yī)保基金全面預算績效管理中存在的問題

目前，我國醫(yī)保基金管理方式與全面預算績效管理的要求還存在不小差距，進一步完善基金管理方式尤為迫切，最基本的工作則是要清楚認識到目前醫(yī)保基金預算績效管理中存在的問題：

（一）精算平衡對全面預算績效管理形成的影響

醫(yī)保基金的精算平衡主要以中長期平衡為目標，所以會給統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金運作管理留下充足空間，不管是當年醫(yī)保基金的赤字還是結余，都不會違背中長期平衡原則。基于精算平衡背景，我國各地區(qū)醫(yī)保基金運行表現(xiàn)出極度不均衡的情況，部分地區(qū)的醫(yī)保基金存在低效、無效、閑置、浪費等情況[3]。同時，精算平衡也加劇了各地區(qū)設定醫(yī)保基金績效管理目標的不確定性，嚴重影響醫(yī)保基金全面預算績效管理工作的推進。

（二）職工醫(yī)保基金配置結構提高預算績效管理難度

在職工醫(yī)保基金中，個人賬戶有著顯著的縱向積累屬性，執(zhí)行預算績效管理的難度非常高；生育保險與醫(yī)療保險基金全面合并，但生育險基金普遍存在跨年度申報與支付的情況，所以無形中也提高了醫(yī)保基金全面預算績效管理工作的難度。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準確定較為滯后

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶繳費大部分在上一年度的第四季度開始，然而政府補助水平通常要在“兩會”后確定，所以造成各地區(qū)無法遵循“以收定支”的原則確定醫(yī)保基金年度管理目標，對預算績效管理而言形成了一定的不確定性。

（四）醫(yī)保基金預算績效管理經辦能力較弱

如今我國異地就醫(yī)即時結算正在加速推進，但是首診制度并未建成，所以會因為異地就醫(yī)即時結算而徒增各地區(qū)醫(yī)保基金支出的不確定性，影響醫(yī)保基金預算績效管理。同時，各統(tǒng)籌地區(qū)組建的醫(yī)保經辦管理機構還存在不同程度的人員短缺、專業(yè)水平較低等情況，難以達到全面預算績效管理的工作要求[4]。

四、完善醫(yī)保基金全面預算績效管理方式的相關措施

（一）樹立醫(yī)保基金全面預算績效管理意識

醫(yī)保基金預算績效管理工作內容眾多，如此能促使管理效用及實際價值全面展現(xiàn)，因此一定要強化認知，樹立并創(chuàng)新全面預算績效管理意識，如此一來便能通過優(yōu)化績效管理制度和模式，有效提升全面預算績效管理的工作質量，從而為后續(xù)工作開展夯實基礎。此外，在醫(yī)保基金管理中加強全面預算績效管理，一定要做好宣傳工作，面向相關工作人員開展教育培訓活動，樹立全體人員的預算績效管理意識，確保醫(yī)保基金相關政策文件落地生效，而且要全面學習且有機結合醫(yī)保基金目前研究現(xiàn)狀，加大研究力度，不斷轉變績效管理理念。基于此，還要從政策導向、理念創(chuàng)新等維度全面優(yōu)化，全面融入績效管理模式，保證管理效能最大程度體現(xiàn)[5]。

具體來講，首先，要強化對中央、省級、財政部門的政策文件的轉化研究，通過觀念意識層面的轉變，提高對各級醫(yī)保部門對預算績效管理工作的關注度。其次，要求精準把握好預算績效管理的理念與政策導向，在醫(yī)保各項業(yè)務工作中全面融合預算績效管理意識，并加強自身的績效管理意識。最后，在預算管理、業(yè)務管理的全過程中滲透績效管理理念、方法及工作要求，逐步形成“有績效、比績效、用績效”的工作格局。

（二）強化醫(yī)保基金全面預算績效的目標管理

醫(yī)保基金全面預算績效管理包含的工作內容眾多，如果未依據(jù)實際情況進行科學把控，則會產生一系列負面影響，導致多類工作難以協(xié)調控制，進而影響工作效果的提高，可見該項工作的系統(tǒng)性與復雜性。所以，為了最大程度上提高工作效果，一定要在加強思想認識的基礎上，做好規(guī)范性控制，明確預算績效管理目標，夯實醫(yī)保基金全面預算績效管理工作開展的基礎。

為了實現(xiàn)醫(yī)保基金全面預算績效管理目標，則要科學設定績效管理指標。鑒于醫(yī)保基金管理鏈條較長、環(huán)節(jié)眾多、利益覆蓋面極廣、管理層級差異性強的特點，在績效管理指標選取方面需要重視如下幾個內容：

第一，精準定位關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)保基金全面預算績效管理指標需要先處理好醫(yī)療保障的“四個內部關系”和“兩個外部關系”，科學開展待遇保障、資金籌措、資金運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要工作[6]。比如，設置參保率、住院率、門診就診率等一系列指標，與同級別地區(qū)展開比較，衡量當?shù)貐⒈＠U費、待遇保障政策的公平性與適度性；在醫(yī)保基金監(jiān)管工作環(huán)節(jié)中，設置醫(yī)藥機構檢查覆蓋率、違約金處罰數(shù)額變動等一系列指標，用于評估當?shù)蒯t(yī)保監(jiān)督管理工作的監(jiān)察覆蓋情況；設置平臺網絡采購率、醫(yī)保藥品報銷支付比例等一系列指標，對藥品、耗材的價格保護、穩(wěn)定供應成效進行評價，以期有效緩解患者就醫(yī)壓力。值得特別注意的地方在于績效評價過程中，要結合實際情況合理引進第三方評價機制，通過“好評+差評”的制度以及“內部+外部”評價結合的方式，對醫(yī)保服務質量進行評價，從而不斷提高醫(yī)療保障公共服務質量。

第二，指標選擇一定要“化繁為簡”。對績效評價指標的選擇，一定要以問題、目標、結果作為指引，對眼下最為關鍵的工作進行衡量與評價。所以，要從對目前大量的數(shù)據(jù)和指標進行精簡，找準各個指標間的內在關聯(lián)性。

第三，指標要保證綜合性。對不同地區(qū)的經濟發(fā)展水平、人均可支配收入、最低工資標準等一系列要素，選出綜合性指標，比如GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入等指標。

（三）加強醫(yī)保基金全面預算績效管理監(jiān)控

在開展醫(yī)保基金全面預算績效管理工作時，為了保障績效管理效能最大限度發(fā)揮，一定要提高對多項工作內容的關注度，特別是績效管理監(jiān)控體系的構建，唯有保證監(jiān)控體系的有效建立，才能助推多項工作有效實施。所以，在全面監(jiān)控開展前，一定要先了解清楚醫(yī)保基金預算績效管理體系，分析預算績效管理執(zhí)行報告，強化預算績效管理工作的規(guī)范度與約束力，通過一系列手段保證醫(yī)保基金預算績效管理目標實現(xiàn)，并且要根據(jù)目標完成情況的偏離表現(xiàn)進行評判，制定出合理且有效的追究方案，引導醫(yī)保基金全面預算績效管理踏上正軌，避免受到多重因素的影響[7]。

具體來講，在對績效管理的監(jiān)控中需要做好如下幾點：第一，加強預算執(zhí)行進度監(jiān)控。推行預算執(zhí)行月度分析報告相關制度，增強預算執(zhí)行約束力，提升預算執(zhí)行效率。第二，對績效目標實現(xiàn)程度展開監(jiān)控。推行醫(yī)保基金預算績效季度監(jiān)控報告制度，并且依據(jù)年度績效目標，分析目標偏離問題和原因，采取針對性舉措進行糾偏。第三，對醫(yī)保基金運行風險展開監(jiān)控。推行醫(yī)保基金運行分析制度，做好醫(yī)保基金中長期精算工作，建立基金運行的風險評估、預警、防范機制，構建相關制度保證收支平衡。此外，更要健全醫(yī)保基金精算報告制度，重點建設統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金風險預警、防范、處理能力，對隱性風險予以研判，做好資金儲備與政策引導工作，最大程度提高風險應對能力。

（四）完善醫(yī)保基金全面預算績效考核與評價

在醫(yī)保基金全面預算績效管理工作開展過程中，績效的考核與評價十分關鍵，一定要提高重視程度，所以在該項工作推進中，需要關注醫(yī)保基金績效管理的執(zhí)行表現(xiàn)，優(yōu)化內部考核工作，完善績效考核、反饋相關機制的構建，對醫(yī)保基金預算績效管理中暴露出的問題進行及時處理，以目標、結果為導向進行評價，進而通過合理規(guī)劃控制形成約束力，確保醫(yī)療改革政策契合各項標準，也為醫(yī)保基金管理策略的優(yōu)化形成指引。

預算績效管理中的考核與評價屬于后期工作環(huán)節(jié)，在開展過程中一定要重視協(xié)調把控，優(yōu)選契合眼下形勢的管理方案。此外，在完善醫(yī)保基金管理方式的同時，還需提升醫(yī)保基金預算績效管理編制文件的合理性，以最大化發(fā)揮醫(yī)保基金社會效益為目標，從而加強協(xié)調控制工作，防范因為某個因素而影響工作價值的情況出現(xiàn)。

（五）科學合理運用醫(yī)保基金績效評價結果

雖然部分地區(qū)在醫(yī)保基金績效管理前期，為了保證工作能順利開展而更看重評價結果的公開，并沒有作出名次排列和實施獎懲。但隨著預算績效管理的全面實施，則要逐步提高對醫(yī)保基金績效評價結果的科學合理運用。

首先，多方共識必須達成。醫(yī)保基金預算績效管理并非僅僅是醫(yī)保部門的“單獨事務”，需要多方力量的協(xié)調合作。對績效評價信息進行共享和成果共用，能夠有效促進多方認識層面保持統(tǒng)一，實現(xiàn)機制完善和同步發(fā)展的目標[8]。

其次，用評價代替考核。大部分省級醫(yī)保基金管理工作主要內容為進行市級統(tǒng)籌、市區(qū)分級管理，所以指標設置會綜合考量不同地區(qū)的經濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源發(fā)展水平的差異情況，在不同區(qū)縣開展績效評價，評價結果則不必進行刻板規(guī)定。

再次，加強各地溝通協(xié)調。利用相同績效指標對不同地區(qū)情況進行對比分析，有助于各地區(qū)明確認識到自身差距，為補齊短板指明方向，最大化發(fā)揮績效評價指引作用，將評價結果用在醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中采購等各項實務工作中，能有效完善醫(yī)保基金支出結構與工作程序，從而逐步提高參保人員的滿意度。

最后，要組建一支精通績效管理的人才隊伍，全面提高人才隊伍的綜合素養(yǎng)與管理能力，保證醫(yī)保基金全面預算績效管理工作質量全面提高。

結語

綜上所述，醫(yī)保基金全面預算績效管理工作是目前我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展與改革的長期任務，創(chuàng)新與完善醫(yī)保基金管理方式，加大預算績效管理全面實施力度顯得尤為必要。因此，在如今醫(yī)保事業(yè)發(fā)展與改革背景下，需要對管理中遇到的問題清晰把握，始終堅持以問題、目標為導向，逐步強化績效管理理念、完善績效管理體系與創(chuàng)新績效管理方式，切實解決群眾就醫(yī)就診的難題，逐步實現(xiàn)醫(yī)保基金穩(wěn)定健康運行的目標，促進我國醫(yī)療保障事業(yè)的高質量發(fā)展。