宗涼遏論辨治小兒腸系膜淋巴結炎

耿賢華 彭 越 彭建中

濕阻、涼遏、寒凝、冰伏是濕熱誤治的4個階段，是趙紹琴先生家傳治療濕熱誤治的獨到經驗[1]。趙紹琴先生乃三代御醫之后，是中國著名的中醫溫病大家，精于溫熱病和濕熱病的辨治，此濕熱誤治之救誤法是趙老臨床經驗之精華。筆者經多年認真學習研究此經驗，于臨證中反復錘煉，廣泛應用于濕邪為患的多種病證取得了較好的臨床效果。尤其運用涼遏論之經驗指導治療小兒腸系膜淋巴結炎，有桴鼓之效，經反復運用、探索，總結心得如下。

1 涼遏論的概念

涼遏證是濕熱病證過程中，由于治療不當或飲食涼冷，致寒涼阻遏中陽，氣機凝塞，濕濁因寒涼而愈重，脾胃升降之機被阻，整體氣機澀滯所表現出的一系列癥狀。

涼遏證見于趙紹琴先生《趙紹琴臨證驗案精選》[2]一文，曰：“涼遏是濕熱證中由于治療不當或飲食失宜而引起的一種變證類型。凡感受濕熱之邪……必先開濕郁，解涼遏，再議清熱，此為定法”。詳細論述了涼遏的病因病機、癥狀、治法、用藥等，開辨治濕熱誤治先河，傳救誤之心法。

2 涼遏論的病因病機

涼遏證是由濕熱病誤受寒涼而成，其病變部位以中焦為主，所涉及臟腑主要是脾胃。濕熱病是機體外感濕熱邪氣引起的，以發熱，氣機阻滯，脾胃升降失司為臨床特征的多種熱性病的總稱。濕熱病同時具有濕邪和熱邪致病的特征，但與單純的濕邪或熱邪致病表現不同，濕熱二邪相互裹結，熱附濕中，濕乘熱勢，濕滯則熱郁而愈熾，熱蒸則濕動漫及表里，充斥三焦。濕熱病臨床表現具有季節性；病程長，纏綿難愈；以脾胃為中心，彌漫全身；多見矛盾性癥狀，如身熱不揚，發熱而脈不數，口干而不欲飲等致病特點。濕熱病的治療當以宣暢三焦，通陽化氣去濕，為治療大法，蓋濕去則熱無所附，從而達到濕熱分消的目的。但若誤用寒涼之藥，或受寒涼所傷，濕邪因寒涼而凝滯，阻塞氣機，根據濕熱病中濕邪的多少、受寒涼之輕重、阻滯程度之淺深分將其為“濕阻、涼遏、寒凝、冰伏”4個階段，涼遏之病因病機可分為3類。濕熱病又外受寒涼，如衣物單薄、寢居不暖、涉水冒寒等，致寒邪外束皮毛，濕熱邪氣宣化不利，濕氣因寒滯重，阻礙氣機形成涼遏；濕熱病本脾胃氣機不暢，再飲食寒涼、或飲食寒涼之性的食物，寒涼戟傷中陽，脾胃升降之樞機被阻，全身氣機運行障礙形成涼遏；濕熱病本應通陽化濕清熱，即使熱重于濕者亦不可過用苦寒，當以化濕為主，佐以清熱以達濕祛熱清之功，但若過用苦寒之劑致寒涼阻遏中陽，濕邪滯塞，脾胃氣機升降被阻，整體氣機運行不暢形成涼遏。

3 涼遏論的適應病證

涼遏論的適應疾病主要是涼遏證，也適用于符合涼遏論病機和癥狀的濕邪為患的其他病證。涼遏證的常見表現為胸脘痞悶，憋氣堵滿，時欲嘆息，全身酸楚沉重，大便溏泄，小溲不暢，面色淡黃，舌質略紅，苔白滑而膩，脈濡緩沉軟。

濕熱病證原本體內濕熱彌漫，氣機不暢，復受寒涼成涼遏之證，濕邪受寒而凝滯，臟腑經絡受寒而收引，脾胃受寒涼升降之機被困，氣機運行受阻，故胸脘痞悶、憋氣堵滿、時欲嘆息；濕為陰邪，重濁黏滯，困于肌表，復加寒邪之束，故全身酸楚沉重；寒涼之邪傷脾之陽，濕濁之邪下注大腸，故大便溏泄；濕邪困阻下焦，寒涼復傷陽氣，膀胱氣化不利，故小溲不暢；濕熱之邪再遇寒涼，則寒濕困遏，熱蘊其中不能宣揚，故面色不紅不白而現淡黃；本為濕熱病證，寒涼不甚，故仍舌質略紅；濕邪彌漫體內，故舌苔白滑而膩；脈濡主濕，濕為寒涼所遏，陽氣不通，故兼見緩沉軟之象。其他如素體濕熱內盛，復受寒涼，與涼遏證之病機相符者，均適合本理論辨治。

4 涼遏論的治療原則

涼遏是濕熱病證誤受寒涼，阻遏中陽，濕濁郁困，氣機凝塞，脾胃升降被阻，氣機澀滯所致。濕與氣病當求三焦，《難經·六十六難》曰：“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”[3]，《靈樞·五癃津液別論》曰：“三焦出氣，以溫肌肉……水下流膀胱，則為溺與氣”明確指出三焦為陽氣和水液運行之通道[4]。三焦氣化則陽氣通、濕化水行，涼遏可解，則其治當開濕郁以暢中陽、宣展氣機以利三焦為大法，故以通三焦、解涼遏、化濕邪、暢氣機為治療原則。

5 涼遏論的常用治法和代表方劑

涼遏證是濕熱為寒涼所遏，其治總以辛苦微溫之法，辛微溫開濕郁暢中陽、展氣機利三焦，解涼之遏，濕得溫化，郁開則氣機宣暢，熱及濕皆隨氣而出，辛苦宣泄以除余熱。涼遏以中焦為主者，法以辛溫化濕、芳香疏調，藥如半夏、陳皮、杏仁、白蔻仁、草豆蔻、蒼術、木香、大腹皮等。若涼遏偏于上焦，則全身酸楚，胸悶憋氣，時欲嘆息等，此涼遏上焦、肺氣失宣、陽氣不布所致，其治法當辛溫以開濕郁、芳化宣疏以展氣，如《趙紹琴驗案精選》[2]說：“必先開濕郁，解涼遏，再議清熱，此為定法”，藥如紫蘇葉、紫蘇梗、藿香、佩蘭、防風、白芷等。

方劑可選用梔子豉湯加味，或三仁湯等。梔子豉湯出自《傷寒雜病論》，用于治療郁熱留擾胸膈,證見虛煩懊者,是為辛開苦降之祖方。方中梔子苦宣瀉熱, 宣陽疏表，清泄內熱；淡豆豉辛苦,宣陽開郁,疏表泄越；二者共奏宣陽開郁，展氣疏衛之功，與涼遏病機合拍，唯清熱之力稍重，適當減少劑量即可，取其開郁宣疏之意。若涼遏偏于上焦，頭沉肢困乏力者加紫蘇葉、白芷，胸悶咳嗽者加前胡、杏仁、枇杷葉，舌苔厚膩者加藿香、佩蘭；若涼遏偏于中焦，胸悶嘆息者加紫蘇梗、陳皮，腹脹滿悶者茅蒼術、川厚樸，納差食少加焦三仙，大便干者加少量大黃、芒硝，舌苔厚膩加白蔻仁、砂仁、草果，大腹脹撐者加檳榔、大腹皮等。另無論偏于上焦、中焦，皆不忘輕開上焦肺氣，因肺主一身之氣，氣化則濕亦化。

6 驗案舉隅

案1 李某某，男，7歲。2017年7月18日初診：腹痛、發熱4 d，患兒平素體弱，10 d前因“感冒發熱”于某衛生室輸液治療，給予“頭孢”等藥物3 d退熱，近4 d又出現陣發性腹痛，遇涼則加重，每于下午發熱，體溫37.3～37.8 ℃，納差，已3 d未大便。遂于市人民醫院彩超檢查，結果示：腸系膜淋巴結腫大。刻下癥見：患兒體型瘦弱，神疲乏力，表情煩躁，陣發性雙手按臍，體溫37.6 ℃，舌淡胖大苔白厚膩，脈弱。診斷：腸系膜淋巴結炎。中醫診斷：涼遏證。辨證：濕阻三焦，涼遏中陽。治法：宣肺展氣以利三焦，辛溫開郁以解涼遏。處方：梔子6 g，淡豆豉10 g，炒苦杏仁7 g，生枇杷葉7 g，廣藿香5 g，佩蘭5 g，荊芥3 g，薄荷3 g，連翹6 g，白豆蔻 2 g，草果2 g。2劑，水煎服。

2017年7月20日二診：服藥后未再發熱，腹痛腹脹減輕，心情改善，飲食稍增，舌淡胖苔白厚，脈弱。前進辛香宣透之劑，濕化遏松，氣機略順，故熱退、腹痛減、大便通、心情亦舒，然苔仍白厚，乃濕滯中焦時久，臟腑、三焦之氣滯非2劑可解，繼以宣肺展氣暢通三焦，苦溫燥濕順氣通腑為法。處方:梔子6 g，淡豆豉10 g，炒苦杏仁7 g，生枇杷葉7 g，廣藿香5 g，佩蘭5 g，連翹7 g，川厚樸5 g，檳榔6 g，大腹皮5 g，草果2 g。3劑，水煎服。

7月23日三診：患兒精神好轉，較前活潑，納增，二便正常，舌淡紅苔薄白略厚，脈弱。前二診迭進宣肺展氣、辛苦溫開之劑，現已遏開濕化，三焦通暢，唯舌苔略厚是濕邪未盡仍有阻滯之證，繼用宣展疏解之法以驅困于衛分之濕邪，以防濕蘊生熱復卷再來。處方：炒苦杏仁6 g，生枇杷葉6 g，焦三仙各9 g，白豆蔻3 g，梔子6 g，淡豆豉10 g，前胡6 g，廣藿香4 g，佩蘭4 g，薄荷4 g。3劑，水煎服。囑藥盡后不再診，平時飲食注意生冷、油膩、肥甘忌之。

按：小兒腸系膜淋巴結炎臨床較為常見，主要表現為腹痛、嘔吐，伴發熱、腹瀉或便秘。西醫學認為本病是由病毒感染而來，多繼發于上呼吸道感染或胃腸道炎癥之后，經做B超檢查可明確診斷，需抗生素治療，然而易遷延不愈，以后每于受涼或飲食稍不注意則反復腹痛發作，較為痛苦。

中醫學無腸系膜淋巴結炎之記載，據其癥狀及臨床經過當規納于“腹痛”“涼遏”等范疇，其中以“涼遏”更為符合。趙紹琴先生曾說：“根據濕熱病中濕邪的多少，阻滯程度將其分濕阻、涼遏、寒凝、冰伏四個階段”，涼遏證即是其中的一個階段。文曰：“感受濕熱之邪，恣食飲冷……濕邪涼遏一化，氣機宣暢，熱邪即隨濕而去。藥如半夏、陳皮……草蔻等”[5]。指出此病為濕熱病誤受寒涼，病機為涼遏濕滯、氣機不暢；治法為苦溫開郁宣暢三焦、通陽化氣去濕。本案患兒時值夏秋之交，舌苔厚膩，脈弱當屬濕熱為患；從診療經過看，又經抗生素治療，及其每于受涼則癥狀加重之態，可知誤受寒涼之史；濕熱郁蒸，彌漫三焦，困阻清陽，故而神疲乏力；濕熱之邪為寒涼所遏，脾胃氣機升降受阻，失于溫通故而腹痛、納差、大便不通；濕熱困阻，上焦氣滯，肺合皮毛，營衛不和則身熱。此皆濕熱為寒涼所滯，阻遏中陽，陽氣不通所致，故以宣肺展氣通利三焦，辛溫開郁以解涼遏為治法。以白豆蔻、草果辛苦微溫暢中焦陽氣，以梔子、淡豆豉、炒苦杏仁、生枇杷葉宣肺展氣，如此內以溫開、外以宣散，三焦氣機暢通，涼遏隨郁開而解，熱邪亦隨濕化而去；以廣藿香、佩蘭、荊芥、薄荷芳香疏解，既能疏風勝濕散熱于外，又能疏肝理氣升陽以助白豆蔻、草果溫陽開郁化濕，還能助淡豆豉、苦杏仁、枇杷葉以宣展氣機；連翹質輕性涼，有清透之功，輕以去實，涼以清熱，又具清熱解毒之力。諸藥合用，共奏宣暢三焦，開遏化濕之功。一診診斷明確，用藥合拍，藥后熱退、腹痛大減、大便通暢乃涼遏已開、陽氣溫通之表現，但仍有腹痛腹脹、舌淡胖苔白略厚，是由濕阻中焦，氣機欠暢所致，故輔以川厚樸、檳榔、大腹皮行氣通腑，使腑無郁滯以助宣暢三焦。三診時患者已無癥狀，僅舌苔略厚，此濕邪未盡之征，仍以宣展疏解之法繼清余邪，并以焦三仙消食滯，即防濕與食結阻滯中焦，又能開胃健脾以助運化，脾氣健運則濕邪可御。

案2 楊某某，男，9歲。2021年10月7日初診。腹痛、腹脹、納差3個月，加重10 d。患兒3個月前因臍周痛、發熱、嘔吐于醫院彩超檢查示：腸系膜淋巴結腫大。經輸液、口服藥物緩解，但時常腹痛、腹脹，時輕時重，逐漸又出現納差、便秘，10 d前參加宴席喝了涼飲料，回家后腹痛、腹脹加重，伴煩躁、多夢。刻見：患兒消瘦，面色萎黃，精神可，神志清，坐立不安，時有嗝氣，腹部扣診鼔音，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。診斷：腸系膜淋巴結炎。中醫診斷：涼遏證。辨證：涼遏中陽，濕阻熱郁。治法：宣肺暢氣以開郁，辛溫化濕以解遏。處方：蟬蛻3 g，白僵蠶5 g，片姜黃3 g，大黃1 g，梔子5 g，淡豆豉10 g，前胡6 g，生枇杷葉6 g，廣藿香5 g，佩蘭5 g，荊芥3 g，薄荷3 g，白豆蔻 3 g，草果2 g，焦三仙各10 g。7劑，水煎服。

2021年10月14日二診：患者藥后大便通暢，腹痛未作，腹脹減輕，飲食增加，煩躁消失，舌邊尖紅苔白厚膩，脈略弦。前進暢氣開郁、化濕辛溫之劑，諸證減輕說明氣機順暢，郁開濕化，涼遏緩解。效不更方，繼續前方7劑。患者藥盡后感覺良好，未來就診。1個月后，帶患同病的同學來診，喜形于色，訴身體痊愈，能吃能睡，1個月胖了3斤。

按：本例患者亦是腸系膜淋巴結炎，與前例同為涼遏病，但病機不完全相同。二者均有寒涼所遏，均有因寒涼所致脾胃氣機升降受阻之機，然本例同時兼有肝經郁熱，故而煩躁多夢、舌紅苔黃厚膩、脈弦滑。脾胃之涼遏與肝經之郁熱同存，其治療，在開郁化濕解遏的同時必疏理肝經氣機，一者肝郁之所需，二者有助于開郁解遏。方選以疏調氣機見長之升降散加味，方中白僵蠶，散風除濕，清熱解郁，透熱于濕外；蟬蛻輕清宣散，疏表透熱，散邪熱外出，與白僵蠶均為蟲藥，同用以開郁透熱，行氣破結；姜黃苦溫破血通經，行氣散結，又有除濕散風之能，助二蟲開郁清熱之力；小劑量大黃輕下熱結，推陳出新，使氣血暢通；四藥相伍，升清降濁，開郁達邪，分消濕熱，調暢氣機，中焦樞紐運轉。白豆蔻、草果辛溫通陽；梔子、淡豆豉、前胡、生枇杷葉宣展肺氣，內溫外散，暢氣機解涼遏；廣藿香、佩蘭、荊芥、薄荷芳香疏解外散，宣陽助白豆蔻、草果溫陽開郁化濕，疏表助淡豆豉、苦杏仁、枇杷葉以宣肺展氣機。諸藥與升降散合用，共奏宣暢氣機，化濕開遏之功，與病證合拍，顧收佳效。

7 小結

“濕阻、涼遏、寒凝、冰伏”4個階段，是治療濕熱誤治的有效方法。臨床中根據濕熱病中濕邪的多少、受寒涼之輕重、阻滯程度之淺深分為此4階段，但又很難截然區分；濕熱為病具有范圍廣、侵犯部位多的特點，故有時并非單純出現上焦、中焦、下焦病證，可出現上中焦并病、中下焦同病等；涼遏則氣滯，滯久郁則化熱，或同時兼有濕熱之郁，又出現寒熱同現之證，或上寒下熱，或外寒內熱，或腑寒臟熱等；臨證時只要抓住病機、主證，靈活加減運用即可。涼遏論不僅指導治療小兒腸系膜淋巴結炎及濕熱病有良好效果，對于符合病機的很多內科病證亦有較很療效。