國家名中醫王生義教授從“虛”“風”論治眩暈臨證經驗*

李玉潔 莫日根 王生義

眩暈是眩和暈的總稱，眩是指眼花或眼前發黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時并見，故統稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀[1]。眩暈最早見于《黃帝內經》，稱之為“眩冒”，宋代陳言《三因極一病證方論》首見“眩暈”之名。歷代醫家不斷總結，認為眩暈的病因不外虛、實兩端，病機總體可歸納為風、火、痰、瘀、虛，病位在頭竅，與肝、脾、腎三臟有關。

眩暈是臨床常見病證，可見于現代醫學中原發性高血壓病、頸椎病、腦血管病、良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃綜合征等疾病。現代醫學以病因治療為主，對癥治療為輔，但病情容易反復。中醫藥對于眩暈的控制及減少復發有較好的作用。

王生義教授熟讀經典，在汲取先人智慧、前輩精華的基礎上，結合現代醫學診治方法，對眩暈病的診治進行了總結歸納。王老認為眩暈虛證為多，尤其在老年患者中更為突出，其病機主要為“肝腎虧虛、風邪上擾”，肝腎虧虛是導致眩暈發作的基礎，風邪外襲或肝風內動，上蒙頭面，清竅失養，發為眩暈；風邪又常與痰、瘀、虛兼夾為病。在眩暈治療中應重在補虛、祛風，并強調“乙癸同源，肝腎同治”，現將王老治療眩暈病相關辨治經驗總結如下。

1 邪之所湊 其氣必虛——無虛不作眩

眩暈病因病機，仁者見仁，智者見智，有主虛、主風、主火、主痰諸說。《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛”；《靈樞·口問》 曰：“凡此十二邪者，皆奇邪之走空竅者也。故邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”；《黃帝內經·素問·刺熱法論》:“不相染者，正氣存內，邪氣可干，避其毒氣，天牝從來，復得其往，氣出于腦，即不邪干”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；而《丹溪心法·頭眩》中強調：“無痰不作眩”；《景岳全書》：“眩暈一癥，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一、二而”。

王老臨證多年，發現眩暈虛證為多[3]，五臟虧虛均可導致眩暈[3]。肝主藏血、主疏泄，血屬陰，肝臟體陰而用陽，肝病以肝陰虛而肝陽偏亢為主。肝陰不足則頭目失養而頭暈眼花，陰不制陽則肝陽偏亢，風陽上擾清竅則出現頭暈目眩。腎藏精，主生髓，腦為髓海，腎精充則髓海得養。若先天稟賦不足、后天失養或勞傷過度等等，均可導致髓海空虛而頭暈目眩。脾主運化、主升清，為氣血生化之源，脾氣充足則清陽之氣上輸頭面，脾氣虧虛則清陽不升，精微不得滋養頭目而眩暈。心主血脈，若心陽虧虛化生血不足，血虛不能上養清竅則頭暈眼花。肺朝百脈，主氣之生成與運行，肺氣虛則清氣不能正常上升而出現頭暈眼花。王老臨床治療眩暈，多采用補法，或補肝腎之陰，或補氣血之虛，往往能取得良效。臨證多使用自擬地葛定眩湯或六味地黃湯，每獲良效。王老臨證總是反復強調：即使對于辨證為虛中挾實者，瀉實之藥亦不可過量，“少少與之即可，且中病即止”。

2 風為百病長 治病先治風 風去病自安

《素問·骨空論》黃帝問曰：“余聞風者百病之始也，以針治之奈何”；《素問·風論》曰：“故風者百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也”，又曰：“以春甲乙傷于風者為肝風，以夏丙丁傷于風者為心風，以季夏戊己傷于邪者為脾風，以秋庚辛中于邪者為肺風，以冬壬癸中于邪者為腎風”；《素問·至真要大論》岐伯曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”；《陰陽應象大論》曰：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”。張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死”；《傷寒論》第10條：“風家表解而不了了者，十二日愈”。隋代巢元方《諸病源候論·卷一·風病諸候上》：“中風者，風氣中于人也。風是四時之氣，分布八方，主長養萬物。從其鄉來者，人中少死病；不從其鄉來者，人中多死病。其為病者，藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄。其入經脈，行于五臟者，各隨臟腑而生病焉”。清代葉天士在《臨證指南醫案》中言：“內風乃身中陽氣之變動”， 人身之中，五臟六腑皆有陽氣生化運行不息，五臟六腑之陽氣亢逆變動皆能化生內風。李景祥從風邪的陰陽五行屬性方面論述了風為百病之長的內在機制為“木木相感”“乙庚合化金”[4]。外感六淫，風淫為始，風邪為外感疾病初起的主要邪氣。風邪無孔不入，表里內外均可遍及，侵害不同的臟腑組織，可多生多種病證[5]。

王生義教授認為，仲景標明“風家”，其意在于彰顯病家舊疾之體，不但易感外邪，且感邪后傳變多端。風邪為六淫病邪的主要致病因素，凡寒、濕、燥、熱諸邪多依附于風而侵犯人體，如外感風寒、風熱、風濕等，所以風邪常為外邪致病的先導[6]。“風為百病之長”，包括“外感病之長”和“內傷雜病之長”，既包括外風亦包括內風，臨證應辨別外風、內風[7]。肝為風木之臟，肝木旺，則風氣甚。風為百病之長。肝與各臟腑功能之間關系密切，各種原因導致的臟腑氣血陰陽失衡，如素體肝旺、脾胃受損、氣血虧虛、肝腎不足等因素均可導致肝的生理功能出現障礙，肝風升動，使清竅不寧而發眩暈，臨證見眩暈之證，頭昏目脹、天旋地轉、肢體震顫等癥。

王老認為，風邪為眩暈病的首發致病因素，在治療中當以祛風為要，在選方用藥時要善用風藥，如平肝熄風、柔肝熄風、化痰熄風、通絡熄風等，在辨證論治基礎上加用對藥天麻、磁石以平肝熄風，效果明顯。天麻味甘，性平，歸肝經，平抑肝陽、息風止痙、祛風通絡，治肝風內動，無論寒熱虛實皆可，且能祛風止痛。磁石味咸，性寒，歸心、肝、腎經，鎮驚安神、平肝潛陽、聰耳明目、納氣平喘，既能平抑肝陽，又能資腎補陰。治療脅痛、黃疸、鼓脹等病時，在辨證處方中加用祛風藥亦可提高療效。

3 乙癸同源 肝腎同治

《素問·陰陽應象大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝，腎主耳”，揭示了肝腎兩臟之間相互聯系、相互影響的密切關系。唐代孫思邈《千金要方》指出下焦病的治療應“熱則瀉于肝，寒則補于腎”。宋代《圣濟總錄》言腎肝虛眼黑暗：“論曰天一生水，在臟為腎，天三生木，在臟為肝，腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則腎肝氣實。上榮耳目，故耳目聰明，視聽不衰，若精血虧耗，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目黑暗”。北宋錢乙《小兒藥證直訣》指出：“肝有相火，有瀉而無補；腎有真水，有補而無瀉”。吳鞠通《溫病條辨》：“蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生，二經均可主以復脈者，乙癸同源也”。明代李中梓《醫宗必讀》：“腎應北方壬癸，于卦為坎，于象為龍，龍潛海底，龍起而火隨之。肝應東方甲乙，于卦為震，于象為雷，雷藏澤中，雷起而火隨之。澤也，海也，莫非水也，莫非下也，故曰乙癸同源。東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。至乎春升，龍不現則雷無聲，及其秋降，雨未收則龍不藏。但使龍歸海底，必無迅發之雷；但使雷藏澤中，必無飛騰之龍。故曰：腎肝同治”。清代陳士鐸《石室秘錄》：“至于肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾， 其權挾丁，用熱不遠寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也”。

王生義教授臨證發現，眩暈臨床可見肝腎陰虛證、肝陽上亢證、氣血虧虛證、痰濁中阻證、瘀血阻竅證；而在老年患者中，因其年事已高，或久病多病，腎精不足，攝納無權，則陰虛陽亢，老年性眩暈以肝腎陰虛證為多。肝屬木，腎屬水，乙癸同源，肝陽之木，惟水以生。水生木，腎為肝之母，腎藏精，精化血。肝藏血，血生精，血之源頭在乎腎，精之源頭在乎肝，腎精、肝血互生互用。肝腎同寄相火，肝血充養依賴腎經轉化濡養，在肝的疏泄作用下，先天之腎精方能得以頤養。腎陰不足、肝失滋養可引起肝陰不足、肝陽偏亢的所謂水不涵木的癥狀，臨證多見頭暈眼花、腰膝酸軟、五心煩熱、少寐多夢等癥。反之，肝陽久亢，消爍陰精，亦可加重腎陰虛損，出現頭痛、眩暈、腰膝腿軟等癥。臨證治療應注重乙癸同源、肝腎同治[8]，補益肝腎，往往能取得更好的效果。

4 驗案舉隅

患者，男，63歲。2019年10月16日初診。主訴:頭暈反復發作3年，再發加重10余日。患者3年前勞累后出現頭暈，伴視物旋轉，自覺天旋地轉，站立不穩，惡心嘔吐，在當地醫院測血壓高達180/120 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，給予降壓對癥治療后好轉。此后規律口服降壓藥(具體用藥不詳)，癥狀反復發作，多次因癥狀再發加重住院治療，多次更換降壓藥，1年前調整為苯磺酸左氨氯地平(5 mg,日1次，口服)，自測血壓控制在120～150/60～90 mm Hg。10余天前患者因家中瑣事情志波動癥狀再發加重，頭暈，頭部昏沉不適，伴視物旋轉，站立不穩，惡心，無嘔吐，周身乏力，心慌，腰膝酸軟，自測血壓140/70 mm Hg，自服銀杏葉片、倍他司汀口服液等藥物癥狀無明顯改善，今求治于王老處。查頭顱CT未見明顯異常。既往冠心病病史6年，平素規律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、倍他樂克等藥物；患者平素性情急躁易怒。查體：神清，精神差，頸軟，無抵抗，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌紅，少苔，脈弦細。刻下癥：頭暈，頭目脹痛，伴視物旋轉，站立不穩，惡心，耳鳴，周身乏力，心慌，腰膝酸軟，納寐差，大便干，小便可。中醫診斷:眩暈病 肝腎虧虛 陰虛風動證。西醫診斷：高血壓病3級 很高危。治法：補益肝腎、滋陰熄風。方藥：自擬地葛定眩湯。處方：生地黃15 g，葛根15 g，天麻15 g，磁石15 g，石決明12 g，枸杞子10 g，菊花10 g，山萸肉15 g，川芎15 g，焦梔子10 g，桑葉10 g，黃芩15 g，藿香10 g，生姜6 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。同時囑患者暢情志，注意休息。2019年10月23日二診：癥狀明顯減輕，無視物旋轉、惡心等癥，舌紅，苔白，脈弦。上方去生姜、藿香。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。10月30日三診：諸癥基本緩解，舌紅，苔白，脈弦。上方不變，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。諸癥緩解。

按語：該患者年過六旬，腎精虧虛，水不涵木，且患者平素性情急躁易怒，肝失調達，肝陽上亢，肝風內動，發為眩暈。方中生地歸肝、腎、心經，養陰生津，滋陰降火，養陰津而泄伏熱。葛根升脾胃清陽之氣，滋陰生津。使用藥對天麻、磁石以平肝熄風，效果明顯。天麻甘、平，歸肝經，平抑肝陽、息風止痙、祛風通絡，治肝風內動，無論寒熱虛實皆可；磁石咸、寒，歸心、肝、腎經，鎮驚安神，平肝潛陽，聰耳明目，納氣平喘，既能平抑肝陽，又能資腎補陰。石決明平肝潛陽熄風。山萸肉補養肝腎，并能澀精，取肝腎同源之意。枸杞滋補肝腎，益精明目。菊花平抑肝陽、清肝明目。川芎活血行氣祛風，血行風自滅。焦梔子涼血，清肝膽郁熱。桑葉歸肺、肝經，平抑肝陽，桑葉、黃芩同歸肺經，且黃芩又入大腸經，與肺經相表里，用此對藥可治療便秘。藿香、生姜和中止嘔。川芎活血行氣止痛。甘草補益脾胃，固護后天之本，且能調和諸藥。諸藥合用，共奏滋陰熄風之功。二診無惡心，去生姜、藿香。三診基本痊愈，守上方鞏固療效，隨診無復發。選藥以補虛、祛風為主，肝腎同治，終獲良效。