慢性心力衰竭心氣虧虛證證治規律探討*

高子辰 薛一濤 丁書文 李運倫

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是心血管疾病的終末期和最主要的死因，是21世紀心血管領域的重要挑戰之一，心氣虧虛作為其基本病機, 可貫穿疾病發展始終，心氣虧虛證也是該病臨床最常見的證型。近年來中醫藥的采用補益心氣法治療慢性心力衰竭心氣虧虛證在臨床上取得了一定進展，為該病的治療提供了方向。

1 理論溯源

中醫對心衰的描述最早出現于《黃帝內經》。《素問·逆調論》中提出：“若心氣虛衰，可見喘息持續不已”，認為心衰的病機是心氣虛衰，《素問·平人氣象論》提到“左乳之下，其動應衣，宗氣泄也”，認為心氣不足為慢性心力衰竭的病理基礎?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”,首次提出了“心水”的概念[1]，認為慢性心力衰竭水腫屬于“水氣病”范疇。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提到：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，提出心氣虛以致痰飲積聚心下可引起心衰。《金匱要略·水氣病脈證并治》提出：“血不利則為水”的觀點，認為心氣虛則瘀血生，瘀久則成癥瘕，血瘀則水難化,水阻則血難行[2]。唐代孫思邈在《備急千金要方·心臟門》中首次提出“心衰則伏”, 但與現代所提及的心衰不同[3]。清代王清任《醫林改錯》提出“無氣即虛,必不能達于血管,血管無氣必停留而瘀”，提出了“氣虛則瘀”的觀點?！堆C論》指出了氣虛、血瘀、水飲三者的關系，認為“水與血相為倚伏”“血積既久, 其水乃成” “水病則累血, 血病則累氣”“水病而不離血”“血病而不離乎水”[4]。

現代醫家積極探索慢性心力衰竭的臨床證治規律，認為此病為本虛標實之證，本虛以氣虛為主，心氣虛證為此病最多見、最早出現的病理改變；標實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁；病位在心，并與肺密切相關[5，6]。

2 慢性心力衰竭氣虛證的現代研究

慢性心力衰竭最主要、最基本的病機是心氣虧虛，常見于該病早期，可貫穿疾病發展始終?，F代研究表明慢性心力衰竭心氣虧虛證可與以下因素有關。

2.1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活近年來大量研究發現，慢性心力衰竭的發生、發展和心室重構有著密切聯系[7]，神經內分泌系統激活可導致心室重構，尤以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone System，RAAS)的激活為主[8]。RAAS的過度激活會導致患者的血流動力學狀態惡化、癥狀加重, 從而加速心血管疾病的進展[9]。實驗證明慢性心力衰竭心氣虛越重RAAS系統激活越加明顯,去甲腎上腺素、腎素、AngⅡ等均可加重心氣虛的程度[8]。

2.2 腫瘤壞死因子-α異常現代研究表明腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)可引起血管內皮損傷,從而促進冠狀動脈硬化的形成和發展，心衰則是在長期心肌缺血下形成的，故TNF-α與心衰的發生有著密切的聯系[10]。有研究證明，TNF-α可使心肌收縮力減弱，從而產生舒張功能障礙性心力衰竭，TNF-α增高可促使心力衰竭的發生和發展[11]。何就明等[10]觀察臨床46名慢性心力衰竭患者，證實TNF-α與心衰呈正相關性(P<0.05)。張艷[12]認為，慢性心力衰竭早期多以心氣虛為主，血清TNF-α的顯著升高，說明了TNF-α對于慢性心力衰竭氣虛證的發生起到了作用[13]。

2.3 腦鈉肽(BNP)與N端B型腦鈉肽(NT-proBNP)異常腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)又稱B型利鈉肽(B-type Natriuretic Peptide，BNP)，大量臨床研究證實BNP與慢性心力衰竭密切相關，是心室功能障礙的特異敏感指標，對慢性心力衰竭的診斷具有重要臨床意義。趙金龍等[14]觀察臨床217例慢性心力衰竭患者，證實了中醫證型分級與BNP水平間存在正相關性,r=0.819 (P=0.000<0.05)，心肺氣虛組BNP為(198.76±56.53)pg/ml。劉德秀等[15]觀察臨床63例慢性心力衰竭患者，發現不同中醫證型的BNP比較差異具有統計學意義(P<0.01)，心肺氣虛組BNP為(266±127)pg/ml，并表明慢性心力衰竭早期以氣虛證為主。崔萍[16]觀察臨床102例慢性心力衰竭患者，發現心肺氣虛證患者中以心功能II級占比最高，且NT-proBNP水平按心肺氣虛證、氣虛血瘀證、心陽虛衰證順序升高, 呈正相關,P<0.05, 差異有統計學意義，心肺氣虛組NT-proBNP為(1822.59±1336.75)pg/ml。

2.4 左心室射血分數(LVEF)降低左室射血分數(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)，是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，是反映心臟功能的重要指標，正常情況下左室射血分數為≥50%。趙金龍等[17]觀察臨床發現LVEF水平與中醫證型分級間存在負相關性(r=-0.679,P<0.001)，LVEF按照心肺氣虛、心氣陰虛兼血瘀、氣虛血瘀、心脾陽虛兼血瘀水停、心脾腎陽虛水泛兼血瘀逐級遞減，心氣虛證LVEF為(55.0±4.9)%。司錕[18]臨床觀察慢性心力衰竭患者共106例，同樣發現LVEF與病情嚴重程度呈負相關，心肺氣虛組的左室射血分數最高, 氣虛血瘀組、心腎陽虛組、陽虛水泛組所測得的LVEF值與心肺氣虛組比較差異有統計學意義，P<0.05，心肺氣虛證LVEF為(65.62±7.96)%。

3 慢性心力衰竭氣虛證的證候表現及治法方藥

慢性心力衰竭病位在心，病機以本虛標實為主，正常情況下，心氣充沛，推動和調控著心臟的搏動和脈的舒縮，使脈道通利，血流暢通，若心氣不足，不能推動血液運行于全身，導致血瘀，瘀血致使水飲停于心下，出現喘咳、心悸、水腫等癥狀[19,20]，故發為心衰。該病病機以氣虛為本，早期多以心氣虧虛證為主，隨病程發展，可出現陰虛、陽虛的證候，標實可見血瘀、痰飲。氣虛者臨床表現為氣短，乏力，心悸，活動易勞累，自汗，懶言或語聲低微，面白少華，舌質淡或淡紅，脈弱[5]；兼陰虛者，癥見口渴欲飲，手足心熱，盜汗，心煩，喜冷飲，顴紅，尿黃或便秘，舌質紅或紅絳, 舌體偏瘦, 少苔或無苔，脈細或細數；兼陽虛者，癥見畏寒肢冷，困倦嗜睡，喜熱飲，面色白，小便不利，浮腫，舌質淡, 舌體胖或有齒痕, 苔白或白滑，脈沉細或遲、結、代；兼血瘀者，癥見面部、口唇色暗或青，口干不欲飲，肌膚甲錯，舌質暗或有瘀斑，舌下脈絡迂曲青紫，脈澀或結、代；兼痰飲者，癥見咳嗽咳痰，嘔吐痰涎，喘促不得臥，口干不欲飲，胸悶，舌淡胖大有齒痕，苔滑膩，脈沉或弦、滑。

根據其病理特點，當以補益心氣為治療原則。氣虛者，用黃芪、人參、黨參、白術之類，方選保元湯加減；兼陰虛者，當佐滋陰之品，可用生地黃、麥冬、百合、沙參、玉竹等，或可用生脈散益氣養陰；兼陽虛者，當佐溫補心陽之品，可用桂枝甘草湯和人參湯，既能補心氣，又可溫心陽；兼血瘀者，當佐活血化瘀之品，可用三七、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等，或可用保元湯和血府逐瘀湯益氣活血通絡；兼痰飲者，當佐利水化痰之品，可用茯苓、豬苓、陳皮、法半夏之類。

4 補益心氣法的臨床應用

心氣虧虛是慢性心力衰竭發病的重要病理基礎，在該病的發生、發展及預后中具有重要意義。充分認識心氣虧虛與慢性心力衰竭的相關性，對于進一步掌握慢性心力衰竭的發病規律、疾病轉化規律、臨床辨證用藥和康復都具有指導意義?，F代醫家在用益氣法治療慢性心力衰竭方面做了積極的探索，取得了顯著的療效。李雨真等[21]以補中益氣湯加減(生曬參20 g，黃芪50 g，白術20 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，當歸15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，升麻15 g，枳殼15 g，桂枝15 g，干姜10 g，葶藶子15 g，大棗15 g)治療慢性心力衰竭患者39例，治療后對患者癥狀及炎癥因子水平均有顯著的改善效。張松[22]以補中益氣五苓湯加減(黃芪60 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，白術15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，黨參10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，當歸10 g，桂枝10 g，陳皮5 g，升麻5 g)聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭患者45例，顯效33例，有效14例，總有效率97.78%，治療后患者心功能指標均高于西藥對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。龔升玄[23]以益氣強心湯加減(黨參、丹參、黃芪各30 g，澤瀉、豬苓各20 g，葶藶子、白術各15 g，麥冬10 g，肉桂6 g)聯合西藥強心、利尿、擴血管治療慢性心力衰竭患者41例，顯效25例，有效14例，總有效率95.12%，對NT-pro BNP水平及心功能均有顯著改善。王存虎等[24]以保元湯合桃紅四物湯加減(黃芪、熟地黃、當歸各15 g, 白芍10 g, 桃仁9 g, 川芎8 g, 炙甘草、紅花各6 g, 肉桂5 g, 人參3 g)治療慢性心力衰竭患者43例，顯效25例，有效17例，總有效率97.7%。上述醫家用中醫藥聯合西醫常規療法治療氣虛型慢性心力衰竭均未發現不良反應。除中藥湯劑外，部分中藥制劑在治療氣虛型慢性心力衰竭上亦取得了顯著療效。芪參益氣滴丸主要成分為黃芪、丹參、三七、降香油，以益氣通脈、活血止痛為主要功效，現代研究認為，芪參益氣滴丸有延緩心室重構、抗血小板聚集、改善心肌缺血和損傷的作用[25-27]。葉文鋒等[28]用芪參益氣滴丸聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭患者32例，治療總有效率為96.88%，且并未發現不良反應。大量臨床研究均顯示，用益氣法治療慢性心力衰竭在改善心臟功能、緩解患者癥狀、改善相應指標等方面有確切證據，為益氣法治療慢性心力衰竭提供了理論依據。