李應存教授敦煌療癭方治療癭病臨床經驗*

田云夢 李應存△ 梁永瑞 劉馨遙 王梓丞

敦煌醫學是敦煌學的重要分支，是關于整理研究敦煌遺書、敦煌壁畫以及其他敦煌文物中醫藥史料的一門學科。敦煌醫學卷子主要來源于中國甘肅敦煌出土的古卷子醫書，另外還包括西域其他地區的個別醫學殘卷。敦煌醫學在豐富隋唐前后醫學典籍，提供古醫籍校勘和輯佚的依據，補充漢代以前醫方、解決醫史爭議的問題及反映以隋唐時代為主醫藥學術的輝煌成就等方面有非常重要的學術價值[1]。李應存教授現為甘肅省高校重點研究基地“敦煌醫學文獻整理與應用研究中心”負責人，甘肅中醫藥大學基礎醫學院副院長，博士生導師，敦煌醫派代表人物，從事敦煌醫學文獻與臨床應用研究30余年，致力于將古老的敦煌醫方重新應用于臨床，讓敦煌醫學造福人類健康事業，并逐漸形成個人的學術特點。用藥巧妙嚴謹，廣受患者好評。

1 敦煌醫方療癭方的簡介

療癭方源自《雜證方書第八種》，此卷子法國編號P.3596，其首尾均缺，系正背兩面書寫。著名敦煌研究學者叢春雨叢老認為此書與傳世古醫方無類同，因其內容雜抄內、外、婦、兒、五官等病醫方，據此稱為《雜證方書第八種》。《敦煌古醫籍考釋》稱其為《不知名醫方第九種》。療癭方原文：“昆布(八分) 參(四分) 枳殼(四分) 海藻(六分) 茯苓(四分) 桂心(四分) 芍藥(三分) 真珠(四分) 海蛤(三分) 松蘿(四分) 琥珀(三分) 羊靨(yè) 橘皮(四分) 通草(四分) 檳榔仁(五顆) 干姜(三分) 上件藥搗篩，蜜和丸，酒飲下，日服二十五丸，仍作彈丸如棗大，含細咽汁，朝含一丸，夜含一丸，忌菜、熱面、油膩、雞、豬、魚、肉、蒜”[2]。“癭”，病名，出自《爾雅》，俗稱是指頸前頜下結喉之處，有腫物如瘤，或大或小，可隨吞咽轉動，又名“癭瘤”或“頸癭”。相當于如今甲狀腺腫大之類的疾病[3]。療癭方就是敦煌醫方里治療甲狀腺疾病的代表方劑。方用海藻、昆布、海蛤、檳榔仁、珍珠化痰消癭；人參、茯苓、干姜、桂心、橘皮、枳殼理氣健脾；琥珀、松蘿、通草利水通淋、祛痰；芍藥斂陰和營。諸藥搭配，琴奏合鳴，療癭之疾患。

2 療癭方臨床運用

癭病多由情志不遂引起，為臨床常見病之一，中醫在治療上多從肝入手，有著顯著的療效。李應存教授認為癭病與肝脾關系密切，其發病以肝失疏泄為本，兼有氣滯、痰凝、血瘀為標。在治療上，李應存教授以理氣化痰、消癭散結為基本原則，辨證論治，隨癥加減。

本方海藻消痰軟堅，《神農本草經》云：“主癭瘤氣，頸下核，破散結氣，癰腫癥瘕堅氣，腹中上下鳴，下十二水腫”[4]；昆布消痰軟堅，利水消腫，《名醫別錄》云：“主十二種水腫，癭瘤聚結氣，瘺瘡”，與海藻合用，加強軟堅散結之功效[4]；羊靨，為牛科動物山羊或者綿羊的甲狀腺，有理氣散結之功效，《本草綱目》云：“甘淡，溫，無毒”，入肺經，治氣癭，符合中醫上所說的以形補形；松蘿，又名松上寄生、女蘿、天蓬草，苦甘，平，有清肝、化痰、止血、解毒之功效，可治療癭癰、瘰疬、瘧疾等；海蛤，化痰利水、軟堅散結，消癭瘤；枳殼、橘皮、檳榔寬胸理氣疏肝；桂心、干姜、茯苓溫陽化水，化其痰滯；通草、琥珀，養心通經、活血利水、散瘀消癥，通其血滯；人參、芍藥補益氣血，祛邪而不傷正；珍珠鎮心安神，防邪郁而化火，擾及心神。縱觀全文，以化痰散結為主，兼顧行氣、活血、利水，又可扶助正氣，使祛邪不傷正，共消癭瘤。

李教授在臨床上注重辨病與辨證相結合，對于癭病的治療常規了解患者患病的病因，如遇女性患者，著重關注患者的家庭、情感以及子女等問題，以期尋找發病的根本原因。臨床上患者癭病多有心慌、乏力等心陰虛的表現，李教授會在療癭方的基礎上加黨參、黃芪、柴胡、醋小茴香等，在散結消癰的基礎上滋陰益氣，增強調肝氣、補氣血的效果，鞏固療效，增強患者體質。

3 典型醫案

某女，40歲。2021年4月21日初診。主訴：自覺頸前正中腫大1個月余，質軟不痛。現癥見甲狀腺可觸及腫大，質軟不痛1個月，未予重視，近來急躁易怒，胸悶氣短，喜太息，遂來就診，患者自訴病情與情緒波動關系較大，生氣后病情加重，心情舒暢時可緩解，晨起咳嗽甚，痰量多易咳，自覺心慌，神疲乏力，汗出甚，食后胃脘脹滿，呃逆，納差，睡眠良好，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數。月經量少，周期時有延長，經期小腹脹痛，既往體健，無傳染病史，無藥物過敏史，于當日做頸部彩超示：2 mm×2 mm甲狀腺結節。

李應存教授四診合參，中醫診斷為癭病(氣郁痰阻型)，西醫為甲狀腺腫大。此患者病位主要在肝，與脾胃關系密切。治則：行氣化痰、軟堅散結，兼理脾胃，標本兼治。處方如下：蜈蚣1條，浮小麥10 g，蒲公英20 g，苦參15 g，桑枝30 g，蜂房3 g，柴胡12 g，茯苓10 g，白術15 g，醋香附18 g，通草1袋(5g/袋)，醋鱉甲15 g，鹿銜草15 g，陳皮12 g，路路通20 g，酒大黃3 g，浙貝母15 g，昆布15 g，海藻15 g，麩炒枳殼15 g，黃連10 g，當歸25 g，木瓜15 g，連翹15 g。6劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h 服用。

2021年4月28日二診：藥后癥減，咳嗽痰多、心慌汗出、便秘癥狀基本消失，仍有食后胃脹、口渴多飲、多夢。去掉蜈蚣、浮小麥、桑枝、白術、鹿銜草、浙貝母、茯苓、木瓜，加玄參15 g，麥冬12 g，生地黃12 g，茯神10 g，山藥15 g。6劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h 服用。

5月12日三診：藥后癥減，觸診可明顯感覺甲狀腺結節漸小，口渴多飲癥狀緩解，胃脹緩解，情緒趨于穩定。去掉醋鱉甲、蜂房、酒大黃，加黨參15 g，黃芪20 g。鞏固療效。6劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

按語：該患者初次就診，根據所述癥狀，李應存教授對其進行甲狀腺觸診，發現頸前腫大。高度懷疑為甲狀腺疾病，經過與檢查結果結合，確診為甲狀腺結節。從中醫辨證來看，患者屬“癭病”的范疇，總體病機為氣、痰、瘀三者結合為患。患者平素急躁易怒，胸悶氣短，情志不暢為肝氣郁結的表現；晨起咳嗽，胸脘滿悶皆為痰氣凝結于中上二焦所致；因其病程較短，故未出現明顯的血瘀癥狀。李應存教授經過辨證，選用敦煌療癭方行氣解郁，化痰散結，根據該患者的具體癥狀進行加減：加浮小麥固表止汗；加柴胡、香附、木瓜疏肝解郁，行氣通絡；加蒲公英、連翹、鱉甲、蜈蚣增強消腫散結之效；加苦參、桑枝利水燥濕；加橘皮、浙貝母燥濕化痰；加黃連瀉火通便。二診患者癥狀有所好轉，便秘癥狀消失，故在一診處方的基礎上去蜈蚣、浮小麥、桑枝、白術、鹿銜草、浙貝母、茯苓、木瓜等藥，加入玄參、麥冬、生地黃等藥滋陰潤燥，加茯神、山藥改善患者睡眠質量。三診時，患者癥狀基本好轉，結節減小，痰氣互結有所改善，故減少軟堅散結、燥濕化痰之藥，加入黨參、黃芪益氣生津，鞏固療效。在此次診療中，李應存教授從痰氣出發，調肝理脾，使肝氣暢達、脾氣健運，才能達到滿意的治療目的。

4 結語

癭病基本病機是氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前。初期肝失于疏瀉，氣滯痰凝。壅結頸前成癭；中期氣滯血瘀，癭腫漸硬；或氣郁化火，心肝火旺；后期郁火傷陰耗氣，甚或陰損及陽，陰陽兩虛[5]。基于此病，李應存教授在治療上注重泄肝理氣兼調理脾胃。李教授指出：該病主要發病機制是痰氣郁結于頸前，多為實證，但也會出現肝郁乘脾的表現，會有脾胃虛弱的癥狀，所以在臨床診治一定要仔細分析辨證，重視患者的病因，從根本上祛除，才能達到滿意的療效。